朱雪嬌，牛丹，蔡冰琳

健康檔案是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統(tǒng)化文件記錄［1］。這些記錄為醫(yī)務人員評估居民的健康狀況、發(fā)現(xiàn)健康問題并進行健康指導提供了科學依據(jù)。目前城市居民健康檔案已經(jīng)逐步完善，與其他多個國家一樣，我國使用以問題為導向的健康檔案記錄方式［2］。但由于各地使用的記錄系統(tǒng)不一致，使用的記錄語言不統(tǒng)一，目前難以實現(xiàn)較大范圍內(nèi)的信息共享，尤其是國際間的信息交流［3-5］。標準化術(shù)語的使用是推動區(qū)域信息發(fā)展的必要手段［6］。奧馬哈系統(tǒng)是一種國際標準化護理語言，因其具有標準化、系統(tǒng)化的優(yōu)勢，已被多個國家和地區(qū)的公共衛(wèi)生人員及相關衛(wèi)生技術(shù)人員使用，其使用率呈現(xiàn)快速增長的趨勢［7］，在美國該系統(tǒng)已被納入居民電子健康檔案［8］。目前，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有關該系統(tǒng)與社區(qū)慢性病患者健康檔案匹配情況的報道。本研究旨在探討將該系統(tǒng)引入我國健康檔案記錄的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年9月—2016年4月，采用便利抽樣法選取杭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱中心）轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者。納入標準：（1）≥60歲；（2）在中心建有健康檔案并被納入管理者；（3）已被診斷患有1種及以上的慢性病者；（4）愿意接受入戶評估者；（5）意識清晰、溝通無障礙者。排除患有終末期疾病者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 由接受過奧馬哈系統(tǒng)使用培訓的2名研究員收集資料，所收集的資料進行評分者間的相關系數(shù)（ICC）檢測，結(jié)果為0.95，提示2名研究員所收集資料一致性良好。

資料收集方法包括入戶評估和健康檔案記錄整理，均獲得患者知情同意及中心的許可。（1）入戶評估：研究員通過一對一、面對面，入戶的形式評估患者健康問題。評估時間為30～60 min。（2）健康檔案記錄：研究員對杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)中慢性病患者的健康檔案記錄中最后一次門診、隨訪記錄、慢性病管理以及周期性健康檢查中所呈現(xiàn)的健康問題進行查看、梳理、匯總后按照奧馬哈系統(tǒng)的分類進行歸類。（3）研究員統(tǒng)計和分析兩種記錄中的健康問題，并對兩種記錄中發(fā)現(xiàn)的健康問題的癥狀/體征進行匹配，按照完全匹配、不完全匹配和完全不匹配進行歸類。

1.2.2 入戶評估資料收集工具 采用奧馬哈系統(tǒng)的問題分類表進行入戶評估［8］。該系統(tǒng)是一種國際標準化的護理語言，國內(nèi)外研究顯示該系統(tǒng)具有良好的信度［8-9］。問題分類表包括環(huán)境、心理社會、生理、健康相關行為4個領域共42個健康問題，每個現(xiàn)存的健康問題均有其對應的癥狀/體征。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel，由2名研究員對收集資料進行對比分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，進行統(tǒng)計學描述。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共納入87例慢性病患者，入戶評估資料和健康檔案記錄完整。87例患者中男22例（25.3%），女65例（74.7%）；平均年齡（80.6±8.9）歲；38例（43.7%）患者合并3種及以上的慢性病，其中高血壓患者57例（65.5%），心臟病患者35例（40.2%，見表1）。

2.2 入戶評估社區(qū)慢性病患者的健康問題 基于奧馬哈系統(tǒng)，入戶評估發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者現(xiàn)存30個健康問題：（1）環(huán)境領域發(fā)現(xiàn)4個健康問題，以住宅問題（32例，36.8%）最為常見，衛(wèi)生問題（19例，21.8%）次之；（2）心理社會領域發(fā)現(xiàn)6個健康問題，精神健康問題（76例，87.4%）最常見，社交問題（73例，83.9%）次之；（3）生理領域發(fā)現(xiàn)13個健康問題，口腔衛(wèi)生問題（79例，90.8%）最常見；（4）健康相關行為領域發(fā)現(xiàn)7個健康問題，以身體活動（66例，75.9%）、睡眠和休息型態(tài)（63例，72.4%）、營養(yǎng)（38例，43.7%）常見（見表2）。

表1 社區(qū)慢性病患者的基本資料（n=87）Table 1 Baseline characteristics of the community patients with chronic disease

2.3 健康檔案記錄的社區(qū)慢性病患者的健康問題 對健康檔案記錄進行回顧整理，按照奧馬哈系統(tǒng)的4個領域進行歸類，發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者現(xiàn)存19個健康問題：（1）環(huán)境領域中未見健康問題的記錄；（2）心理社會領域中存在2個健康問題，以社交問題（38例，43.7%）常見；（3）生理領域中存在11個健康問題，以循環(huán)（47例，54.0%）最常見；（4）健康相關行為領域中存在6個健康問題，以營養(yǎng)（36例，41.4%）最常見（見表2）。

表2 入戶評估和健康檔案記錄的社區(qū)慢性病患者的健康問題的分布〔n（%）〕Table 2 Distribution of health problems of community patients with chronic disease identified by door-to-door survey using Omaha System and EHRs review

