錢慕周　陳澄　賈蔚

[摘要]目的探討動靜脈內(nèi)瘺和透析導(dǎo)管對尿毒癥患者透析充分性、微炎癥狀態(tài)和腎性貧血的影響。方法方便選取2013年7月一2017年7月在該院常規(guī)的透析患者50例，按血管通路不同分為內(nèi)瘺組（n=25）和導(dǎo)管組（n=25）。觀察兩組患者的基線資料（年齡、性別、透析齡等）、臨床資料（血肌酐、電解質(zhì)等）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-ct）等微炎癥因子的水平。并分析血紅蛋白（Hb）水平與微炎癥狀態(tài)、透析充分性的相關(guān)性。結(jié)果內(nèi)瘺組透析中血流量高于導(dǎo)管組[（240±20）mL/min vs（200+20）mL/min]；內(nèi)瘺組Hb和Kt/V水平高于導(dǎo)管組[（125.2±13.2）g/L vs（106.3±14.4）g/L，（1.41±0.14）vs（1.19±0.09）]，而CRP和TNF-α水平顯著低于導(dǎo)管組（6.5±3.1）μg/L vs（10.9±2.9）μg/L，（14.6±4.2）ng/L vs 19.3±3.8）ng/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Kt/V水平與Hb呈正相關(guān)（r=0.51 6），而血清CRP、TNF-α水平均與Hb呈負(fù)相關(guān)（r=-0.487和-0.325）。結(jié)論動靜脈內(nèi)瘺較透析導(dǎo)管能增加MHD患者的透析血流量，提高透析充分性，減少微炎癥狀態(tài)，從而能有效的改善其腎性貧血狀況。

[關(guān)鍵詞]動靜脈內(nèi)瘺；透析導(dǎo)管；透析充分性、微炎癥狀態(tài)；腎性貧血；血液透析

[中圖分類號]R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0030-04

研究發(fā)現(xiàn)，透析不充分、重組人促紅素補充不足、繼發(fā)性甲旁亢、伴有微炎癥狀態(tài)等原因均是導(dǎo)致尿毒癥維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者腎性貧血的重要原因。當(dāng)前對腎性貧血的治療一般局限于藥物補充等層面，但對于常見的血管通路導(dǎo)致的影響因素還較少受關(guān)注。動靜脈內(nèi)瘺和透析導(dǎo)管作為MHD患者最常見的血管通路，用途廣泛。該研究將2013年7月-2017年7月在該院規(guī)律50例MHD患者的動靜脈內(nèi)瘺和透析導(dǎo)管對其微炎癥狀態(tài)和腎性貧血的影響進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取在南通市第四人民醫(yī)院血液透析中心規(guī)律透析、病情基本穩(wěn)定的MHD患者50例，根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺和透析導(dǎo)管作為不同的血管通路按隨機數(shù)字法分為內(nèi)瘺組（n=25）和導(dǎo)管組（n=25）。內(nèi)瘺組中男性12例，女性13例，年齡25～74歲，平均（56.2+13.9）歲。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎20例、糖尿病腎病3例、高血壓腎損害1例、其他病因1例；導(dǎo)管組中男性13例，女性12例，年齡26～73歲，平均（52.3±14.1）歲，原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎21例、糖尿病腎病2例、高血壓腎損害1例、其他病因1例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①動靜脈內(nèi)瘺包括前臂動靜脈內(nèi)瘺和高位瘺，透析中內(nèi)瘺血流量正常；透析導(dǎo)管包括長期和臨時導(dǎo)管，透析中導(dǎo)管血流量正常；②近1月內(nèi)EPO用量未有變化；③觀察時間為1個月（導(dǎo)管使用≤2月）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①各類血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的貧血；②近期出現(xiàn)的組織臟器的出血；③存在嚴(yán)重感染的患者；④惡病質(zhì)患者。

1.2方法

1.2.1血液透析方法血液透析機型為金寶AK-96，采取碳酸氫鹽透析液，透析液流量500mL/min，血流速度200～250mL/min。透析頻率3次/周，4h/次。

1.2.2觀察指標(biāo)①基線資料：如年齡、性別、透析齡、原發(fā)病、血壓、血流量等；②臨床指標(biāo)：如腎功能、電解質(zhì)、血脂、鐵蛋白、甲狀旁腺激素、白蛋白等；③透析充分性評估：計算尿素清除率（KT/V），可登錄《全國血液凈化患者登記網(wǎng)》，輸入患者透析前后尿素氮、干體重、超濾量等指標(biāo)后自動生成結(jié)果；④微炎癥因子：如血清CRP、TNF-α的水平（送艾迪康公司檢測）。

1.2.3統(tǒng)計方法該研究中數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采取兩樣本的t檢驗；計數(shù)資料采用x²檢驗；采用Pearson法進(jìn)行指標(biāo)間的相關(guān)分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線指標(biāo)和臨床指標(biāo)比較

