王禮賢，劉荷一，魏曉軒，魏 佳，王翠菊

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，河北 石家莊 050011)

子宮全切術(shù)作為婦科常見(jiàn)的手術(shù)之一，在切除宮體和宮頸的同時(shí)，也破壞了周圍組織的支持結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)，導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)改變、血液供應(yīng)障礙和神經(jīng)受損，引起盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)。子宮全切術(shù)后可明顯增加壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)和盆腔臟器脫垂的發(fā)生率[1]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估子宮全切術(shù)后盆底功能的報(bào)道尚少。本研究于手術(shù)前后不同時(shí)間，縱向觀察盆底前腔室結(jié)構(gòu)的變化，旨在分析子宮全切術(shù)后初期盆底前腔室各參數(shù)的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2016年10月就診于我院婦科、因子宮肌瘤擬行腹腔鏡下子宮全切術(shù)的患者45例，年齡43～62歲，平均(52.2±10.1)歲，平均身高(163.47±4.15)cm，平均體質(zhì)量(63.81±7.40)kg，平均產(chǎn)次(1.43±0.62)次?；颊呔邮芷蕦m產(chǎn)，且無(wú)PFD癥狀和慢性疾病史及盆底手術(shù)史，均未接受過(guò)放化療，可有效完成最大瓦氏動(dòng)作。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹凸陣探頭，頻率1.0～5.0 MHz。

經(jīng)會(huì)陰二維超聲檢查：囑患者適度充盈膀胱(50～100 ml)并排空大便。取膀胱截石位，探頭前端涂抹適量耦合劑，外覆無(wú)菌套，將其置于會(huì)陰部，使恥骨聯(lián)合中線與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣的水平線夾角為45°，在清晰顯示恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道、直腸肛管連接部的基礎(chǔ)上獲得靜息狀態(tài)(圖1A)和最大瓦氏動(dòng)作下(圖1B)的正中矢狀面圖像。

凍結(jié)圖像，分別測(cè)量和計(jì)算膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣的距離(bladder neck-symphyseal distance, BSD)，即膀胱頸與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線之間的距離，靜息狀態(tài)和最大瓦氏狀態(tài)分別記為R-BSD、V-BSD；膀胱頸下降度(bladder neck descent, BND)，即靜息狀態(tài)和最大瓦氏動(dòng)作下膀胱頸與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線之間的距離差值；尿道旋轉(zhuǎn)角(urethral rotation angle, UR)，即靜息狀態(tài)和最大瓦氏動(dòng)作下尿道傾斜角(近端尿道中軸線與人體中軸線之間的夾角)的差值；膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle, PUA)，即近端尿道與膀胱后壁之間的夾角，靜息狀態(tài)和最大瓦氏狀態(tài)分別記為R-PUA、V-PUA(圖1)。按照術(shù)前1天、術(shù)后1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行4次測(cè)量。

所有操作均由2名超聲醫(yī)師分別在雙盲條件下進(jìn)行，對(duì)每例患者各參數(shù)均在兩種狀態(tài)下重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。參數(shù)R-BSD、BND、R-PUA、V-PUA呈正態(tài)分布，以±s表示，總體比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參數(shù)V-BSD、UR呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，總體和兩兩比較采用Kruskal-wallisH檢驗(yàn)，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同時(shí)間點(diǎn)V-BSD、BND、UR、V-PUA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月V-BSD減小(H=2.627，P=0.009)、BND增大(q=-3.095，P=0.002)；術(shù)后6個(gè)月V-BSD減小(H=4.379，P<0.001)，BND(q=-4.379，P<0.001)、UR(H=-2.861，P=0.004)和V-PUA(q=-2.686，P=0.007)增大；余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

