王弦

摘 要 本文結(jié)合新醫(yī)改方案的具體內(nèi)容并綜合我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀，從四個(gè)方面剖析了新醫(yī)改給商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展帶來(lái)的契機(jī)，基于此進(jìn)一步提出了商業(yè)健康險(xiǎn)抓住機(jī)遇強(qiáng)化自身建設(shè)以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的建議。

關(guān)鍵詞 商業(yè)健康險(xiǎn) 新醫(yī)改方案 發(fā)展契機(jī)

一、新醫(yī)改帶給商業(yè)健康險(xiǎn)的機(jī)遇

（一）新醫(yī)改方案明確了商業(yè)健康險(xiǎn)的定位

新醫(yī)改方案指出，商業(yè)健康險(xiǎn)為基本醫(yī)療保障的重要補(bǔ)充，功能定位于滿足群眾多樣化的健康需求。在制度設(shè)計(jì)方面，將商業(yè)健康險(xiǎn)定位于多層次醫(yī)療保障體系的重要有機(jī)組成部分，使得商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的地位、功能得到進(jìn)一步明確；在實(shí)現(xiàn)方式方面，進(jìn)一步明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制中的改革與發(fā)展路徑，要求不斷豐富商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品種類以滿足社會(huì)大眾對(duì)于健康以及保險(xiǎn)等相關(guān)需求；在保障服務(wù)范圍方面，明確了商業(yè)健康險(xiǎn)的角色定位——基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障的不足以及保障范圍之外的大眾需求。

（二）新醫(yī)改方案拓展了商業(yè)健康險(xiǎn)的職能

新醫(yī)改方案中對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)的另一個(gè)重要職能表述為，參與社會(huì)基本醫(yī)療保障的委托管理，為政府經(jīng)辦的基本醫(yī)療保障提供管理服務(wù)，極大地拓寬了商業(yè)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域。事實(shí)上，隨著醫(yī)?；稹罢?、管、辦”分離的逐步實(shí)施，并給予商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦一定范圍內(nèi)的醫(yī)療保障管理服務(wù)，即可充分發(fā)揮出該機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化效應(yīng)。[1]一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)的加入在一定程度上彌補(bǔ)了社保機(jī)構(gòu)的不足，有利于提升社保機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和質(zhì)量；另一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)得以進(jìn)入醫(yī)療保障管理服務(wù)領(lǐng)域，為其參與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)提供了法律依據(jù)和保障，使之在市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)中提升社會(huì)公信力和獲得大眾的認(rèn)可，并由此進(jìn)一步拓展市場(chǎng)和創(chuàng)造更大的價(jià)值。

（三）新醫(yī)改方案利于減少健康險(xiǎn)賠付

新醫(yī)改方案強(qiáng)化和推進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)行機(jī)制的改革與完善，利于商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)提升不合理賠付事件的控制力，降低該現(xiàn)象的發(fā)生概率，保障自身穩(wěn)定發(fā)展。隨著政策措施的進(jìn)一步落實(shí)和實(shí)施，將極大地改變長(zhǎng)期以來(lái)制約健康險(xiǎn)發(fā)展的諸多外部因素，收支兩條線、醫(yī)藥分開(kāi)、藥品加成政策的逐步取消，將有效切斷醫(yī)療費(fèi)用上漲的路徑，“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的局面將得到極大改善。在新醫(yī)改方案中，將當(dāng)前的醫(yī)療收費(fèi)方式由醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總額預(yù)付以及按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式轉(zhuǎn)向按具體病種支付，商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)即可在該方案的基礎(chǔ)之上強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賠付支出的控制，降低非合理性費(fèi)用的賠付。一方面，提升了商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)的自主控制權(quán)；另一方面，有利于降低商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)成本。

（四）新醫(yī)改方案加速了信息共享機(jī)制建設(shè)

