倉志蘭，李文磊

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

抑郁障礙作為一類嚴重損害人類健康的常見精神疾患，其疾病負擔在所有神經精神類疾病中占首位[1]。根據臨床表現，一般歸屬于中醫(yī)學的“臟躁”“百合病”“癲病”等，并不完全等同于中醫(yī)的“郁證”。中醫(yī)對抑郁障礙理論的解釋多在“心主神明”論，亦取得了一定成效，但尚存在一些不足，如抑郁障礙癥狀繁雜，而郁證的癥狀尚不能涵蓋和很好的解釋抑郁障礙一些主要臨床表現。符為民教授憑借對古典經書中郁病條文的深刻理解和現代中醫(yī)內科著作中關于郁病的廣泛閱覽，結合六十載行醫(yī)經驗，認為抑郁障礙的發(fā)生由于痰熱伏邪、竅閉神匿引起“腦神失用”所致，治療宜采用清熱化痰、醒腦開竅法，臨床實踐中在改善癥狀、提高生活質量等方面顯示出一定的優(yōu)勢。筆者有幸隨師侍診，獲益良多?，F將符教授治療抑郁障礙的經驗介紹如下。

1 理論依據

1.1 心肝郁熱、痰濁內蘊是抑郁障礙發(fā)病的病理因素 肝為“將軍之官，謀慮出焉”，主疏泄，調節(jié)情志。肝疏泄功能正常，氣機調暢，則情志愉悅，心情舒暢，思維敏捷，氣和志達；肝失疏泄，氣機不暢，影響臟腑功能的運轉和氣血津液的輸化，導致氣機郁滯，產生病證。心為“君主之官，神明出焉”，主血脈，又主神明、情志活動，后者屬于心主神明的功能。正常的情志活動，主要依賴于氣血的運行，情志異常則干擾正常的氣血運行。符教授根據心、肝的生理特點，結合真實世界中社會及心理等多種因素導致的抑郁障礙的發(fā)病率增高[2]，提出“心肝郁熱、痰濁內蘊”是抑郁障礙發(fā)病的病理因素。生活、工作和社會環(huán)境中的各種應激因素不斷加劇，使得肝氣郁結，肝郁日久，由氣及血，影響血液運行功能，血液不能上榮于心，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，則神不安藏。肝本為風木之臟，肝郁日久則化火，火熱耗傷精液氣血，煉液為痰，產生病理產物痰濁與火熱。心肝失調，郁熱夾痰出現心情抑郁、情緒不寧，或易怒喜哭，或伴胸脅脹痛等郁證表現[3]。

1.2 竅閉神匿是抑郁發(fā)病的基本病機 人的意識，思維和情志活動屬于大腦的生理功能，是大腦對外界事物的反映。符為民教授認為郁證表現的“神”的異常是腦之功能紊亂的反映，腦才是主宰和運用神的器官。病理性產物痰濁、火熱上擾清竅，干擾腦神的神機氣化功能而致抑郁障礙產生。在腦神的統(tǒng)轄下，人們才得以維持正常的情志活動，腦是精神情感及思維活動的發(fā)源地，也是精神情感及思維活動的物質基礎。

1.3 伏邪不化導致抑郁障礙反復發(fā)作、遷延不愈 伏邪在《中醫(yī)大辭典》中釋義：“藏伏于體內而不立即發(fā)病的病邪”[4]。符教授認為伏邪不僅包括外感、內傷之邪，還可以包括現代檢查發(fā)現的潛伏于人體內的腫瘤、結石、病毒等。其中內傷伏邪有痰濁、火熱和瘀毒，可以伏于任何臟腑經絡。郁證的病理因素痰濁、火熱相煽日久，已成伏邪，稍有不慎，伏邪內動，竅閉神匿，影響“腦主神明”的功能導致抑郁障礙反復發(fā)作、遷延不愈。

2 治法用藥

根據抑郁障礙的病機，符為民教授制定了清熱化痰、醒腦開竅的基本治療方法，在黃連溫膽湯基礎上加用石菖蒲、郁金、遠志、白芷等芳香開竅之品以醒腦開竅、宣暢氣機，病程較久，反復發(fā)作，病情較重者予安宮牛黃丸豁痰開竅、祛除伏邪。

2.1 黃連溫膽湯清熱化痰 黃連溫膽湯出自清代陸廷珍《六因條辨》，在宋代陳無擇《三因方·病證方論》所載溫膽湯的基礎上，去大棗、加黃連而成，具有清熱燥濕，理氣化痰，和胃利膽之效。黃玉強[5]采用黃連溫膽湯加減聯合舍曲林治療抑郁障礙40例，治療組總有效率82.5%，高于對照組。李丹[6]用黃連溫膽湯配合百憂解治療腦卒中后抑郁，發(fā)現治療組能夠有效改善患者抑郁狀況，提高總體療效。