2.4 入戶評估和健康檔案記錄的社區(qū)慢性病患者癥狀/體征比較 入戶評估發(fā)現(xiàn)的30個健康問題涉及146個癥狀/體征；而健康檔案記錄的19個健康問題涉及95個癥狀/體征。兩種記錄發(fā)現(xiàn)的健康問題中能完全匹配的癥狀/體征為35.8%（34/95），不完全匹配的為55.8%（53/95），完全不匹配的為8.4%（8/95）。兩種記錄中重要的癥狀/體征匹配情況見表3。

3 討論

國際研究證實，奧馬哈系統(tǒng)可為社區(qū)的電子健康記錄、建立標準化的疾病管理信息系統(tǒng)提供指導［10-11］。該系統(tǒng)引入我國20多年后逐步顯示出其在慢性病管理中應用的可行性［9］，香港地區(qū)的相關研究顯示該系統(tǒng)能促進社區(qū)護理專業(yè)化和信息化［12］，內(nèi)地的研究顯示該系統(tǒng)語言和醫(yī)院、社區(qū)患者的訪視記錄具有較好的一致性［13-14］。本研究采用入戶評估并基于奧馬哈系統(tǒng)對健康問題進行分類，證實該系統(tǒng)和社區(qū)慢性病患者健康檔案記錄的匹配程度較高，并能為健康檔案的信息提供適當?shù)难a充。

表3 入戶評估和健康檔案記錄的社區(qū)慢性病患者重要癥狀/體征的匹配情況（n=87）Table 3 Consistency of the symptoms and signs of community patients with chronic disease identified by door-to-door survey using Omaha System and EHRs review

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)評估的健康問題涉及多個領域，能為健康檔案的信息提供補充 本研究發(fā)現(xiàn)基于奧馬哈系統(tǒng)評估的入戶評估共發(fā)現(xiàn)30個健康問題，其中50%及以上的慢性病患者存在的健康問題有9個，這和國內(nèi)其他相關研究結(jié)果基本一致，如有研究者回顧社區(qū)家庭訪視記錄發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者存在38個健康問題，也有研究報道家庭訪視發(fā)現(xiàn)社區(qū)高血壓患者存在31個健康問題［13,15］。而健康檔案記錄僅發(fā)現(xiàn)了19個健康問題，其中50%以上的患者存在的健康問題為循環(huán)。

進一步對比兩種記錄發(fā)現(xiàn)，入戶評估發(fā)現(xiàn)的健康問題涵蓋了健康檔案記錄發(fā)現(xiàn)的問題。兩者記錄一致性較高的是生理領域和健康相關行為領域的健康問題。這可能和社區(qū)慢性病患者呈現(xiàn)的常見健康問題以這兩個領域為主有關［16］。兩種記錄存在差異較大的是環(huán)境領域和心理社會領域的健康問題。多項社區(qū)訪視研究均顯示：超過30%的社區(qū)慢性病患者要面對環(huán)境領域的健康問題，如衛(wèi)生、鄰里/工作場所安全等問題，而健康檔案中僅有相關的記錄但未對是否對患者的健康造成影響進行評估［13,15］。提示社區(qū)健康檔案記錄中需要補充和加強環(huán)境領域的評估記錄條目。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)評估的健康問題的癥狀/體征更注重患者對健康問題的反應，能為健康檔案記錄提供補充

本研究發(fā)現(xiàn)，入戶評估的30個健康問題涉及146個癥狀/體征；而健康檔案記錄發(fā)現(xiàn)19個健康問題涉及95個癥狀/體征。兩種記錄中能完全匹配的癥狀/體征為35.8%（34/95），55.8%（53/95）為不完全匹配。該結(jié)果和奧馬哈系統(tǒng)在慢性病患者的臨床護理記錄中的結(jié)果相類似［14］，這也進一步證明奧馬哈系統(tǒng)在慢性病管理中應用的可行性。

分析導致兩種記錄間差異可能的原因有：（1）奧馬哈系統(tǒng)反應的癥狀/體征是以患者的反應為主的；而目前健康檔案的記錄中僅有疾病名稱，缺乏對健康問題的描述；現(xiàn)病史中連續(xù)性管理和健康相關行為描述不夠詳細和具體［17］。（2）入戶評估評估的是慢性病患者現(xiàn)存的健康問題，而健康檔案記錄在更新方面有一定的滯后。雖然研究者在選擇分析對比時，已經(jīng)選用更新率和利用率均較高的慢性病患者的健康檔案［18］，但也難免會出現(xiàn)“死檔”等情況的影響。

總之，現(xiàn)有的健康檔案記錄和奧馬哈系統(tǒng)的問題分類表均是以患者為中心、以問題為導向的記錄方式［2，9］。本研究結(jié)果提示奧馬哈系統(tǒng)能結(jié)合社區(qū)慢性病患者健康檔案中已有信息，并更全面、系統(tǒng)地呈現(xiàn)患者的健康問題。目前國內(nèi)還在使用奧馬哈系統(tǒng)的紙質(zhì)記錄，需要花費較多的人力和時間，本研究為將來研究中引入電子化的奧馬哈系統(tǒng)和在進一步建設中的電子健康檔案進行融合和相互補充提供了依據(jù)，也為我國的慢性病的健康信息進行國際間的交互增加了可能性。

作者貢獻：朱雪嬌進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫論文和對文章進行審校，對英文進行修訂；牛丹進行資料的收集，參與文章撰寫，英文的撰寫；蔡冰琳參與文章的設計，負責資料的收集。

本文無利益沖突。

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