林琳，吳靜

缺血性腸病是由于支配腸道的血管本身結(jié)構(gòu)改變和/或功能異常，或者全身血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致腸道血流減少而引起的腸壁器質(zhì)性損害及腸功能障礙，包括小腸缺血和結(jié)腸缺血［1］。缺血性腸病可分為3大類：急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、 慢 性 腸 系 膜 缺 血（chronic mesenteric ischemia，CMI）、缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）［2］。IC是缺血性腸病的最常見(jiàn)類型［3］，指由于閉塞性或非閉塞性動(dòng)脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結(jié)腸缺血損傷［4］，是保守治療最有效、預(yù)后最好的類型。1966年MARSTON等［5］根據(jù)其病變嚴(yán)重程度分為3型：一過(guò)型、狹窄型和壞疽型。IC與年齡相關(guān)，成年人在40歲之前發(fā)病率幾乎為0，但65歲之后的年發(fā)病率為119/100 000［6］。IC的臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，老年人腹痛病因較多易誤診［7］，診斷時(shí)需綜合考慮。本研究的目的是分析IC患者的臨床和結(jié)腸鏡特點(diǎn)，以協(xié)助更好地診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009—2016年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院住院的初發(fā)IC患者的臨床資料，分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和結(jié)腸鏡檢查特點(diǎn)。

1.2 IC的診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)IC的臨床癥狀，根據(jù)Brandt標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡與組織學(xué)同時(shí)證實(shí)，確診IC［8］。需要除外包括感染性結(jié)腸炎、炎癥性腸病、假膜性腸炎、憩室炎和結(jié)腸癌等疾病。

1.3 結(jié)腸鏡檢查 對(duì)臨床上擬診IC的患者盡快行結(jié)腸鏡檢查并取活檢組織檢查病理以明確診斷。描述陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，記錄病變的部位，包括左半結(jié)腸：脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸；右半結(jié)腸：回盲部、升結(jié)腸、肝區(qū)和橫結(jié)腸；廣泛結(jié)腸：左半和右半結(jié)腸的部分或全部受累。

1.4 觀察指標(biāo) 回顧性分析IC患者的臨床特點(diǎn)、結(jié)腸鏡下表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及腹腔血管檢查結(jié)果，采用血管超聲和/或CT血管造影評(píng)價(jià)腹腔血管的情況。

2 結(jié)果

2.1 IC患者的臨床特點(diǎn) 共納入74例初發(fā)IC患者，其中12例患者在隨訪過(guò)程中復(fù)發(fā)。男34例（45.9%），女40例（54.1%）；年齡45～94歲，平均年齡（68.3±11.3）歲，≥65歲45例（60.8%）、＜65歲29例（39.2%）。主要臨床癥狀：便血66例（89.2%）、下腹痛62例（83.8%）、惡心19例（25.7%）、便秘18例（24.3%）、腹脹18例（24.3%）、嘔吐11例（14.9%）、食欲不振11例（14.9%）、體質(zhì)量下降11例（14.9%）、發(fā)熱9例（12.2%）。既往史：高血壓45例（60.8%）、外周動(dòng)脈硬化31例（41.9%）、高脂血癥26例（35.1%）、腹部手術(shù)史24例（32.4%）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病22例（29.7%）、糖尿病17例（23.0%）、腦血管病17例（23.0%）、脂肪肝16例（21.6%）、惡性腫瘤12例（16.2%），吸煙16例（21.6%）。2.2 IC患者的結(jié)腸鏡下表現(xiàn) 結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為充血、水腫、出血、糜爛和潰瘍，特征性結(jié)腸鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖1。結(jié)腸受累情況：左半結(jié)腸是最易受累的部位，共52例，其中直腸受累者7例；右半結(jié)腸受累者6例；廣泛結(jié)腸受累者16例。4例左半結(jié)腸受累患者結(jié)腸鏡下同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸惡性腫瘤（見(jiàn)表1）；27例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉；1例發(fā)現(xiàn)回盲部間質(zhì)瘤。

