張偉，宋艷潔，劉許昌，王同新，李犇，王善軍，白云安

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東青州262500)

腦室內出血是神經科常見疾病，多繼發(fā)于高血壓腦出血、腦動靜脈畸形、動脈瘤、煙霧病等疾病[1]。腦室穿刺置管引流術是腦室內出血的重要微創(chuàng)治療方法。應用雙側腦室置管引流治療腦室內出血較單側置管引流優(yōu)勢明顯[2，3]。Graeb評分≥8分者屬于重癥腦室內出血，多存在腦室系統(tǒng)鑄型，意識障礙重、病情進展迅速、病死率高[4]，即使應用雙側置管引流，腦室內血腫清除時間及引流管留置時間較長，并發(fā)癥較多。本研究在雙側腦室置管基礎上加用血腫抽吸并腦室灌洗治療重癥腦室內出血，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2016年1月～2017年9月收治的47例重癥腦室內出血患者，男28例，女19例，年齡12～83(56±4.7)歲。發(fā)病至手術時間均在24 h以內，均經顱腦CT證實存在腦室內出血，且Graeb評分≥8分。病因包括高血壓病腦出血、動靜脈畸形、煙霧病、原因不明?；颊呔嬖谝庾R障礙。合并腦內血腫者血腫量20～50 mL。格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)8～10分12例，6～7分27例，3～5分8例。排除標準：因顱內腫瘤導致顱內出血或合并嚴重顱腦外傷；懷疑動脈瘤破裂未處理動脈瘤之前；發(fā)病前有嚴重其他器官、系統(tǒng)疾病。根據隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組25例和對照組22例，兩組性別、年齡、發(fā)病至手術時間、GCS評分、Graeb評分具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組行雙側腦室置管引流治療。以側腦室額角為穿刺點，體表定位于額部發(fā)際內、中線旁開各2.5 cm處。常規(guī)消毒鋪巾局麻后，一手固定穿刺點皮膚，用細孔鉆顱器鉆頭行頭皮戳孔(直徑0.5 cm)，鉆透顱骨和硬膜，以擴張器(直徑0.8 cm)適當擴大骨孔。取直徑10 F帶刻度硅膠引流管沿穿刺點矢狀面向雙側外耳道連線稍前方向穿刺，置管距頭皮5～6 cm時可見引流管內有血性腦脊液流出，撤出導絲，適當調整引流管深度至7～8 cm，確認引流管通暢后固定于頭皮。同法穿刺對側。觀察組行雙側腦室置管血腫抽吸并腦室灌洗治療。顱骨穿刺成功后，用20 mL無菌注射器自血腫較多側緩慢抽吸，可見暗紅色碎血塊抽出，抽出3～5 mL后，經注射器緩慢灌注37 ℃生理鹽水，同時經對側引流管緩慢抽吸，根據對側抽吸情況決定推注速度，保持雙側壓力平衡。當灌注阻力較小、對側抽出血性液體顏色減淡時，說明室間孔開放，可停止灌洗。雙側引流管連接密閉引流套裝，引流管口保持在側腦室平面上10～15 cm。

1.3 術后處理 兩組均于術后6 h將5萬U尿激酶溶解于3 mL生理鹽水中腦室內注入，關閉引流2 h后重新開放。間隔12 h一次。術后腦脊液引流量維持150～200 mL/d。維持患者血壓在140～160/90～100 mmHg，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、脫水、止血、預防感染、防治各種并發(fā)癥等系統(tǒng)治療。術后第1、3、7、14天復查頭顱CT，觀察引流管位置、腦室內血腫清除情況及腦室形態(tài)改變情況。拔管指征：CT顯示腦室內血腫已基本清除；第三、四腦室無明顯擴張，腦脊液循環(huán)通暢；腦脊液顏色接近或達到正常；夾閉引流管24 h患者無明顯顱內壓增高癥狀。

1.4 觀察指標 記錄兩組側腦室、第三腦室、第四腦室內血腫清除時間，尿激酶應用次數(shù)，腦室引流管留置時間，再出血發(fā)生率，顱內感染發(fā)生率。記錄治療2周時延期性腦積水發(fā)生率。術后3個月進行GOS評分，1～3分為預后不佳，4～5分為預后良好。

2 結果

2.1 兩組腦室內血腫清除時間比較 觀察組側腦室、第三腦室、第四腦室內血腫清除時間分別為(3.7±1.1)、(4.1±1.3)、(4.9±1.4)d，對照組分別為(6.2±1.6)、(7.7±1.4)、(8.6±1.5)d。觀察組血腫清除時間均短于對照組(P均<0.05)。

2.2 兩組尿激酶應用次數(shù)比較 觀察組和對照組尿激酶應用次數(shù)分別為(7.3±1.6)、(10.9±1.8)次，觀察組少于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組腦室置管留置時間比較 觀察組和對照組腦室置管留置時間分別為(7.4±1.4)、(12.7±1.2)d，觀察組短于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組手術并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生再出血2例，其中1例術中出血，給予冰鹽水加凝血酶腦室內注入后止血；另1例煙霧病患者于術后第4天再出血，最終家屬放棄治療自動出院。對照組1例枕葉出血破入腦室者于術后第2天發(fā)生再出血，行開顱血腫清除術，術中證實為血管畸形，術后繼續(xù)行腦室置管治療。兩組發(fā)生顱內感染各1例，給予萬古霉素治療痊愈。

