袁澤粵，吳建，劉陽(yáng)，喻平，葉波林

(東莞市黃江醫(yī)院手術(shù)麻醉科，廣東 東莞 523750)

超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)臂叢阻滯應(yīng)用于手外傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效

袁澤粵，吳建，劉陽(yáng)，喻平，葉波林

(東莞市黃江醫(yī)院手術(shù)麻醉科，廣東 東莞 523750)

目的探析超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)臂叢阻滯在手外傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的效果。方法選取2016年12月至2017年8月東莞市黃江醫(yī)院行斷指再植手術(shù)的手外傷患者中選出60例，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組患者術(shù)后按需予以肌肉注射曲馬多針100 mg鎮(zhèn)痛，研究組患者于術(shù)后即刻在超聲引導(dǎo)下行腋路連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，對(duì)比兩組的VAS評(píng)分等。結(jié)果

術(shù)后18、24、48、72 h，研究組的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，P<0.05；術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上，研究組的6.67%明顯低于對(duì)照組的30.0%，P<0.05。結(jié)論超聲引導(dǎo)下的腋路連續(xù)臂叢阻滯具有定位精確、神經(jīng)阻滯完全、無(wú)誤傷神經(jīng)血管風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，在斷指再植的手外傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用有助于確保患者術(shù)后的無(wú)痛功能鍛煉順利進(jìn)行，提高患者術(shù)后舒適度。

超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)臂叢阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛；手外傷；斷指再植

疼痛是術(shù)后的一個(gè)常見(jiàn)應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)直接影響到術(shù)后康復(fù)。在上肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛上，推薦連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，過(guò)去只能單次給藥，存在神經(jīng)阻滯不全、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)[1-2]。而超聲引導(dǎo)的腋路連續(xù)臂叢阻滯則能直接通過(guò)超聲定位臂叢各束神經(jīng)，并在超聲儀下平面內(nèi)操作，實(shí)現(xiàn)對(duì)臂叢神經(jīng)的持續(xù)性給藥鎮(zhèn)痛[3]。東莞市黃江醫(yī)院對(duì)斷指再植的手外傷患者給予超聲引導(dǎo)下的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)連續(xù)阻滯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年8月東莞市黃江醫(yī)院收治的斷指再植手外傷患者中選出60例，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組患者30例，男17例，女13例，年齡20～56歲，平均(38.7±5.5)歲；1指離斷18例，2指離斷10例，3指離斷2例。研究組患者30例，男20例，女10例，年齡23～59歲，平均(39.5±5.7)歲；1指離斷15例，2指離斷12例，3指離斷3例。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室前30 min靜注0.5 mg長(zhǎng)托寧，在進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，建立上肢靜脈通路，面罩吸氧，然后行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，具體方法：患者平臥在手術(shù)床上，墊高背部，患肢外展90°后常規(guī)消毒，然后在便攜式超聲儀的引導(dǎo)下定位，在超聲定位下使用22G套管針穿刺，針頭與超聲探頭平行，以與皮膚呈20°～30°的角方向穿刺，待針頭進(jìn)入腋鞘后沿著腋動(dòng)脈推進(jìn)5 mm，并旋轉(zhuǎn)超聲探頭確認(rèn)套管針的位置，最后注入0.375%羅哌卡因混合液20 mL，每注射5 mL后回抽1次，無(wú)血后繼續(xù)注射。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后采用不同的鎮(zhèn)痛方法，其中對(duì)照組患者術(shù)后根據(jù)患者的疼痛表現(xiàn)按需肌注0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛。研究組患者在在手術(shù)結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下腋路臂叢阻滯鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者斷指再植手指的不同選擇腋路橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)單獨(dú)或是聯(lián)合置管，高頻探頭的深度調(diào)節(jié)為2～2.5 cm，將探頭置于患者胸大肌的肱骨附著點(diǎn)附近，垂直于上臂長(zhǎng)軸，辨認(rèn)出腋動(dòng)脈，在確認(rèn)需要置管的臂叢神經(jīng)后，在平面內(nèi)從頭側(cè)向腋動(dòng)脈后方進(jìn)針，選擇18 G靜脈套管針，針尖靠近靶神經(jīng)鞘膜時(shí)退出針芯，使用3 M敷料固定，連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)性鎮(zhèn)痛，于術(shù)后48 h拔管。鎮(zhèn)痛配方為：100 mL 0.25%羅哌卡因，注射速率為2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后即刻、術(shù)后18、24、48、72 h評(píng)測(cè)患者的疼痛程度(疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS，得分0～10分，得分越高則疼痛度越高)，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比 在術(shù)后即刻，兩組的VAS評(píng)分對(duì)比差異不明顯(P>0.05)；術(shù)后18、24、48、72 h，研究組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，對(duì)照組30.0%，兩組差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：兩組比較χ2=5.455