圖1 IC患者結(jié)腸鏡下表現(xiàn)Figure 1 Colonoscopic features of IC

2.3 IC患者的其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 74例IC患者的血糖水平為3.8～16.1 mmol/L（參考范圍：3.9～6.1 mmol/L），C反應(yīng)蛋白水平為0.3～66.6 mg/L（參考范圍：≤5.0 mg/L），D-二聚體水平為30～3 138 μg/L DDU（參考范圍：＜243 μg/L DDU），外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.9×109/L～17.1×109/L（參考范圍：3.5×109/L～9.5×109/L），血小板計(jì)數(shù)為40×109/L～650×109/L（參考范圍：125×109/L～350×109/L），血紅蛋白水平為101～171 g/L（參考范圍：130～175 g/L），清蛋白水平為31～48 g/L（參考范圍：40～55 g/L），總膽固醇水平為2.62～6.64 mmol/L（參考范圍：3.10～5.70 mmol/L），三酰甘油水平為0.31～5.24 mmol/L（參考范圍：0.56～1.70 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇水平為0.58～4.72 mmol/L（參考范圍：1.90～3.60 mmol/L），乳酸脫氫酶水平為3～305 U/L（參考范圍：3～240 U/L）。

2.3.2 腹腔血管檢查結(jié)果 共66例患者完成血管超聲和/或CT血管造影，提示腹腔血管動(dòng)脈硬化者29例、不同程度的腹腔血管狹窄者20例、無(wú)明顯異常者17例。典型的腹腔血管病變見(jiàn)圖2。

表1 4例IC合并結(jié)腸惡性腫瘤患者的情況Table 1 Clinical characteristics of 4 IC patients accompanied by malignant colonic neoplasm

圖2 IC患者腹部CT血管造影術(shù)結(jié)果Figure 2 Results of abdominal CTA in patients with IC

3 討論

IC是缺血性腸病中最常見(jiàn)的類型，是結(jié)腸供血不足的血管狀態(tài)，可導(dǎo)致結(jié)腸炎癥，并且能產(chǎn)生值得注意的發(fā)病率和病死率［9］。結(jié)腸低灌注和再灌注損傷參與IC的發(fā)生［10］。系統(tǒng)回顧性研究顯示，IC的年發(fā)病率為（4.5～44.0）/100 000［11］。典型的IC好發(fā)于老年人（非絕對(duì)），并且隨年齡增長(zhǎng)，人群中的發(fā)病率增加，女性易患［11］。有研究顯示，典型的結(jié)腸局部缺血通常發(fā)生于存在多種疾病的老年個(gè)體，特別是合并有心血管疾病的患者［12］。本研究得到了一致的結(jié)果。本研究中，IC患者以女性居多（54.1%），平均年齡（68.3±11.3）歲，≥65歲者占60.8%，無(wú)青年人患病。

研究報(bào)道，IC與血管外科手術(shù)、血管栓塞和多種藥物治療（包括血管收縮劑、精神藥物、口服避孕藥、干擾素α和5-羥色胺1受體激動(dòng)劑）相關(guān)聯(lián)［11］。本研究中IC患者易伴隨高血壓（60.8%）、外周動(dòng)脈硬化（41.9%）、高脂血癥（35.1%）、腹部手術(shù)史（32.4%）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（29.7%）等基礎(chǔ)疾病。本研究血管超聲和/或CT血管造影發(fā)現(xiàn)29例IC患者存在腹腔血管動(dòng)脈硬化，20例存在不同程度的腹腔血管狹窄。合并高血壓、外周動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病的患者全身血管條件差易發(fā)生IC，而有腹部手術(shù)史的患者發(fā)生IC則考慮與手術(shù)損傷腹腔血管等因素相關(guān)。一項(xiàng)法國(guó)的研究顯示，IC是腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，動(dòng)脈瘤破裂、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、有腎病基礎(chǔ)是IC發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。存在上述情況的患者在腹瀉、腸道感染、低血壓等應(yīng)激情況下，更易出現(xiàn)結(jié)腸供血不足發(fā)生IC。

本研究中，IC最常見(jiàn)的臨床癥狀包括便血（89.2%）、下腹痛（83.8%）、惡心（25.7%）、便秘（24.3%）、腹脹（24.3%）。大多數(shù)IC患者的癥狀在起病2～3周內(nèi)緩解［14］。有研究顯示，下腹痛和/或便血伴以下危險(xiǎn)因素中4項(xiàng)（年齡＞60歲、血液透析、高血壓、低蛋白血癥、糖尿病或藥物導(dǎo)致的便秘）時(shí)對(duì)IC的預(yù)測(cè)率可高達(dá)100%［15］。

