我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度量表的構建及信效度研究

劉璟瑩，楊繼鵬，劉彥慧

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務是指為老年人提供醫(yī)療服務工作的社會化服務，服務對象為社區(qū)中居住在家的老年人［1］。第六次全國人口普查結果顯示，我國的60歲及以上老年人口數已達到1.76億，占總人口數的13.26%［2］。老齡化進程與家庭小型化、空巢化相伴隨，社會養(yǎng)老保障和養(yǎng)老服務的需求將急劇增加［3-4］。伴隨著我國人口老齡化進程的加劇和家庭養(yǎng)老功能的弱化，社區(qū)居家養(yǎng)老已經成為符合我國老年人特點與需求的新型養(yǎng)老模式［5-6］，其在很大程度上解決了家庭養(yǎng)老服務非專業(yè)化的困擾，也避免了機構養(yǎng)老中親情淡薄、老年人對生活環(huán)境不熟悉及生活成本高等問題［7-8］。雖然社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務具有方便、經濟、快捷等優(yōu)點，但目前存在的社區(qū)醫(yī)務人員配置不足、診療水平有待提高、服務環(huán)境有待改善等問題［9-10］，仍使老年人及其家屬存在擔憂［11］。因此，如何準確、有效地評估我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務水平十分重要。但目前國內外尚缺乏統(tǒng)一的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務評估工具，理論模型也多種多樣，多數學者采用自編評估工具進行研究，可能會因為量表內外效度、適用人群、研究側重點、文化差異等原因影響評估結果。因此，設計出專門適用于測量我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務水平的工具十分必要。本研究以SERVQUAL結合顧客體驗理論制定理論框架，構建了社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度量表，并對其信效度進行檢驗，以為了解我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務狀況、制定更為有效的措施提高社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務水平、改善老年人生活質量提供依據，也為我國后續(xù)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的相關研究提供評估工具。

1 對象與方法

1.1 量表的構建

1.1.1 量表內容 將SERVQUAL評價方法與顧客體驗理論結合，構建我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度量表的理論框架；通過文獻研究，歸納整理我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度的影響因素；參考國際上公認滿意度量表［12-14］，從中抽取與本研究相關的條目；設計開放式提問對醫(yī)學專家和老年人進行調研。

具體為：（1）按照編制量表的程序，以SERVQUAL和顧客體驗理論結合的理論框架為基礎，形成量表的一級概念框架，即可靠性、響應性、保證性、移情性、有形性；然后根據上述途徑，對其進行進一步細化分解，形成二級概念框架。確定由12個維度76個條目構成所要編制的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度量表的基本內容。（2）基于條目的普遍性、代表性方面考慮，對收集的條目進行刪減，并對相關度高的條目進行合并。再經12位醫(yī)學專家和1位心理學教授對條目進行2輪篩選與評定，修改表達模糊的條目，合并有重復性的條目，建立量表的構成維度，即預防保健、診療能力、延續(xù)護理、醫(yī)患信任、專業(yè)技能、服務態(tài)度、診療流程、關愛和尊重、有效溝通、診療設備、就診環(huán)境、工作著裝，將條目從最初的76個減至70個。（3）在天津市某社區(qū)選取40例老年人進行量表草本的預調查。結合預調查結果，課題組再次進行小組討論，對條目的語言表達、編排順序等進行調整，合并有重復性的條目，修改表達模糊的條目。如“社區(qū)醫(yī)療機構能為您解答保健品問題”改為“社區(qū)醫(yī)療機構能為您解答保健用品（如輔助用具）使用方面的問題”；“社區(qū)醫(yī)療機構有時會組織義診（如老年常見病、季節(jié)流行病健康知識指導）”改為“社區(qū)醫(yī)療機構有時會組織義診，進行健康知識宣傳（如老年常見病、季節(jié)流行病健康知識指導）”。最后建立了包含12個維度66個條目的預試量表。

1.1.2 量表計分 目前社會、心理學研究所涉及的問卷評分較多采用李克特式量表（Likert-type Scale），而其中又以4～6點計分法居多。郭慶科等［15］認為，5級評分模型的測量精度較高，若條件具備，建議設置為1～5級評分。因此，本研究采用Likert 5級評分法，各條目按照“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”分別計為1～5分。量表總分為各條目得分之和，得分越高表示對社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的滿意度越高。

