孟小蓉 ，孫春麗，王麗平，張 磊，孟丹丹

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為老年人肺部感染常見(jiàn)類型之一，指院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期病原體感染，在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。老年人群具有肺功能下降、抵抗力差及基礎(chǔ)疾病多等特點(diǎn)，系CAP患病主要人群。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，老年人群CAP平均年發(fā)病率高達(dá)30%～60%，平均年病死率為8.8%～15.8%[2]。隨著抗生素在院內(nèi)外廣泛使用，耐藥菌感染呈逐年上升趨勢(shì)，增加了臨床治療難度，危及患者健康。本研究針對(duì)老年CAP住院患者耐藥菌感染相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為本地區(qū)早期經(jīng)驗(yàn)性治療提供理論依據(jù)，也為耐藥菌的預(yù)防和控制提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例選擇 選取2013年10月～2016年12月醫(yī)院老年科收治的261例住院CAP患者，男性134例，女性127 例；年齡 65～92（75.2±61.2）歲；病程 1～9（2.9±0.7）d。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲，且符合《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院后在未使用抗生素情況下，連續(xù)兩次合格痰標(biāo)本培養(yǎng)出同種細(xì)菌[4]，即判定為此次CAP感染致病菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺部感染診斷不明確，或可疑診斷為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者；（2）痰培養(yǎng)結(jié)果不能確定是否為致病菌者；（3）合并肺部惡性腫瘤、肺栓塞、肺不張等嚴(yán)重肺部其它疾病患者；（4）肺部放療或全身放化療患者。

1.2 病原菌檢測(cè)及藥敏實(shí)驗(yàn) 患者入院后，未使用抗生素前，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，清潔口腔后，咳深部痰液入無(wú)菌痰杯中送檢驗(yàn)科，連續(xù)送檢至少兩次。培養(yǎng)前先涂片鏡檢：每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)、白細(xì)胞＞25個(gè)、或二者比例＜1∶2.5為合格標(biāo)本。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性后，采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，藥敏結(jié)果參照美國(guó)GLSI2010版進(jìn)行判定[5]；非典型病原體檢測(cè)，采用急性期比緩解期血清特異性抗體滴度≥4倍為確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 資料收集 根據(jù)患者痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，將CAP患者分為非耐藥組和耐藥組，收集兩組患者可疑相關(guān)危險(xiǎn)因素：（1）一般臨床資料：包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、年住院次數(shù)、長(zhǎng)期臥床。（2）用藥史：包括不規(guī)則使用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、全身使用糖皮質(zhì)激素、局部吸入糖皮質(zhì)激素。（3）合并癥：包括高血壓、糖尿病、腦卒中史、低蛋白血癥、貧血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，可疑相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析（χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)）及多因素分析（Logistic回歸分析），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段老年CAP患者病原菌分布 261例共分離出病原菌135株，在不同年齡段的前3位病原菌分別是：65～74歲患者為肺炎鏈球菌15株（22.72%）、肺炎克雷伯桿菌13株（19.69%）、肺炎鏈球菌合并肺炎支原體10株（15.15%）；≥75歲患者為肺炎克雷伯桿菌20株（28.98%）、肺炎鏈球菌11株（15.94%）、流感嗜血桿菌8株（11.59%）。見(jiàn)圖 1。

2.2 耐藥菌分布及構(gòu)成比 261例中，共撿出耐藥菌感染48例，分離出病原菌58株，耐藥菌感染率為18.39%。耐藥菌株中，革蘭陰性菌32株（55.17%），革蘭陽(yáng)性菌26株（44.83%）；肺炎鏈球菌占有比例最高（27.59%），其次為肺炎克雷伯桿菌（20.69%）、流感嗜血桿菌（18.97%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（17.24%）、銅綠假單胞菌（13.7%）及其他（1.72%）。

圖1 135株病原菌在不同年齡段老年CAP患者分布

2.3 耐藥菌感染危險(xiǎn)因素分析 對(duì)15個(gè)可能的危險(xiǎn)因素在兩組間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)吸煙史、年住院次數(shù)≥3次年、長(zhǎng)期臥床、不規(guī)則使用抗生素、不規(guī)則使用質(zhì)子泵抑制劑、全身使用糖皮質(zhì)激素、局部吸入糖皮質(zhì)激素、糖尿病、腦卒中史及低蛋白血癥等因素存在顯著差異（P＜0.05，表1）。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析提示，年住院次數(shù)≥3次、長(zhǎng)期臥床、不規(guī)則使用抗生素、不規(guī)則使用質(zhì)子泵抑制劑、腦卒中史這5個(gè)變量與老年CAP住院患者耐藥菌感染顯著相關(guān)（P＜ 0.05，表 2）。

3 討論

CAP為老年住院患者常見(jiàn)疾病之一，隨著環(huán)境污染加重、生活習(xí)慣改變，尤其是我國(guó)人口老齡化不斷加劇，老年CAP發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]，也不斷增加了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)，本地老年CAP住院患者病原菌構(gòu)成比占前3位的是肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌，與余連香等[7]研究結(jié)果相似。

