龔小嬌　廖正根

[摘要] 高血壓合并糖尿病為老年常見(jiàn)病。而且隨著年齡增加，高血壓合并糖尿病的患病率和致死率明顯增加，醫(yī)療費(fèi)用支出明顯增加。有關(guān)該疾病治療的臨床試驗(yàn)研究報(bào)道也逐漸增多。但是當(dāng)前臨床針對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者研究較少，該文對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的老年高血壓合并糖尿病臨床治療研究中的血壓控制進(jìn)行了綜述和分析，更好的指導(dǎo)臨床工作。

[關(guān)鍵詞] 老年；高血壓；糖尿??；治療；綜述

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）10（b）-0190-03

Wild 和Roglic G等[1]組織的全球糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示：1985年全球糖尿患者數(shù)僅為3 000萬(wàn)，而到2014年糖尿患者數(shù)已激增至3億8 200萬(wàn)，而且患病率還在上升。在糖尿病患者（包括Ⅰ型和2型）中患有高血壓是非常常見(jiàn)的，患病概率在30%～60%[2]。而且隨著年齡增加，高血壓合并糖尿病的比例明顯不斷增加[3]?；颊咭蚋哐獕汉喜⑻悄虿∷a(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用巨大。里約熱內(nèi)盧州立大學(xué)的Bahia LR等[4]對(duì)巴西8個(gè)城市，2 007個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集了數(shù)據(jù)顯示：僅糖尿病患者花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)接近非糖尿病患者的2倍。高血壓合并糖尿病并發(fā)癥多，張建棟等[5]通過(guò)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患者并發(fā)癥主要為冠心病、腦梗塞、高脂血癥、腎功能衰竭等。高血壓與糖尿病是致命的聯(lián)合，死亡率也明顯增加。隨著高血壓合并糖尿病患病率和治療費(fèi)用的增加，對(duì)疾病的控制顯得尤為重要。

1 發(fā)病機(jī)制

目前，尚無(wú)對(duì)高血壓合并糖尿病發(fā)病機(jī)制的統(tǒng)一定論。除了公認(rèn)的年齡、性別、遺傳因素、精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)等因素外，認(rèn)為腎性高血壓可能是Ⅰ型糖尿病患者合并高血壓的發(fā)病機(jī)制，而因胰島素抵抗引起的高胰島素血癥可能是2型糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制[6]。此外，血清NO、NOS水平、血鈣、甲狀旁腺以及高血糖等也被認(rèn)為是糖尿病患者血壓升高的原因[7]。

2 老年患者臨床特點(diǎn)

臨床除監(jiān)測(cè)患者血壓（SBP、DBP）和腎功能（SCr、BUN、UAER）外，對(duì)于老年高血壓合并糖尿病患者還應(yīng)關(guān)注指標(biāo)如下。

2.1 血壓晝夜節(jié)律消失

通常在正常人和高血壓患者中，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)晝夜血壓具有一定節(jié)律，表現(xiàn)為夜間血壓較白晝血壓略微下降。范穗光等[8]、歐陽(yáng)征鵬等[9]臨床實(shí)驗(yàn)使用無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，結(jié)果均表明收縮壓負(fù)荷、夜間收縮壓升高為明顯。老年高血壓合并糖尿病患者血壓晝夜節(jié)律消失。這種壓晝夜節(jié)律異常，可能是引起患者心臟結(jié)構(gòu)和功能變化的原因[10]。因此老年患者降壓治療過(guò)程中應(yīng)注重24 h平穩(wěn)降壓，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律[8]。

2.2 血壓變異性大

血壓變異性（BPV）與大動(dòng)脈彈性密切相關(guān)，BPV越高，大動(dòng)脈的脈搏波速越快，血管彈性越差[11]。王云等[12]對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者血壓變異性的臨床觀察提示，老年高血壓合并糖尿病患者的BPV明顯增大，而B(niǎo)PV增加可能使糖尿病患者動(dòng)脈硬化進(jìn)程加速。杜中讓等[13]臨床研究顯示，老年高血壓合并糖尿病加速了頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度增厚和頸動(dòng)脈斑塊增加，提示患者有頸動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叱霈F(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化，可優(yōu)先推薦RAS/CCB復(fù)方制劑[14]。

2.3 心率變異性減低

正常情況下，心率變異性（HRV）由迷走神經(jīng)起決定性作用。當(dāng)迷走神經(jīng)功能受損時(shí)，心率變異性減低。老年高血壓病合并糖尿病患者心率變異性明顯減低，且易于發(fā)生室性心律失常及心肌缺血[15]。多項(xiàng)研究[16-17]建議通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖HRV監(jiān)測(cè)，減低心血管不良事件和惡性心律失常所導(dǎo)致的猝死，判斷老年高血壓病合并糖尿病患者心臟植物神經(jīng)功能損害程度，為疾病診治和預(yù)后提供指導(dǎo)。

2.4 血尿酸水平升高

高尿酸血癥是心血管疾病、代謝綜合征、糖尿病的危險(xiǎn)因素及標(biāo)志物[18]。高血尿酸對(duì)老年高血壓合并糖尿病者的腎功能造成的損害更大[19]。

