北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）張培 郭旭

輸尿管軟鏡被越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，使得目前微創(chuàng)處理泌尿系結(jié)石的手段逾加豐富，病患受益頗多。輸尿管軟鏡技術(shù)已經(jīng)成為成人上尿路結(jié)石重要處理手段之一[1]。我院從2014年初引進(jìn)Karl-Storz一體式輸尿管軟鏡以來，已經(jīng)陸續(xù)開展輸尿管軟鏡手術(shù)163臺（統(tǒng)計(jì)至2017年4月30日止），現(xiàn)將相關(guān)的數(shù)據(jù)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 163例病人，其中男99例，女64例。輸尿管結(jié)石92例，腎結(jié)石71例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石43例。左側(cè)泌尿系結(jié)石69例，右側(cè)泌尿系結(jié)石94例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 我們選用的是Karl-Storz一體式輸尿管軟鏡，直徑Fr8，長度70cm。國產(chǎn)大族鈥激光手術(shù)系統(tǒng)及600微米和200微米激光。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血、尿、生化等相關(guān)檢查，尿培養(yǎng)陰性者常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌素2～3天。尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在者選擇藥敏提示的敏感抗菌素進(jìn)行治療使菌尿癥得到控制。復(fù)查基本正常后再行手術(shù)。所有手術(shù)當(dāng)天術(shù)前半小時(shí)再應(yīng)用一次抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗炎以避免術(shù)后感染性休克的發(fā)生。所有病人術(shù)前均在局麻下行膀胱鏡檢查進(jìn)行D-J管預(yù)先留置被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管。時(shí)間最短的3天，最長的2周。所有病人術(shù)前均再次拍攝X線片或者泌尿系CT檢查進(jìn)行結(jié)石定位，以確定結(jié)石未發(fā)生明顯性的移位或者已經(jīng)排出體外。

1.2.3 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉，取截石位，先用膀胱鏡將雙J管用異物鉗夾至尿道外口處，然后向雙J管內(nèi)置入鎳鈦超滑導(dǎo)絲，再將雙J管順導(dǎo)絲拔除，換用wolfFr8-9.8輸尿管硬鏡，沿著導(dǎo)絲探查輸尿管情況，若未見異常后仍舊保留鎳鈦導(dǎo)絲并計(jì)算患側(cè)輸尿管長度，再通過鎳鈦導(dǎo)絲按照預(yù)先估算的輸尿管長度置入輸尿管擴(kuò)張鞘，寧淺勿深，退出鞘芯后沿?cái)U(kuò)張鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎盂及腎臟各個(gè)盞，找到結(jié)石后插入200微米或者600微米光纖，常規(guī)采用低能高頻的辦法進(jìn)行碎石，碎石過程中用人工推注注射器的方法沖洗以保持視野清晰，從結(jié)石周邊逐步向中心蠶食狀將結(jié)石盡量粉末化，較大的碎石塊用套石網(wǎng)籃取出做結(jié)石成分分析。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周。

1.3 手術(shù)護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天訪視患者，告知手術(shù)內(nèi)容、相關(guān)注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，告知這種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和成功案例。了解患者基本信息，解答疑問，減輕患者緊張情緒。監(jiān)測生命體征，遇到有明顯變化者及時(shí)通知管床醫(yī)師處理，既往有高血壓的患者在術(shù)日晨起仍使用原有的降壓藥物。在這種情況下仍有3例高齡病人于手術(shù)當(dāng)日晨起血壓高于200mmHg，經(jīng)過對癥降壓后2例順利開展手術(shù)，一例推遲2天后順利手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)器械準(zhǔn)備：提前準(zhǔn)備8/9.8Frwolf輸尿管硬鏡，Karl-Storz一體式輸尿管軟鏡（采用低溫等離子消毒滅菌），11-13Fr或12-14Fr軟鏡輸送鞘，鎳鈦導(dǎo)絲，2000ml35℃溫生理鹽水，18Fr雙腔導(dǎo)尿管，雙J管等。測試手術(shù)攝像系統(tǒng)、鈥激光機(jī)器、水泵、輸尿管軟鏡等手術(shù)器械運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。