2.2 石菖蒲、郁金等醒腦開竅 石菖蒲味辛性溫，具芳香之氣，行散之力強，為宣氣通竅之佳品。郁金味辛、苦，性寒，入心、肝、膽三經，功能行氣解郁、涼血清心。二者合用辛散苦泄，性寒清熱，入氣分以行氣解郁，入血分以涼血消瘀，是治療郁證常用的藥對[7-8]。研究[9]發(fā)現，石菖蒲組小鼠的懸尾試驗不動時間顯著縮短，說明石菖蒲具有一定的抗抑郁作用。研究[10]表明，溫郁金水提物可以明顯提高PSD大鼠的行為學評分及蔗糖水消耗量，促進海馬區(qū)血管內皮生長因子及其受體FLK-1的表達。遠志具有安神、益智、祛痰、解郁的作用，臨床多用于善忘、失眠、郁證等治療[11]。任蕾等[12]實驗研究發(fā)現遠志及其提取物通過提高小鼠腦組織中超氧化歧化酶（SOD）含量、降低腦組織中丙二醛（MDA）含量，發(fā)揮抗抑郁作用。白芷辛溫，通竅，彭梁等[13]發(fā)現白芷的主要成分香豆素能升高多巴胺和五羥色胺含量，發(fā)揮抗抑郁作用。

2.3 安宮牛黃丸豁痰開竅、祛除伏邪 安宮牛黃丸由牛黃、犀牛角、郁金、黃芩、黃連、麝香、梔子、朱砂、雄黃、冰片、珍珠、金箔等藥物組成，具有醒腦開竅、豁痰通瘀、清熱解毒之功效，治療抑郁障礙已有報道[14-15]，現代藥理研究[16]認為牛黃有鎮(zhèn)靜催眠作用，延長小鼠睡眠時間，?；撬嶂苯幼饔糜诖竽X、小腦、脊髓等神經細胞并表現為抑制性神經遞質作用，可以拮抗興奮性氨基酸的效應。麝香主要成分為麝香酮，對中樞神經系統(tǒng)有興奮和抑制的雙重作用[17]。冰片通過顯著增強5-羥色氨酸（5-HTP）作用發(fā)揮抗抑郁作用[18]。符教授認為安宮牛黃丸適用于郁證病久已成伏邪，強調峻劑也要使用一段時間，慢慢減量，以防伏邪卷土而來，這就是衰其大半而減之，由于安宮牛黃丸中含有朱砂、雄黃等，有一定的毒性，所以要中病即止，不能長期服用。

3 病案舉例

楊某，女，31歲，2017年9月11日初診，情緒低落、頭痛頭暈5年，曾經在腦科醫(yī)院診斷為“抑郁障礙”，一直服用“文拉法辛、勞拉西拌、佐匹克隆”，癥狀時好時壞，目前情緒不寧，五心煩躁、坐立不安，頭重如裹、精神恍惚，自訴每日如坐舟船，暈暈乎乎如同夢游一樣，失眠多夢，口干口苦。舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：郁證（痰熱上擾）；西醫(yī)診斷：抑郁障礙。病機：痰熱內蘊、已成伏邪，心肝失調、竅閉神匿。治法：清熱滌痰、開竅醒神。黃連溫膽湯加減配合安宮牛黃丸。方藥組成：黃連3 g，姜竹茹10 g，炒枳實10 g，法半夏12 g，陳皮5 g，茯神30 g，浮小麥30 g，百合30 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，炙甘草5 g，水煎服，7劑，1劑/d；安宮牛黃丸1粒/次，1次/d。2017年9月18日2診：服藥后情緒明顯穩(wěn)定，自覺心中踏實，沒有夢游感，頭暈頭重、失眠多夢仍有，原方中加入生地10 g，安宮牛黃丸改為隔日1次。2017年9月25日3診：患者情緒穩(wěn)定、頭暈頭重明顯好轉，失眠多夢有所改善，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。2診方加郁金12 g，白芷12 g，14劑，水煎服，1劑/d。隨訪3個月，已經停用所有西藥，癥狀控制滿意。

按：該患者“抑郁障礙”責之于肝氣郁結，肝失疏泄。肝郁氣滯，津液運行不暢則痰生；郁久化熱，亦可煉液為痰，故抑郁障礙見痰熱者尤以為常。痰擾心神，五心煩躁、失眠多夢；肝郁化火，情緒不寧，口干口苦；竅閉神匿，頭重如裹、精神恍惚；病程5年，痰熱久矣，早成伏邪，此時非輕劑能達病所，必須重拳猛擊，峻劑起沉疴。臨床上取黃連溫膽湯加石菖蒲、遠志以清熱化痰、理氣開竅，藥對百合、浮小麥清熱、養(yǎng)陰、安神，還能防止全方苦寒太過而傷陰。安宮牛黃丸可以治療抑郁障礙，此為古藥今用、傳承創(chuàng)新。2診時患者神清氣爽，說明藥物有效，安宮牛黃丸減量，加用生地養(yǎng)陰生津，助降火勢。3診時伏邪已祛，停用峻藥，加用郁金、白芷解郁通竅。

綜上所述，符為民教授從痰熱伏邪、竅閉神匿辨治郁證，治療中在清熱化痰、兩調心肝的基礎上，配伍醒神開竅之品，辛溫芳香，走竄靈動，散絡通郁使得竅開神現，恢復大腦正常的生理功能，為臨床辨治抑郁障礙提供了新的思路和方法。