女性盆底結(jié)構(gòu)是由封閉骨盆出口的多層肌肉、韌帶、筋膜及其周圍神經(jīng)組成，各部分之間聯(lián)系密切，在支撐子宮、膀胱和直腸等臟器于正常位置及維持其生理功能方面起重要作用，盆底結(jié)構(gòu)和功能的變化與年齡、手術(shù)(術(shù)式)、產(chǎn)次和分娩方式有較大關(guān)系[2]。近年來(lái)，有學(xué)者[3]認(rèn)為雖然子宮全切術(shù)可降低宮頸癌變的發(fā)生率，但可增加PFD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且可從3個(gè)方面解釋原因：①器官韌帶切除后，盆底肌失去周圍韌帶的相互牽拉上提，肌力及肌電峰值下降[3]；且術(shù)中下推膀胱，膀胱底部向下后方移位，使UR和PUA增加[4]；②盆底神經(jīng)受損，部分骶前神經(jīng)叢分布于子宮，主要協(xié)調(diào)膀胱壁的收縮與舒張，如此類神經(jīng)受損，將導(dǎo)致膀胱功能也受損[5]；③激素水平降低，子宮動(dòng)脈切斷使卵巢血供下降50%～70%，影響其分泌功能，宮體及周圍韌帶中分布大量的雌激素受體，子宮全切術(shù)后3個(gè)月生殖激素水平即出現(xiàn)變化，雌激素受體表達(dá)水平降低，盆底肌肉和韌帶的支撐力減低[6]。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)盆底各參數(shù)的比較

圖1 患者58歲 子宮全切術(shù)后靜息狀態(tài)下(A)和瓦氏動(dòng)作下(B)經(jīng)會(huì)陰盆底超聲的圖像 (圖中所示角度為PUA)

本研究中患者術(shù)前均無(wú)PFD的癥狀，術(shù)后6個(gè)月時(shí)4例自述劇烈咳嗽時(shí)出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象；術(shù)后1個(gè)月超聲檢查發(fā)現(xiàn)僅少數(shù)患者或因心理作用無(wú)法較好地完成最大瓦氏動(dòng)作，需反復(fù)進(jìn)行，因此筆者認(rèn)為該時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的參數(shù)可能不穩(wěn)定，與術(shù)前相比，各參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，V-BSD減小、BND增大，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月時(shí)除以上2參數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，UR和V-PUA增大，且差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后初期盆底前腔室結(jié)構(gòu)已發(fā)生變化。

對(duì)子宮全切術(shù)與SUI關(guān)系的研究[7]發(fā)現(xiàn)，BND、PUA及UR的增加是發(fā)生SUI的重要因素，其中BND與SUI相關(guān)性較大。本研究術(shù)前BND為(0.96±0.45)cm、術(shù)后3個(gè)月為(1.27±0.30)cm、術(shù)后6個(gè)月為(1.39±0.34)cm，術(shù)后隨著時(shí)間推移，BND越來(lái)越大，提示術(shù)后發(fā)生SUI的可能性增大。其次，術(shù)前V-PUA為(125.43±9.06)°、術(shù)后6個(gè)月為

(130.04±9.07)°，提示子宮全切術(shù)是膀胱后角開(kāi)放的促進(jìn)因素，且隨著術(shù)后時(shí)間的推移，開(kāi)放程度越明顯；此外，術(shù)前UR為41.20°，術(shù)后6個(gè)月為53.89°，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明術(shù)后初期女性尿道活動(dòng)性逐漸增大，因此患SUI的可能性增加。

Zullo等[8]認(rèn)為陰道切除的范圍與術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率相關(guān)，建議手術(shù)范圍限于陰道上1/3，且盆底康復(fù)治療能有效恢復(fù)受損盆底肌的肌力[9]，本研究未進(jìn)行分析，有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，子宮全切術(shù)后初期前腔室的結(jié)構(gòu)及參數(shù)V-BSD、BND、UR、V-PUA已發(fā)生變化，更細(xì)化了子宮全切術(shù)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)提示臨床術(shù)后可盡早預(yù)防性地進(jìn)行盆底治療和自我鍛煉。

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