內(nèi)瘺組患者透析中血流量顯著高于導(dǎo)管組.差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病、透析超濾量、促紅素用量等基線指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者各臨床指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者血紅蛋白、微炎癥狀態(tài)、透析充分性的比較

內(nèi)瘺組患者Hb和Kt/V水平顯著高于導(dǎo)管組；而CRP和TNF-α水平顯著低于導(dǎo)管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3血紅蛋白與微炎癥狀態(tài)和透析充分性的相關(guān)分析

入組患者的Kt/V水平與Hb呈顯著正相關(guān)（r=0.516），相關(guān)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而血清CRP、TNF-α水平均與與Hb呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.487和-0.325），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

MHD患者由于初次透析、急診透析、血管條件差等原因，需使用透析導(dǎo)管來滿足特定階段透析的需要。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初始透析患者中，臨時導(dǎo)管的使用為率35%～50%；MHD患者中，長期導(dǎo)管的使用率3%-10%，特別對于老年人、血液動力學(xué)不穩(wěn)定者而言，長期導(dǎo)管留置更為合適。但在實際臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，透析導(dǎo)管較易并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染等風(fēng)險，且該研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管透析中血流量較動靜脈內(nèi)瘺低，易造成血栓形成而透析不充分性等不良反應(yīng)。此外，該研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺組患者年齡、性別、透析齡、原發(fā)病、血壓等基線資料和腎功能、電解質(zhì)、血脂、鐵蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）、白蛋白等臨床指標(biāo)比較無明顯差異。Ramirez等分別對135例血管內(nèi)瘺和21例中心靜脈長期導(dǎo)管兩組MHD患者對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者的PTH及相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)水平無明顯，可見該研究結(jié)果與該研究一致。表明透析導(dǎo)管能滿足MHD的一般透析要求，但該研究觀察時間較短，還需行進(jìn)一步的臨床觀察和總結(jié)。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者容量負(fù)荷增多、代謝性酸中毒及尿毒癥毒素等相關(guān)因素均是微炎癥狀態(tài)的主要危險因素。該文透析導(dǎo)管組患者CRP，TNF-α等微炎癥因子水平顯著高于內(nèi)瘺組[（6.5±3.1）μg/L vs（10.9±2.9）μg/L，（14.6±4.2）ng/L vs（19.3±3.8）ng/L）]，表明透析導(dǎo)管長期使用是導(dǎo)致其產(chǎn)生微炎癥狀態(tài)的又一重要原因。通過對患者血紅蛋白和尿素清除率的研究，雖然兩組患者的Hb、Kt/V指標(biāo)均達(dá)到臨床要求同（125.2±13.2）gL vs（106.3±14.4）g/L，（1.41+0.14）vs（1.19±0.09）]，但內(nèi)瘺組患者的透析充分性更能滿足臨床治療的需要，進(jìn)而又說明透析充分性與MHD患者微炎癥狀態(tài)和腎性貧血存在一定的關(guān)系。因此，該研究中我們將血紅蛋白水平和微炎癥狀態(tài)、透析充分性進(jìn)行相關(guān)性的評估，發(fā)現(xiàn)患者的Kt/V水平與Hb呈顯著正相關(guān)（r=0.516），而血清CRP、TNF-α水平均與Hb呈負(fù)相關(guān)（r=-0.487和-0.325），Razeghi等也通過對100例慢性腎病患者研究發(fā)現(xiàn)，白介素等炎癥因子的升高是直接導(dǎo)致Hb下降的獨立危險因素，該結(jié)論與Razeghi等所研究觀點一致，表明微炎癥狀態(tài)、透析不充分均是導(dǎo)致MHD患者腎性貧血的相關(guān)危險因素。

通過上述研究發(fā)現(xiàn)，在透析過程中，糾正腎性貧血的措施有提高透析充分性和減少微炎癥狀態(tài)等措施。對于導(dǎo)管組患者而言.要加強導(dǎo)管護(hù)理管理，盡量避免導(dǎo)管動靜脈端反接導(dǎo)致再循環(huán)而影響透析效果，臨時導(dǎo)管患者需及時拔除導(dǎo)管，減少留置時間，必要時可予抗生素封管等措施。而對于長期導(dǎo)管患者，在患者條件允許的情況下可進(jìn)行人造血管內(nèi)瘺替代，或改行腹膜透析治療。此外，導(dǎo)管透析患者由于導(dǎo)管端在抽吸肝素時可能會造成少量血液的丟失，長期以往，也可能是導(dǎo)致貧血發(fā)生的重要原因。

綜上所述，動靜脈內(nèi)瘺較透析導(dǎo)管能增加MHD患者的透析血流量，提高透析充分性，減少微炎癥狀態(tài)，從而能有效的改善其腎性貧血狀況。但該研究限于樣本量較少，觀察時間較短，未進(jìn)行多中心大樣本的臨床觀察，因此所得結(jié)論可能存在一定的局限性。還需進(jìn)行進(jìn)一步的比較和觀察。

（收稿日期：2017-08-20）