1.2 量表條目篩選及信效度檢驗

1.2.1 問卷調查 根據樣本粗略估計方法，取量表條目的10倍為最小樣本量（n=660）。于2016年3—9月，采用方便抽樣法在天津市6個社區(qū)及前往3家社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的老年人中抽取研究對象。由經過統(tǒng)一培訓的調查員發(fā)放問卷，老年人在社區(qū)管理人員的組織下填寫問卷，填寫過程中調查員采用統(tǒng)一指導語指導老年人填寫問卷，填寫完成后統(tǒng)一收回。剔除內容雷同和空白的無效問卷，最終納入老年人738例。其中，男375例、女363例，年齡60～74歲，平均年齡（67.6±4.8）歲。2周后，隨機抽取其中的30例進行重測。

1.2.2 量表條目篩選 根據量表編制方法學，采用臨界比值法、相關性分析、內部一致性檢驗進行量表條目刪選。（1）臨界比值法：將被測者按總分高低排列，以總分較高的27%為高分組、以總分較低的27%為低分組，采用兩獨立樣本t檢驗求出各條目的臨界比值（t值），比較高分組和低分組在各條目上的差異，以考察條目對不同程度受試者的區(qū)分能力。以臨界比值≤3.000為條目刪除標準。（2）相關性分析：采用Pearson相關分析計算各條目得分與總分的相關系數（r），r值越大表示條目與總量表的測量屬性越一致。以r＜0.300或無統(tǒng)計學意義為條目刪除標準。（3）內部一致性檢驗：如刪除某一條目后，總量表Cronbach's α系數有較大提升，則認為該條目所測屬性與其余條目不同，考慮刪除［16］。

1.2.3 量表效度檢驗 本研究對量表進行結構效度檢驗，包括探索性因子分析和驗證性因子分析。（1）探索性因子分析旨在評價量表的建構效度。采用Bartlett's球形檢驗判斷量表是否適合進行探索性因子分析，以KMO＞0.800且P＜0.05為適合。探索性因子分析主要從兩個方面評價量表的結構效度：①公因子應與設計時假設的量表結構一致，且公因子的累計方差貢獻率應＞40.000%；②各條目均應在其中一個公因子上有較高負荷值（＞0.400），而在其他公因子上負荷值較低。同時考慮各公因子至少應包含3個條目。（2）驗證性因子分析旨在檢驗建構效度的適切性和真實性。以χ2/df＜3.000為模型擬合較好；以擬合優(yōu)度指數（GFI）、調整擬合優(yōu)度指數（AGFI）、相對擬合指數（CFI）、Tucker-Lewis擬合指數（TLI）、標準化擬合指數（NFI）、增值擬合指數（IFI）均≥0.900為模型路徑圖與實際數據適配；以漸進殘差均方和平方根（RMSEA）＜0.050為模型適配度非常好［16-17］。

1.2.4 量表信度檢驗 （1）Cronbach's α系數：計算各維度和總量表的Cronbach's α系數，以衡量量表的內部一致性程度。如各維度Cronbach's α系數＜0.600或總量表Cronbach's α系數＜0.700，最好重新修改語句或增刪條目。（2）分半信度：計算各條目和總量表的分半信度，以＞0.700為分半信度較好。（3）重測信度：旨在考察量表跨時間的穩(wěn)定性，計算兩次量表得分的r值，以＞0.700為量表穩(wěn)定性高［16］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件錄入數據，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數據，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 量表條目分析與篩選

2.1.1 臨界比值法 以量表總分＞228分的老年人為高分組（n=200），以總分＜195分的老年人為低分組（n=199）。結果表明，條目17、22、25、42、56、60、63的臨界比值分別為2.988、1.654、0.716、0.788、1.380、2.315、1.907（P＞0.05），故刪除（見表1）。

2.1.2 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，量表各條目得分與總分均呈線性正相關（P＜0.01）。條目19、20、21、22、25、52、60得分與總分的r值分別為0.098、0.096、0.135、0.149、0.267、0.285、0.241，故刪除（見表1）。

2.1.3 內部一致性分析 總量表的Cronbach's α系數為0.936，刪 除條目 17、22、25、42、56、60、63后總量表Cronbach's α系數增大為0.939，故刪除。

2.2 量表結構效度

2.2.1 探索性因子分析 對剩余55個條目進行分析，Bartlett's球形檢驗結果顯示，KMO=0.812，χ2=27 026.068，P＜0.001，適合進行探索性因子分析。一次探索性因子分析中，根據條目同時在2～3個公因子上具有較高負荷、在任何公因子中的負荷均＜0.400，考慮各公因子至少應有3個條目，刪除21個條目。刪除后，Bartlett's球形檢驗結果顯示，KMO=0.848，χ2=13 520.059，P＜0.001，適合進行探索性因子分析。二次探索性因子分析共獲得7個公因子。雖然條目1、3、6、7、8與條目55、59、61、65、66在同一公因子內，但難以讓老年人對其內涵達成共同理解，故根據理論構思和各條目內容，將其拆為2個公因子。因此獲得8個公因子，分別命名為：預防保?。?個條目）、就診環(huán)境（5個條目）、診療能力（7個條目）、醫(yī)患信任（3個條目）、專業(yè)技能（3個條目）、服務態(tài)度（4個條目）、診療效率（4個條目）、診療設備（3個條目，見表2）。