1.3.3 術(shù)中配合：術(shù)中將各種儀器就位，協(xié)助術(shù)者按次序擺放到無菌操作臺上，連接各種光纖及光源、水泵管路、鏡頭、對白平衡、調(diào)整焦距。根據(jù)結(jié)石位置與大小，設(shè)置激光參數(shù)，一般采用0.8～1.2焦耳能量，20～25Hz頻率。根據(jù)碎石效果及時(shí)調(diào)整脈寬，術(shù)中隨時(shí)更換灌注沖洗溶液，以保證術(shù)野清晰，注意觀察引出灌注液的顏色。為病人做好相關(guān)的保溫措施，覆蓋手術(shù)野外的暴露部位，避免病人發(fā)生非必需的失溫。

2 結(jié)果

本組163例患者最終均順利完成了手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間46～115分鐘，平均57分鐘。術(shù)后住院3～7天，平均5.1天。術(shù)后復(fù)查腹部KUB有9例患者仍可見陽性結(jié)石影，但是結(jié)石體積均有明顯縮小，后續(xù)配合體外碎石或者定期觀察處理。雙J管留置期間有3例病人因嚴(yán)重血尿和或無法耐受的膀胱刺激癥狀于2～3周時(shí)提前在局麻下用膀胱鏡拔除后緩解。所有的病人均無輸尿管撕脫，穿孔，感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的開展使以往傳統(tǒng)的開放手術(shù)越來越少，而輸尿管硬鏡和軟鏡碎石術(shù)借用人體自然腔道，尤其是輸尿管軟鏡鏡體不但柔韌性好，管徑小，能夠方便的處理上尿路結(jié)石，近年來得到了越來越廣泛的應(yīng)用[2][3]。而且輸尿管軟鏡可以主動(dòng)彎曲，通過逆行進(jìn)入患者腎盞和腎盂，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜的檢查和碎石治療。患者也可以最大程度的獲益。鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.5～1mm，具有碎石效率高，對組織損傷小、安全簡單的特點(diǎn)[4]。因此，輸尿管軟鏡下結(jié)合鈥激光碎石術(shù)在泌尿外科結(jié)石處理中使用越來越廣泛。但是任何一種治療和處理手段都不是完美的，碎石成功率的大小與結(jié)石的位置、體積和數(shù)目及腎盞的解剖結(jié)構(gòu)均有關(guān)[5]。輸尿管軟鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但是也并不意味著這項(xiàng)手術(shù)操作就是小手術(shù)和無創(chuàng)手術(shù)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)后的發(fā)熱、感染甚至休克等并發(fā)癥還是經(jīng)?？梢杂龅降?，有些甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此在進(jìn)行輸尿管軟鏡圍手術(shù)期間進(jìn)行積極有效的醫(yī)患溝通和醫(yī)護(hù)配合就顯得十分必要。在手術(shù)開始前準(zhǔn)備2000ml加熱至35℃溫生理鹽水，有效地減少了術(shù)中因?yàn)榇罅抗嘞匆簺_洗帶來的患者失溫現(xiàn)象。因?yàn)椴捎檬覝毓嘧⒁嚎梢砸鸩∪诵g(shù)后寒戰(zhàn)、煩躁、心率失常等不良反應(yīng)，尤其對于嬰幼兒和高齡病人，而加溫灌注液可以減少對病人機(jī)體的不良影響，提高手術(shù)的安全性[6]。

將圍手術(shù)期的護(hù)理程序通過標(biāo)準(zhǔn)化的模式固定下來，手術(shù)護(hù)士通過參照固定的程序化的步驟來完成圍手術(shù)期的各項(xiàng)工作，有效地避免了圍手術(shù)期各種異常情況的發(fā)生，最大程度地保證了手術(shù)的順利進(jìn)行和避免了可以預(yù)估的并發(fā)癥的發(fā)生。比如通過術(shù)前檢查機(jī)器性能我們曾經(jīng)有兩次發(fā)現(xiàn)激光發(fā)射器故障，在術(shù)前協(xié)調(diào)維修部門將故障于術(shù)前一天解決，避免了患者麻醉后無法開展手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也降低了患者的住院花費(fèi)。術(shù)中我們根據(jù)操作醫(yī)生的碎石效率及時(shí)調(diào)整激光的脈寬，在不改變激光功率的情況下增加了碎石效率，縮短了碎石時(shí)間，減少了碎石時(shí)間過長出現(xiàn)感染甚至休克的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們認(rèn)為護(hù)理的圍手術(shù)期介入以及醫(yī)護(hù)的密切配合對于輸尿管軟鏡手術(shù)的順利進(jìn)行是相互補(bǔ)充的，也是十分必要的。