本研究中，12例患者在隨訪過(guò)程中復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)死亡患者。近期葡萄牙的一項(xiàng)研究顯示，21例住院IC患者死亡的情況，致死原因分別為心源性休克、急性冠脈綜合征、呼吸衰竭、手術(shù)、膿毒癥和失血性休克［16］。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本研究部分IC患者的血糖、C反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平高于參考范圍，分析原因如下：（1）糖尿病患者存在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)，好發(fā)IC。（2）IC發(fā)生時(shí)，結(jié)腸缺血、炎癥刺激均可導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平升高。同時(shí)，多種情況可出現(xiàn)血糖、C反應(yīng)蛋白和/或D-二聚體水平升高，故非IC的特異性指標(biāo)。有研究顯示，D-二聚體水平升高是IC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［17］。（3）IC患者的血常規(guī)、血脂、清蛋白等并無(wú)特征性改變。

IC的病變分布呈節(jié)段性，與結(jié)直腸血管解剖和血流灌流特點(diǎn)相關(guān)。結(jié)腸血供由腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈3支血管提供［18］。分水嶺區(qū)域是缺血的好發(fā)部位，因?yàn)槠湮挥趦芍Р煌艿慕粎R處，這些區(qū)域包括結(jié)腸脾曲（Griffiths'點(diǎn)）和乙狀結(jié)腸（Sudeck's點(diǎn)），這兩個(gè)區(qū)域側(cè)支循環(huán)有限。比如在結(jié)腸脾曲，連接中結(jié)腸動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)脈升支的吻合支很少。Sudeck's點(diǎn)是指起源于腸系膜下動(dòng)脈的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的終末支，其是直乙交界處的分水嶺區(qū)域。直腸缺血較少見(jiàn)，因?yàn)槠溆邢鄬?duì)豐富的雙重血供［19］。故左半結(jié)腸是IC最易累及的部位。本研究中，52例患者左半結(jié)腸受累，但也有部分患者直腸、右半結(jié)腸甚至廣泛結(jié)腸受累。多項(xiàng)研究顯示，IC單純右半結(jié)腸受累要比其他部位受累更為嚴(yán)重［19-20］，考慮與腹腔血管病變嚴(yán)重有關(guān)。

結(jié)腸鏡檢查是診斷IC最準(zhǔn)確的方法［10］。IC患者結(jié)腸鏡下典型特點(diǎn)為病變黏膜與正常黏膜分界清楚，最常見(jiàn)的表現(xiàn)包括紅斑、水腫、質(zhì)脆、糜爛、潰瘍、腸管狹窄、腸腔內(nèi)出血，混濁背景下的深藍(lán)色結(jié)節(jié)常提示壞疽［8］。本研究中，IC患者結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為充血、水腫、出血和潰瘍，不同的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)除與病變嚴(yán)重程度不同相關(guān)外，考慮與結(jié)腸鏡檢查的時(shí)機(jī)相關(guān)。同時(shí)，本研究中，有4例左半結(jié)腸受累患者結(jié)腸鏡下同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸惡性腫瘤，27例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，1例發(fā)現(xiàn)回盲部間質(zhì)瘤。有報(bào)道顯示20%的IC患者可合并存在結(jié)腸腫瘤或其他潛在的梗阻性病灶［21］。臺(tái)灣也報(bào)道了1例直乙交界惡性腫瘤伴腸梗阻合并降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸缺血的情況，認(rèn)為結(jié)腸梗阻與IC的關(guān)聯(lián)是結(jié)腸擴(kuò)張和動(dòng)力變化引起了結(jié)腸灌注的減少［22］。

本研究是回顧性研究，僅觀察分析了IC患者的臨床特點(diǎn)和結(jié)腸鏡下表現(xiàn)。今后應(yīng)探究IC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，注意早期識(shí)別IC，以期改善預(yù)后。綜上所述，IC好發(fā)于老年人，左半結(jié)腸是最常見(jiàn)的受累部位，存在IC合并結(jié)腸惡性腫瘤的情況，應(yīng)重視結(jié)腸鏡檢查以減少誤診和漏診，同時(shí)注意預(yù)防可逆因素所致IC。

作者貢獻(xiàn)：林琳、吳靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；林琳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集/整理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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