劉震坤，金 影，董克勤

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院婦科，長春 130021）

圍絕經(jīng)期后女性腎氣逐漸衰竭，精血不足，月經(jīng)將斷而至絕經(jīng)，其后卵巢萎縮，功能退化。卵巢產(chǎn)生和分泌的雌激素量減少，對破骨細(xì)胞抑制功能降低，骨吸收明顯加速，導(dǎo)致骨鈣脫失而疏松疼痛。骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)“骨痿”的描述比較一致[1]。在絕經(jīng)后5～10年，骨鈣丟失率最高，此后趨向減緩。

董克勤教授，從事中醫(yī)婦科工作50余年，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。筆者是第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸跟隨董老學(xué)習(xí)3年，收獲頗豐，現(xiàn)將董克勤教授防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

董克勤教授指出絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要與腎虛精虧、脾胃虛弱、血瘀等因素關(guān)系密切。

1.1 腎虛精虧是根本 《素問·上古天真論》：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，……?！彪S著年齡的增長，腎氣也從盛至衰，精枯髓減，滋養(yǎng)乏力導(dǎo)致形體衰老?！毒霸廊珪ゐ糇C》：“腎者，水臟也。今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”由此可見，腎精與骨的榮枯聯(lián)系緊密。骨充髓盛，精氣生發(fā)有源，濡養(yǎng)骨骼強(qiáng)健有力；腎虛髓空，骨骼失養(yǎng)遂為骨痿[2]。董克勤教授認(rèn)為女性骨質(zhì)疏松主要因絕經(jīng)后腎精枯衰，不能榮養(yǎng)骨髓，骨骼生化乏源，生骨不能而致。

1.2 脾胃虛弱是重要因素 腎為先天之本，脾為后天之本。腎精需要依靠脾胃吸收之養(yǎng)分的滋養(yǎng)才能發(fā)揮生髓壯骨的作用。脾在體合肌肉，主四肢。脾氣健運(yùn)，營養(yǎng)物質(zhì)吸收充足，則氣有化生之源，血有所養(yǎng)，肌肉健壯，活動有力。董克勤教授認(rèn)為脾虛不健，營養(yǎng)物質(zhì)吸收不力，氣血生發(fā)無源，腎髓枯虛而發(fā)骨痿。

1.3 血瘀是促進(jìn)因素 “氣為血之帥，血為氣之母”。氣能生血，血的運(yùn)行有賴于氣的推動。絕經(jīng)后臟腑功能失調(diào)，一方面水谷精微轉(zhuǎn)化氣血的量減少；另一方面氣血運(yùn)行無力，水谷精微物質(zhì)不能送達(dá)滋養(yǎng)骨髓，骨失所養(yǎng)致使骨質(zhì)疏松。董克勤教授認(rèn)為絕經(jīng)后女性氣血津液的產(chǎn)生和疏布不足，促進(jìn)了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

2 辨證論治

董克勤教授根據(jù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，辨證分型如下。

2.1 腎精虧虛型 腎虛精虧，精不能上承，腦髓不充，則出現(xiàn)暈眩耳鳴；腎陰不足，腰府失養(yǎng)，則出現(xiàn)腰膝關(guān)節(jié)酸痛；虛火上炎，則口干舌燥；虛火內(nèi)擾則潮熱盜汗；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋腎養(yǎng)陰，益髓強(qiáng)筋。方用六味地黃丸或左歸丸。常用中藥有熟地黃、阿膠、菟絲子、山茱萸、龜板、山藥、枸杞子等。六味地黃丸補(bǔ)瀉同功，藥力平和，可常服；左歸丸為純補(bǔ)無瀉，峻補(bǔ)之劑，不可久服。六味地黃丸方中重用熟地黃，為君藥；山茱萸溫肝逐風(fēng)，山藥脾腎雙補(bǔ)清虛熱，共為臣藥。澤瀉清濕利濁，牡丹皮清熱瀉火，茯苓健脾去濕，3藥為佐，祛濕清虛熱平其偏勝。6藥合用，有補(bǔ)有瀉，補(bǔ)益肝腎，兼補(bǔ)氣血。左歸丸是在上述基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了滋陰補(bǔ)腎的功力。方中熟地黃為君以填真陰。山藥脾腎雙補(bǔ)，山茱萸補(bǔ)腎益肝，枸杞補(bǔ)腎肝，并伍用龜甲膠、鹿角膠補(bǔ)督任二脈之元，合為臣藥。川牛膝補(bǔ)血，菟絲子補(bǔ)陰益陽，均為佐藥。臨床應(yīng)用時，若虛火上炎者，去溫潤之品，加麥冬以生津養(yǎng)陰；如表疏汗出，加黃芪以斂汗；若腸燥便秘，去溫補(bǔ)之品，加肉蓯蓉以潤燥；如陰虛發(fā)熱，則加白薇以清熱涼血。