表1 66個條目的臨界比值及與量表總分的相關性分析Table 1 CR value of 66 items and the correlation coefficient of each item with the total score of the initial ESSCHCE

2.2.2 驗證性因子分析 對34個條目進行驗證性因子分析，結果顯示，模型的整體擬合度較好，χ2=639.801，df=432，χ2/df=1.481，GFI=0.894，AGFI=0.854，CFI=0.978，TLI=0.971，NFI=0.905，IFI=0.935，RMSEA=0.040（結構方程模型及標準化路徑系數見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章）。

2.3 量表信度 34個條目量表的Cronbach's α系數為0.973，8個維度的Cronbach's α系數分別為0.851、0.785、0.945、

0.709、0.756、0.747、0.712、0.811?？偭勘淼姆职胄哦葹?.902，各維度分半信度分別為0.855、0.854、0.907、0.731、0.748、0.732、0.724、0.907。總量表的重測信度為0.899，各維度重測信度分別為0.877、0.847、0.833、0.799、0.822、0.845、0.888、0.869。

表2 社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度量表的探索性因子分析結果Table 2 Results of exploratory factor analysis of the initial ESSCHCE

3 討論

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度量表包括預防保?。?個條目）、就診環(huán)境（5個條目）、診療能力（7個條目）、醫(yī)患信任（3個條目）、專業(yè)技能（3個條目）、服務態(tài)度（4個條目）、診療效率（4個條目）、診療設備（3個條目），共8個維度。研究結果表明，SERVQUAL和顧客體驗理論結合的框架適合作為我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度量表的理論模型［12-14］。

探索性因子分析共獲得7個公因子。其中條目1、3、6、7、8與條目55、59、61、65、66均落在同一個公因子內。根據對內容的詳細解讀，結合開發(fā)量表維度的初衷，發(fā)現(xiàn)該10個條目難以使老年人對其內涵達成共同理解，不能共同反映一個內容，因此將其拆分為兩部分。驗證性因子分析結果表明，8個維度間具有中高度相關，所有適配指標均在可接受范圍內，表明模型的整體擬合度較好。

總量表Cronbach's α系數為0.973，8個維度的Cronbach's α系數為0.709～0.945，表明量表的內部一致性較好。各維度的分半信度為0.724～0.907，總量表分半信度為0.902，量表分半信度較好?？偭勘淼闹販y信度為0.899，各維度重測信度為0.799～0.888，表明量表測量結果具有較好的穩(wěn)定性［16］。經信效度檢驗，編制的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度量表具有較好的信度與效度，可以作為我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度測量的試用工具。

由于研究條件和時間等的限制，本研究采用的抽樣方法為方便抽樣法，未能進行系統(tǒng)的隨機抽樣，樣本主要來源于天津市，具有地域局限性。目前國內外學者對社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的評估尚缺乏統(tǒng)一的評價工具，可以參考和借鑒的研究成果不多，與其相似測量內容量表較少，因此未進行效標效度的測量。老年人集中注意力的時間有限，而本研究的問卷內容較多，因此老年人在填寫過程中難免出現(xiàn)精力不能集中現(xiàn)象。本研究的數據收集方法單一，僅有來自老年人對其自身評價的問卷調查，未能使用多角度的方法進行研究，可能導致研究結果不全面。

后期研究可擴大樣本量和取樣范圍：考慮不同地域（如沿海與內地、東中西部、南方與北方、一線城市與二線城市等），采用分層隨機抽樣方法，使樣本盡可能均勻的分布于各地區(qū)，建立我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度常模，從多角度評價社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度，如從家庭、照顧者、社會等不同角度評價，使研究結果更豐富、全面，力求立體反映我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度水平。也可根據我國不同地區(qū)的研究結果對調查工具進行修訂，刪去因子載荷量過低的條目，使其更精簡、更適用于老年人；也可增加更符合我國文化、適合我國老年人的條目，并進行反復測評、驗證，最終形成成熟的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度測評量表。

作者貢獻：劉璟瑩進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、論文的撰寫與修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理；楊繼鵬進行數據收集、整理及統(tǒng)計學處理；劉彥慧進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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