2.5 兩組預后比較 術后2周觀察組3例、對照組9例發(fā)生延期性腦積水，觀察組少于對照組(P<0.05)。術后3個月，觀察組預后良好13例(52.0%)，預后不佳12例，死亡3例(12.0%)；對照組預后良好7例(31.8%)，預后不佳15例，死亡5例(22.7%)。兩組預后良好率、病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3 討論

臨床上將Graeb評分≥8分者稱為重癥腦室內出血，其腦室內出血較多形成腦室鑄型，將側腦室-室間孔-第三腦室-第四腦室腦脊液的流出道阻塞，導致腦脊液循環(huán)動態(tài)平衡被打破，形成急性腦積水，增加血腫占位效應，導致顱內壓急劇升高，進一步形成腦疝，危及患者生命[5]。腦室置管引流術通過腦室置管將腦室內血腫及血性腦脊液引出體外，從而快速重建腦脊液循環(huán)通路、降低顱內壓，是腦室內出血治療的重要方法。但腦室系統(tǒng)鑄型患者置管后，引流管頭端多位于血腫腔內，引流腦脊液量較少，無法快速降低顱內壓并緩解中腦、腦干等結構受壓；同時血塊可能堵塞引流管頭端側孔，導致手術失敗，需重新置管。因此，發(fā)病早期如何盡快清除腦室系統(tǒng)內血腫，在解除血腫占位效應的同時通暢腦脊液循環(huán)通路，具有重要臨床意義[6]。

腦室置管血腫抽吸并腦室灌洗技術在腦室置管后先行血腫抽吸，清除腦室內部分血腫，減輕血腫對腦室壁及中線結構的壓迫；隨后行一側引流管生理鹽水灌洗，同時經對側引流管抽吸對腦室內進行清洗，進一步減少腦室內血腫，通暢腦脊液循環(huán)通路。本研究結果顯示，觀察組側腦室、第三腦室及第四腦室內血腫清除時間均短于對照組。其原因在于：將側腦室內血腫抽吸后行腦室灌洗，使堵塞的室間孔重新開放，為腦脊液建立循環(huán)通路并對腦室起到清洗作用。后續(xù)腦室內注入的尿激酶可經腦室內的“疏松”空間進入第三腦室、中腦導水管及第四腦室，更易對其內血腫進行溶解。觀察組應用尿激酶次數(shù)少于對照組，說明腦室內血腫經抽吸后可減少尿激酶用量，從而減少腦室內灌液次數(shù)，降低再出血、顱內感染等的風險。觀察組引流管留置時間少于對照組，考慮腦室內血腫清除時間與腦室順應性恢復時間相關，同時顱內壓也可盡早達到正?；蛐纬尚碌钠胶?。

術中或術后再出血是影響腦出血手術療效的一個重要因素[7]。觀察組2例、對照組1例術中發(fā)生再出血，兩組再出血率比較無統(tǒng)計學差異。需要強調的是，術中抽吸血腫時需注意管腔內血腫顏色變化、用力均勻，如血腫顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色可能管口靠近腦室壁，需停止抽吸血腫，行生理鹽水沖洗并自對側引流，如鮮血較多、抽吸阻力較小則可能發(fā)生再出血，需給予冰鹽水及凝血酶等藥物止血。術后血壓應控制于收縮壓140～160 mmHg、舒張壓90～100 mmHg，其目的是在保證腦組織正常灌注壓的同時，防止血壓過高或波動過大導致破裂血管再次出血[8]。

研究表明，引流管堵塞者顱內感染發(fā)生率升高[9]。因此，在臨床中應注意觀察腦室外引流管內液面搏動情況，如引流管堵塞應及時通過擠壓、沖洗等方法使其恢復暢通，如不能通暢引流即應及時拔除。本研究中觀察組和對照組發(fā)生顱內感染各1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

延期性腦積水是腦室內出血后常見并發(fā)癥，是影響患者遠期預后的重要因素之一。袁強等[10]認為，腦室內血腫量是腦室內出血后腦積水形成的危險因素。本研究治療2周時行影像學評估形成腦積水者觀察組僅3例，而對照組有9例，說明腦室內血腫清除時間較長可能是腦積水發(fā)生的危險因素。

本研究觀察組和對照組和預后良好率分別為52.0%、31.8%，病死率分別為12.0%和22.7%，觀察組具有一定優(yōu)勢，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義?？紤]與本研究樣本量偏少、隨訪時間較短有關，尚需進一步增加樣本量及隨訪數(shù)據資料進行分析。

綜上所述，雙側腦室置管血腫抽吸并腦室灌洗治療重癥腦室內出血有如下優(yōu)點：①較快清除腦室內尤其是第三、四腦室內血腫，降低顱內壓、病死率及延期性腦積水發(fā)生率；②縮短引流管留置時間，減少腦室內纖溶藥物應用次數(shù)；③提高危重患者搶救成功率；④術中術后再出血率無明顯增加；⑤技術操作難度低，適合在基層醫(yī)院推廣應用。