徐琪,周瑞清,王紅旗,孫良,萬俊峰
肺栓塞是指由各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng),進(jìn)而引發(fā)肺循環(huán)障礙的一組疾病或臨床綜合征。肺栓塞涉及多個(gè)系統(tǒng),且臨床表型常缺乏特異性[1]。近年來雖然對肺栓塞的認(rèn)識不斷提高,但臨床實(shí)踐中尤其在老年患者中仍存在診斷延遲、誤診、漏診的情況。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示,老年肺栓塞的誤診率達(dá)70%[2],而早期明確診斷并及時(shí)治療可有效降低患者死亡率[3],但目前對老年肺栓塞患者早期診斷延誤的研究仍較少。本研究旨在探討老年肺栓塞患者早期診斷延誤的影響因素,為提高肺栓塞早期確診、及時(shí)干預(yù)提供參考,最終尋求更有效的治療方法、提高患者生活質(zhì)量、改善患者長期預(yù)后。
1.1 研究對象 選取2012年1月—2016年7月阜陽市人民醫(yī)院收治的老年肺栓塞患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)胸部肺動脈CT血管造影(CTPA)確診,符合中華醫(yī)學(xué)會“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)年齡≥60歲;(3)一般資料和臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床高度懷疑肺栓塞,但患者早期死亡,未及時(shí)經(jīng)CTPA確診。本研究經(jīng)阜陽市人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。
1.2 研究方法
1.2.1 分組 根據(jù)患者入院后首次診斷是否考慮肺栓塞及是否進(jìn)行相應(yīng)檢查,將納入的所有患者分為早期診斷組(n=68)和早期延誤組(n=62)。早期診斷組為患者入院首診即考慮到肺栓塞診斷,并及時(shí)進(jìn)行肺栓塞相關(guān)檢查而確診肺栓塞。早期延誤組為入院首診沒有考慮到肺栓塞而診斷為其他疾病,未及時(shí)行針對肺栓塞的檢查導(dǎo)致診斷延誤,但出院前仍確診為肺栓塞。以入院病歷為準(zhǔn),首次診斷以首診醫(yī)生書寫入院病歷的初次診斷為準(zhǔn),最終診斷以患者病歷首頁出院診斷為準(zhǔn)。
1.2.2 資料收集 通過查閱病歷收集患者的基本情況,包括性別、年齡、首發(fā)癥狀和體征(以入院時(shí)患者主訴和體格檢查為準(zhǔn))、合并癥情況(包括高血壓、冠心病等)、危險(xiǎn)因素〔包括近期手術(shù)/骨折史(1年內(nèi))、深靜脈血栓(DVT)、長期臥床(≥3個(gè)月)等〕。
1.2.3 輔助檢查 (1)所有患者入院后均由本院心電圖室工作人員進(jìn)行心電圖檢查,記錄患者心電圖異常表現(xiàn),包括ST-T改變、S1Q3T3表現(xiàn)(即I導(dǎo)聯(lián)S波加深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和倒置T波)。(2)所有患者入院后均在本院彩超室應(yīng)用GE Vivid E9彩超行心臟彩超檢查,記錄心臟彩超異常表現(xiàn),包括右心增大、肺動脈高壓、右房室瓣反流。(3)CTPA檢查:所有患者住院期間均在本院CT室應(yīng)用SOMATOM Definltion AS 128層螺旋CT行CTPA檢查。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查:入院后患者常規(guī)空腹(部分急查)檢測以下指標(biāo):D-二聚體(免疫比濁法,日本希森美康CS-5100分析儀)、C反應(yīng)蛋白(CRP,顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法,日立全自動生化分析儀760-120)、腦鈉肽(BNP,化學(xué)發(fā)光法,美國雅培I-2000分析儀)、血?dú)夥治觥瞤H值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2),羅氏b-221血?dú)夥治鰞x〕、肌鈣蛋白I(CTnI,日本東曹360分析儀)、同型半胱氨酸(Hcy,酶循環(huán)法,日立全自動生化分析儀760-120)、總膽固醇(CHOD-POD法,日立全自動生化分析儀760-120)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C,直接法-表面活性劑清除法,日立全自動生化分析儀)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理錄入,采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x ±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者基本情況比較 130例患者中,早期診斷延誤者62例,老年患者肺栓塞早期診斷延誤率為47.7%(62/130)。兩組患者年齡,首發(fā)癥狀為胸痛、暈厥、下肢水腫的患者比例、合并癥為冠心病、慢性支氣管炎、心功能不全的患者比例、危險(xiǎn)因素為近期手術(shù)/骨折史、DVT、長期臥床的患者比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者性別、首發(fā)癥狀為胸悶氣喘、咳嗽、發(fā)熱的患者比例、體征(體溫、脈搏、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓)、合并癥為高血壓、腦梗死、糖尿病的患者比例、危險(xiǎn)因素為腫瘤/占位的患者比例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。
2.2 兩組輔助檢查指標(biāo)比較 兩組患者心電圖異常表現(xiàn)為ST-T改變、S1Q3T3的患者比例、心臟彩超異常表現(xiàn)的患者比例、首診至CTPA診斷時(shí)間、首診至D-二聚體結(jié)果時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者CTPA栓塞部位(右肺動脈、左肺動脈、雙側(cè)肺動脈)、D-二聚體、CRP、BNP、血?dú)夥治觯╬H值、PaO2、PaCO2)、CTnI、Hcy、總膽固醇、LDL-C比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。