新醫(yī)改方案中針對(duì)當(dāng)前信息化系統(tǒng)建設(shè)提出了新要求，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了要推進(jìn)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)與國(guó)家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單位之間建立信息共享長(zhǎng)效機(jī)制。新醫(yī)改方案提出，“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)：加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)；以建立居民健康檔案為重點(diǎn)，以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)；加快費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個(gè)人管理服務(wù)等具有復(fù)合功能的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)”。[2]基于信息技術(shù)的發(fā)展以及我國(guó)健康衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享，以強(qiáng)化患者醫(yī)療信息監(jiān)測(cè)、提升風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、降低不合理醫(yī)療賠付，此舉對(duì)于促進(jìn)我國(guó)健康險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展具有重要的保障作用，利于降低健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司的運(yùn)營(yíng)成本和凈化市場(chǎng)環(huán)境。

二、發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的對(duì)策與建議

（一）強(qiáng)化政策支持，完善商業(yè)健康險(xiǎn)外部環(huán)境

我國(guó)健康險(xiǎn)仍處于發(fā)展的初創(chuàng)期，政府應(yīng)該在立法、財(cái)稅支持、行業(yè)發(fā)展定位等方面制定科學(xué)合理的政策加以引導(dǎo)，以促進(jìn)健康險(xiǎn)業(yè)的整體發(fā)展。首先，加強(qiáng)相關(guān)立法建設(shè)，明確商業(yè)健康險(xiǎn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以及國(guó)家公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的法律地位，以保障合法地位；其次，改革與完善稅收管理政策，以扶助商業(yè)健康險(xiǎn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。高賠付率依然是阻礙商業(yè)健康險(xiǎn)穩(wěn)定發(fā)展的重要因素，同時(shí)在高稅收的影響下商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展步履維艱，可以效仿國(guó)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，減少或免征商業(yè)健康險(xiǎn)部分稅種并鼓勵(lì)大眾購(gòu)買。最后，加快我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范建設(shè)，創(chuàng)造良好的市場(chǎng)環(huán)境，包括經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)資質(zhì)管理、從業(yè)人員資格規(guī)定、經(jīng)營(yíng)范圍等。

（二）強(qiáng)化外部合作，完善風(fēng)險(xiǎn)管控體系

近年來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)受到大眾的關(guān)注和青睞。與傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，不論是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)還是風(fēng)險(xiǎn)控制方法，商業(yè)健康險(xiǎn)均有自身的特殊性，要求經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)具備更高的經(jīng)營(yíng)管理能力，構(gòu)建既順應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展需求，又具備高度風(fēng)險(xiǎn)控制管控的體系。同時(shí)，結(jié)合新醫(yī)改方案、《保險(xiǎn)法》等其他法律法規(guī)的政策變化，尋求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)股權(quán)層面的深層合作，形成利益共同體，建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)其健康管理奠定牢固的基礎(chǔ)。[3]

（三）豐富產(chǎn)品體系，滿足多樣化保障需求

在多年的發(fā)展中，商業(yè)健康險(xiǎn)逐步打開(kāi)了市場(chǎng)，但存在的問(wèn)題依然不可忽視，要想走出困境，實(shí)現(xiàn)和諧健康地發(fā)展，需要進(jìn)一步強(qiáng)化自身建設(shè)。首先，商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)要保持與時(shí)俱進(jìn)，深耕產(chǎn)品體系，不斷豐富產(chǎn)品種類，通過(guò)創(chuàng)新滿足市場(chǎng)的多樣化需求和個(gè)性化需求。例如，針對(duì)我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重的現(xiàn)狀，加大該類人群在醫(yī)療保障和疾病保障需求方面的研發(fā)，以推出符合其需求的商業(yè)健康險(xiǎn)種類，為該類人群提供基礎(chǔ)性生活保障。

（作者單位為西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 董清秀.商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的方向[J].中國(guó)金融，2015（4）：63-65.

[2] 徐昆.商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的制約因素與對(duì)策研究[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2015（24）：87-89.

[3] 吳家旗.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀與建議[J].財(cái)訊，2017 （28）.