2.2 脾腎陽虛型 脾腎陽虛，不能溫煦中焦運(yùn)化水谷精微，致使固攝無力，則大便稀或溏瀉；腎陽不足，陰寒內(nèi)盛，則四肢不溫，腹中寒；腎陽虛，下焦化氣不利，則腰膝酸軟無力，小便清長。治宜溫補(bǔ)脾腎。代表方劑：腎氣丸、右歸丸等。常用中藥有白芍、附子、干姜、白術(shù)、桂枝、茯苓、黨參等。腎氣丸中生地黃為君藥，山茱萸、山藥補(bǔ)腎填精，配以附子補(bǔ)火，桂枝溫通陽氣，共用溫腎助陽；澤瀉、茯苓助陽化水，牡丹皮滋陰瀉火。全方滋腎陰，生腎氣，助陽化水，陰陽互伍，補(bǔ)陽為主。右歸丸由腎氣丸去瀉補(bǔ)陽化裁而成，方中鹿角膠、肉桂、附子溫補(bǔ)為君藥；熟地黃滋陰助陽，枸杞子、山茱萸、山藥補(bǔ)益肝腎，合為臣藥；佐以杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，菟絲子溫補(bǔ)腎陽，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)精血。全方陰陽兼顧，溫陽為主。若陽衰氣虛，可配伍人參大補(bǔ)元?dú)猓蝗舾怪泻疀?，運(yùn)化不利，加干姜溫中散寒；若腹痛不止，加吳茱萸溫中止痛。

2.3 氣滯血瘀型 氣機(jī)不暢日久而致血瘀，則頸背關(guān)節(jié)刺痛拒按；肝郁氣滯，則胸悶脹痛；郁滯日久，瘀血滯于脅下，漸成痞塊；肝失疏泄，則易怒或抑郁；瘀血停滯于內(nèi)，則舌呈紫暗色或見瘀斑，脈細(xì)澀或沉澀等。治宜活血祛瘀，代表方劑：血府逐瘀湯、柴胡疏肝湯等。常用中藥有柴胡、郁金、香附、川芎、當(dāng)歸、薤白、紅花、桃仁、枳殼、銀杏葉、三七等。血府逐瘀湯中桃仁破瘀行滯、紅花活血解瘀，共為君藥。赤芍、川芎、牛膝增強(qiáng)活血祛瘀之功共為臣藥。佐以柴胡理氣行滯，生地清熱涼血，當(dāng)歸滋陰潤燥，桔梗宣通肺氣，枳殼寬中行氣，使氣血運(yùn)行順暢。若瘀痛入絡(luò)，加全蝎、地龍；久瘀脅下痞塊，可加丹參、郁金消癥破瘀。柴胡疏肝湯中重用柴胡為君藥。香附、川芎為臣，疏肝理氣并助君藥解郁之功。芍藥柔肝，陳皮行氣解郁，合為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。合為肝氣條達(dá)、氣血通暢之功。若胸脅脹痛嚴(yán)重，加郁金、蘇木活血行氣；如肝郁化火，灼傷陰液者，加黃芩清熱瀉火。

2.4 肝腎陰虛型 肝腎同位于下焦，相互滋生。肝藏血，宜條達(dá)；腎藏精，宜封藏。肝生血滋養(yǎng)腎精則榮，腎精充盛滋養(yǎng)肝血則營。若腎陰不足，水不涵木，肝陰亦虧虛。若肝陰不足，子病及母，腎陰亦虛損，至使肝腎陰虛。肝陰不足，陰虛生內(nèi)熱，則手足心熱；肝脈失養(yǎng)，則脅痛；腎陰不足，髓海失養(yǎng)，則耳鳴健忘；腎精不足，則腰府無力；肝腎陰虛，目失所養(yǎng)，則視物模糊；陰虛火旺，則咽干口燥。本型以頭暈?zāi)垦?、脅痛、耳鳴、腰膝酸軟伴有陰虛內(nèi)熱之象為辨證要點(diǎn)。治宜以滋補(bǔ)肝腎為法，可選用大補(bǔ)陰丸、杞菊地黃丸等方劑。常用藥物有女貞子、沙苑子、生地黃、熟地黃、枸杞子、何首烏、山茱萸等。大補(bǔ)陰丸培土清源而滋陰降火。方中熟地補(bǔ)腎滋陰；龜板滋陰潛陽，二藥合用，壯水制火、補(bǔ)益真陰，共為君藥。黃柏、知母苦寒清熱，瀉火保陰，而抑陽亢，共為臣藥。豬脊髓與蜂蜜填精益髓，保陰生津，用為佐藥。諸藥合用，壯水而制陽，陰液得復(fù)，共奏滋陰填精、清熱瀉火之功[3-4]。

3 結(jié)語

董克勤教授認(rèn)為，大多數(shù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)并非單純因素而致，經(jīng)常由多種因素共同參與疾病的發(fā)生發(fā)展，其中腎虛精虧是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的根本，脾胃虛弱在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的演變過程當(dāng)中具有重要作用，氣滯血瘀促進(jìn)其發(fā)生發(fā)展。辨證論治時必須依據(jù)其特征分辨證候的本質(zhì)，辨證分型遵循補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣、活血化瘀的基本原則辨證施治，靈活加減，重在調(diào)節(jié)絕經(jīng)后機(jī)體的內(nèi)在機(jī)能，達(dá)到陰陽平衡，諸病自除之功效。