2.3 老年肺栓塞患者早期診斷延誤的影響因素分析以早期延誤為因變量(賦值:早期診斷=0,早期延誤=1),以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、首發(fā)癥狀(胸痛、暈厥、下肢水腫)、合并癥(冠心病、慢性支氣管炎、心功能不全)、危險(xiǎn)因素(近期手術(shù)/骨折史、DVT、長期臥床)、心電圖異常表現(xiàn)(ST-T改變、S1Q3T3)、心臟彩超異常表現(xiàn)、首診至CTPA診斷時(shí)間、首診至D-二聚體結(jié)果時(shí)間為自變量,采用逐步向前法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(α入=0.05,α出=0.05)。結(jié)果顯示,年齡、心功能不全、冠心病、慢性支氣管炎、首診至D-二聚體結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間、首診至CTPA診斷時(shí)間是老年肺栓塞患者早期診斷延誤的影響因素(P<0.05,見表3)。
表1 兩組患者基本情況比較Table 1 Baseline characteristics of the two groups
表2 兩組輔助檢查指標(biāo)比較Table 2 Auxiliary examination results of the two groups
肺栓塞在老年人群中有較高的發(fā)病率和住院率,一項(xiàng)國外調(diào)查顯示老年肺栓塞的住院率近10年間增長134%,明顯高于全人群[5]。由于其臨床表現(xiàn)無特異性且癥狀譜較廣,加之多數(shù)老年人合并疾病較多,使得老年肺栓塞的診斷更容易延誤[6],因此對老年肺栓塞及時(shí)正確的診斷是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示,大部分(早期診斷組58/68、早期延誤組51/62)患者均以胸悶、氣喘為入院時(shí)主訴,且兩組間無明顯差異。肺栓塞的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和非特異性[7],患者往往出現(xiàn)突發(fā)的胸悶、呼吸困難、咳嗽等,但這些表現(xiàn)在其他心肺疾病中也較為常見。本研究結(jié)果顯示,早期延誤組胸痛發(fā)生率明顯高于早期診斷組,胸痛作為首發(fā)癥狀易被誤診為冠心病、肺炎等常見疾病而導(dǎo)致診斷延誤。而暈厥、下肢水腫在早期診斷組更為常見,可能與醫(yī)生對于此類患者格外關(guān)注和重視,并進(jìn)行積極檢查鑒別而做到早期診斷。近期一項(xiàng)研究顯示>1/6的暈厥患者病因?yàn)榉嗡ㄈ?]。本研究結(jié)果顯示,早期延誤組患者年齡明顯高于早期診斷組,且多因素分析顯示年齡是肺栓塞早期延誤的影響因素之一,這提示老年肺栓塞有隨著患者年齡增大而診斷延誤風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢,因此對于老年患者,臨床診斷時(shí)更應(yīng)予以重視。
表3 肺栓塞患者早期診斷延誤多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for diagnostic delay of PE at an early stage among elderly patients
本研究結(jié)果顯示,多數(shù)老年肺栓塞患者合并多種危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病,其中早期延誤組合并慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全多見。多因素分析結(jié)果顯示,心功能不全、冠心病、慢性支氣管炎是老年肺栓塞早期延誤的影響因素。因肺栓塞表現(xiàn)與上述合并疾病有重疊,加之首診醫(yī)師的習(xí)慣性思維,更容易診斷為這些較為常見的疾病,僅當(dāng)用原發(fā)病不能解釋時(shí)方才考慮肺栓塞,這常為延誤診斷的主要原因。既往研究也顯示,老年肺栓塞患者因合并心肺疾病而導(dǎo)致了誤診漏診的增加[9-11]。早期診斷組合并下肢靜脈血栓、有近期骨折/手術(shù)史、長期臥床的情況更為常見,對于這些肺栓塞的常見危險(xiǎn)因素,首診醫(yī)生??墒紫瓤紤]到肺栓塞而做出早期診斷。
本研究結(jié)果顯示,早期延誤組心電圖ST-T改變發(fā)生率明顯高于早期診斷組,以胸部導(dǎo)聯(lián)T波倒置為最常見的表現(xiàn),也是誤診冠心病的主要原因[12],本研究有3例患者入院疑診冠心病給予冠狀動脈造影提示正常后方考慮到肺栓塞。另外,本研究結(jié)果顯示,早期延誤組首診至CTPA診斷時(shí)間、首診至D-二聚體檢查結(jié)果出現(xiàn)的時(shí)間明顯長于早期診斷組,且首診至CTPA診斷時(shí)間、首診至D-二聚體檢查結(jié)果出現(xiàn)的時(shí)間是老年肺栓塞早期延誤的影響因素。CTPA是確診肺栓塞的主要檢查,受年齡及其他疾病的影響小,可以作為老年肺栓塞的首選確診方法[13],對高度疑診患者及時(shí)果斷的CTPA檢查可盡早明確診斷。D-二聚體明顯異常是老年肺栓塞診斷的主要線索,應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查確診,D-二聚體結(jié)果出現(xiàn)的早晚決定了醫(yī)生進(jìn)一步確診肺栓塞的時(shí)間[14],可作為老年胸悶或氣喘患者的入院常規(guī)檢查項(xiàng)目。
綜上所述,年齡、心功能不全、冠心病、慢性支氣管炎、首診至D-二聚體結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間、首診至CTPA診斷時(shí)間是老年肺栓塞患者早期診斷延誤的影響因素。老年肺栓塞存在多種危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病,其與一些常見的心肺疾病臨床表現(xiàn)重疊交叉,是延誤診斷的主要原因,對以胸悶、氣喘為主訴入院的老年患者應(yīng)常規(guī)及早檢查D-二聚體,以減少漏診誤診,疑診患者及時(shí)的CTPA檢查可以盡早明確診斷。
作者貢獻(xiàn):徐琪進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé);周瑞清、王紅旗進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集;周瑞清、王紅旗、孫良、萬俊峰進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。
本文無利益沖突。
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