3 討 論

斷指再植手術(shù)治療的患者術(shù)后疼痛程度較高，而疼痛又會(huì)導(dǎo)致患者煩躁不安，兒茶酚胺濃度升高、組織耗氧量增加，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口血管痙攣收縮，引起移植組織的缺血缺氧壞死，最終導(dǎo)致斷指再植失敗[4-5]。因此斷指再植患者術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛對(duì)于促進(jìn)斷指的成活具有積極意義。而確保麻醉藥物在神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散是神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵。在阻滯神經(jīng)的選擇上，腋路臂叢神經(jīng)是手外傷患者的首選，主要是因?yàn)橐嘎繁蹍采窠?jīng)位于臂叢解剖結(jié)構(gòu)的末端，阻滯位置相對(duì)較淺，且以腋動(dòng)脈搏動(dòng)為標(biāo)志，容易定位[6-7]；相較于肌間溝、鎖骨上臂叢阻滯而言，腋路臂叢阻滯的并發(fā)癥較少，安全性較高。而受腋窩特殊結(jié)構(gòu)的影響，腋路置管連續(xù)臂叢阻滯存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)和導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)，但斷指再植患者術(shù)后要求患肢的嚴(yán)格制動(dòng)，這就在一定程度上降低了腋路連續(xù)臂叢阻滯感染、導(dǎo)管脫落的風(fēng)險(xiǎn)。而且，腋路連續(xù)臂叢阻滯鎮(zhèn)痛還具有擴(kuò)張上肢血管、增加血流的效果，解除術(shù)后的血管痙攣癥狀，改善再植指的血液灌注，促進(jìn)血管吻合，提高再植指的成活率。

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯選擇盲探穿刺，而臂叢神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分支被結(jié)締組織包繞，這種結(jié)構(gòu)直接阻礙了局麻藥的擴(kuò)散，因而很容易出現(xiàn)阻滯不完全的情況，需要加用靜脈輔助藥或是其他神經(jīng)阻滯才能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。而且盲探易誤傷血管，引起局麻藥中毒反應(yīng)[8]。超聲引導(dǎo)下的腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯是近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)并在臨床上得到大力推廣的一種超聲介入技術(shù)，是超聲應(yīng)用領(lǐng)域擴(kuò)展的表現(xiàn)，其最大的優(yōu)勢(shì)就是在精確的定位基礎(chǔ)上在靶神經(jīng)周圍注藥，超聲成像可以清晰的顯示出患者腋路臂叢神經(jīng)及鄰近組織的結(jié)構(gòu)，可以一次性接近目標(biāo)神經(jīng)，實(shí)時(shí)觀察穿刺針尖、注藥情況，合理調(diào)整針尖位置來(lái)使得局麻藥盡量浸潤(rùn)在靶神經(jīng)周圍，大大提高阻滯效果，縮短阻滯起效的時(shí)間，并且以鎮(zhèn)痛泵的方式來(lái)給予連續(xù)注藥，保證了術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果，提高患者術(shù)后的舒適度[9-10]。而傳統(tǒng)的按需肌注羅哌卡因鎮(zhèn)痛法雖然能在一定程度上緩解患者的疼痛感，但是無(wú)改善再植指的血運(yùn)狀況作用，而超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)臂叢阻滯鎮(zhèn)痛則可改善再植指的血運(yùn)，促進(jìn)再植指的成活，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。本結(jié)果顯示研究組在術(shù)后18、24、48、72 h的VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，證實(shí)超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)臂叢阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。