近年研究發(fā)現(xiàn)，隨著臨床不合理用藥、不規(guī)范診療等，CAP患者細(xì)菌耐藥性顯著增加，顯著增加病死率[8-9]，甚至引起“超級(jí)細(xì)菌”發(fā)生，對(duì)醫(yī)院感染、患者病情控制均造成危險(xiǎn)[10]。因此，重視耐藥菌感染尤為重要。本研究結(jié)果顯示，住院CAP患者耐藥菌感染率高達(dá)18.39%，主要致病菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，而趙江春等[11]報(bào)道2012年我國(guó)11家醫(yī)院CAP肺炎鏈球菌的大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率超過(guò)90%，口服頭孢菌素的耐藥率39.9%～50.7%。另外，肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌也是老年CAP患者致病菌之一。此外，本研究分離培養(yǎng)到8例銅綠假單胞菌，表明醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌同樣可發(fā)生在CAP患者中，并產(chǎn)生耐藥，應(yīng)引起臨床高度重視。但分離出耐藥銅綠假單胞菌，是否為有銅綠假單胞菌感染高危因素的老年患者呼吸道定植菌活躍導(dǎo)致，仍有待進(jìn)一步觀察和研究。

有研究指出，耐藥菌是可以通過(guò)呼吸道、接觸等交叉感染，而不規(guī)范應(yīng)用抗生素是誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥重要原因之一[12]。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)，不規(guī)則使用抗生素是老年CAP患者耐藥菌產(chǎn)生的高危因素之一。另外，吸煙史、年住院次數(shù)≥3次、長(zhǎng)期臥床、不規(guī)則使用質(zhì)子泵抑制劑、全身使用糖皮質(zhì)激素、合并糖尿病、腦卒中史均與老年科住院CAP患者耐藥菌感染相關(guān)。Peter等[13]對(duì)反復(fù)肺部感染合并多重耐藥菌患者進(jìn)行分析，同樣得出吸煙、反復(fù)多次住院、長(zhǎng)期臥床均為影響發(fā)生危險(xiǎn)因素。更為重要的是，這些高危因素增加細(xì)菌耐藥的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，老年CAP住院患者耐藥菌感染率較高，導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生危險(xiǎn)因素多，臨床對(duì)合并耐藥菌感染高危因素患者應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)，早期、積極開(kāi)展健康教育及指導(dǎo)，預(yù)防和降低耐藥菌感染發(fā)生率。同時(shí)對(duì)于老年CAP患者，尤其是老年重癥CAP患者，需充分評(píng)估耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，以利于初治時(shí)抗生素的經(jīng)驗(yàn)性選擇，降低治療失敗率。

表1 兩組耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素比較

表2 老年CAP患者耐藥菌感染危險(xiǎn)因素的Logisti c回歸分析

[1] 劉淑媛,張永喜,袁娟,等.老年腦卒中相關(guān)性肺炎多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(3):599-600.

[2] Yang Q,Ren S,Niu T,et al.Distribution of antibiotic-resistant bacteria in chicken manure and manure-fertilized vegetables[J].Environmental Science and Research,2014,21(2):1231-1241.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(4):253-279.

[4] 王輝,馬筱玲,寧永忠,等.細(xì)菌與真菌涂片鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告規(guī)范專家共識(shí)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2017,40(1):17-30.

[5] Hernandez J,Bota D,Farbos M,et al.Risk factors for urinary tract infection withmultiple drug-resistant Escherichia coli in cats[J].Journalof FelineMedicineand Surgery,2014,16(2):75-81.

[6] 劉振千,馮華松,韓志海,等.老年醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎多重耐藥菌感染的影響因素及預(yù)后[J].國(guó)際呼吸雜志,2014,34(6):408-412.

[7] 余連香,王京萍.老年人社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)的調(diào)查[J].臨床肺科雜志,2010,15(6):786-787

[8] Wang H，Chen M，Xu Y，et al.Antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens associated with community-acquired respiratory tract infections in Asia: report from the Community-Acquired Respiratory Tract Infection Pathogen Surveillance (CARTIPS)study,2009-2010[J].Int JAntimicrob Agents,2011,38(5):376-383.

[9] Igbeneghu OA,Abdu AB.Multiple antibiotic-resistant bacteria on fluted pumpkin leaves,a herb of therapeutic value[J].Journal of Health,Population,and Nutrition,2014,32(2):176-182.

[10] 賈磊,陸錦琪,馬燮峰,等.某醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者標(biāo)本中多重耐藥菌分離結(jié)果分析[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志,2016,33(6):544-546.

[11] 趙春江,張菲菲,王占偉,等.2012年中國(guó)成人社區(qū)獲得性呼吸道感染主要致病菌耐藥性的多中心研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(1):18-22.

[12] GholamiM,Etemadifar Z,BouzariM,et al.Isolation a new strain of Kocuria rosea capable of tolerating extreme conditions[J].Journal of environmental radioactivity,2015,144(6):113-119.

[13] Peter F Zipfel,Christine Skerka.Staphylococcus aureus:the multi headed hydra resists and controls human complement response in multiple ways[J].International Journal of Medical Microbiology,2014,304(2):188-194.