惡心嘔吐、穿刺部位感染等鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與局麻藥、麻醉方式、體位、心理因素等相關(guān)，本研究結(jié)果顯示研究的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。這可能與局麻藥使用量少、心理因素等有關(guān)，超聲引導(dǎo)下的腋路臂叢神經(jīng)阻滯由于可以精確的顯示出靶神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故而可以有效減少試穿，減少麻醉要用量[11]。此外：盡可能近的靠近腋窩近端處穿刺置管，套管沿著腋動(dòng)脈走向推進(jìn)5 mm左右，穿透正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的結(jié)締組織包膜，從而使得局麻藥的擴(kuò)散更為通暢，提高鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥用量。同時(shí)超聲引導(dǎo)還利于觀察血管的走形，避免誤傷動(dòng)脈、局麻藥誤入血管等現(xiàn)象的發(fā)生，保證神經(jīng)阻滯的安全性。范春潮[12]等人的研究指出：相較于傳統(tǒng)方法，超聲引導(dǎo)下的腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果更完善，且見(jiàn)效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉藥用量少。

綜上所述，在斷指再植的手外傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腋路連續(xù)阻滯具有定位精確、神經(jīng)阻滯完全、無(wú)誤傷神經(jīng)血管風(fēng)險(xiǎn)、用藥量少等優(yōu)點(diǎn)，可以置管連續(xù)阻滯，利于患者術(shù)后開(kāi)展無(wú)痛功能鍛煉，具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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EffectofUltrasound-guidedAxillaryContinuousBrachialPlexusBlockonPostoperativeAnalgesiainPatientswithHandInjury

YUAN Zeyue，WU Jian，LIU Yang，YU Ping，YE Bolin

(Department of Anesthesiology，Huangjiang Hospital，Dongguan 523750 China)

ObjectiveTo explore of the effect Ultrasound-guided axillary continuous brachial plexus block on postoperative analgesia in patients with hand injury.Methods60 cases of patients with hand injury，treated by finger replantation surgery in Huangjiang Hospital of Dongguan city from December 2016 to August 2017，were selected and randomly divided into two groups. The control group was given intramuscular injection of 100mg tramadol for postoperative analgesia as required，while the experiment group underwent the ultrasound-guided axillary continuous nerve block for analgesia immediately after the operation. The VAS scores of the two groups were compared.ResultsVAS pain scores of the experiment group 18h，24h，48h，and 72h after the operation were lower than those of the control group(P<0.05)；the incidence rate of complications related with postoperative analgesia of the experiment group was 6.67%，which was significantly lower than that of the control group (30%)(P<0.05).ConclusionUltrasound-guided axillary continuous brachial plexus block has the advantages of accurate positioning，complete nerve block，and no injury to nerve and blood vessels，etc. Its application in postoperative analgesia in patients with hand injury after finger replantation helps to ensure that the painless functional exercise after operation can be carried out smoothly，and improve the patient’s postoperative comfort level.

Ultrasound-guided axillary continuous brachial plexus block；postoperative analgesia；hand injury；finger replantation

R614.4

A

2096-305X(2018)01-0041-03

廣東省東莞市2017年社會(huì)科技發(fā)展(一般)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：201750715041222。

袁澤粵(1984)，男，廣東東莞人，主治醫(yī)師，學(xué)士學(xué)位，主要研究方向?yàn)槁樽韺W(xué)。

2017-08-19