3 老年高血壓合并糖尿病的治療

中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)[20]指出：老年高血壓合并糖尿病治療目的在于控制血壓和血糖，減少并發(fā)癥，降低致死率。

3.1 非藥物干預(yù)

3.1.1 心理干預(yù) 心理干預(yù)可以提高患者治療的依從性。患者多有焦慮、緊張、抑郁、壓力大等不良情緒，通過(guò)傾聽(tīng)、安慰、疏導(dǎo)、支持等方法，消除患者的不良情緒給予相對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心[21]。

3.1.2 飲食干預(yù) ①限鹽 通常鹽的攝入量應(yīng)<6 g/d。②限煙限酒 男性每天乙醇攝入量應(yīng)≤20～30 g，女性乙醇攝入量應(yīng)≤10～20 g/d[22]。③適當(dāng)控制體重。④限糖限膽固醇。⑤膳食合理搭配[21] 患者飲食應(yīng)以谷類為主，兼顧多樣化，食用油以植物油為主，多吃水果、蔬菜，補(bǔ)充維生素及膳食纖維。

3.1.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)鍛煉是老年病康復(fù)治療的基礎(chǔ)措施之一。結(jié)合老年人身體特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)宜以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、練氣功、打拳等[23]。老年患者應(yīng)根據(jù)自身運(yùn)動(dòng)情況，運(yùn)動(dòng)量從低強(qiáng)度開(kāi)始且不宜早起運(yùn)動(dòng)和空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)。為幫助老年患者延緩肌肉的減少，建議進(jìn)行有計(jì)劃的抗阻力運(yùn)動(dòng)，如舉重物或抬腿等。

3.2 藥物治療

目前歐洲心臟學(xué)會(huì)建議有糖尿病腎病的患者，建議將血壓控制在130/80 mmHg[22]。

3.2.1 ACEI/ARB 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以卡托普利、依那普利等為代表。適用于頸動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病腎病等，為Ⅰ型糖尿病的首選藥物。血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）以氯沙坦等為代表。ARB克服了ACEI可能產(chǎn)生的干咳等不良反應(yīng)，適用于糖尿病腎病及患者使用ACEI引起咳嗽者。高血壓合并2型糖尿病患者降壓首選ARB。此外，ACEI/ARB還具有一定的心腦、腎臟、胰腺等靶器官保護(hù)作用。

3.2.2 鈣離子拮抗劑（CCB） CCB通過(guò)拮抗鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，使血管松弛，從而降低血壓，以硝苯地平、氨氯地平等為代表。CCB是治療高血壓合并糖尿病的二線降壓藥物。同時(shí)在必要時(shí)采用ACEI+CCB聯(lián)合用藥，如貝那普利+氨氯地平合用，CCB+β受體阻斷劑聯(lián)合用藥，如尼群地平+阿替諾爾等[22]。

3.2.3 β受體阻滯劑 通過(guò)降低交感神經(jīng)輸出等機(jī)制發(fā)揮降壓作用。主要為β1受體阻滯劑，以阿替洛爾，美托洛爾等為代表。而β2受體阻滯劑由于會(huì)加重周圍血管病變，不宜用于高血壓合并糖尿病患者[24]。

3.2.4 利尿劑 臨床通常采用小劑量利尿劑聯(lián)合用藥[25]。如利尿藥+ACEI（或ARB），如氫氯噻嗪+纈沙坦合用、氫氯噻嗪+卡托普利合用[26]。

3.2.5 α1受體阻滯劑 通過(guò)松弛血管達(dá)到降壓目的。目前，該類藥物在高血壓合并糖尿病患者使用中持謹(jǐn)慎態(tài)度[22]。

4 展望

4.1 發(fā)展非藥物治療

Krum H 等[27]研究了經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融去腎臟交感神經(jīng)支配術(shù)（RSD）治療難治性高血壓，能長(zhǎng)期顯著降低血壓。但RSD未見(jiàn)用于老年高血壓合并糖尿病患者的有關(guān)報(bào)道。

4.2 研發(fā)更多理想的的復(fù)方制劑

研發(fā)復(fù)方制劑希望達(dá)到用藥安全性和患者依從性提高的目的。由20個(gè)國(guó)家11 140名55歲以上2型糖尿病患者組成的降壓分支研究[28]（ADVANCE）表明：使用百普樂(lè)（培哚普利2 mg/吲達(dá)帕胺0.625 mg）能顯著減少大血管和微血管終點(diǎn)事件，降低心血管病死亡率和總死亡率。

4.3 基因治療和免疫治療成為可能

高血壓多有家族遺傳病史，能否解開(kāi)高血壓的基因密碼，從而提供治療的可能。目前，基因治療成為研究治療高血壓的熱門[29]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wild S， Roglic G， Green A，et al.Global prevalence of diabetes： estimates for the year 2000 and projections for 2030[J].Diabetes care，2004，27（5）：1047-1053.

[2] Matheus AS，Tannus LR，Cobas RA，et al.Impact of diabetes on cardiovascular disease： an update[J].International journal ofhypertension，2013，2013：653789.

[3] 陳德才，盧春燕，田浩明.糖尿病合并高血壓[J].四川醫(yī)學(xué)， 2005，26（5）： 578- 582.

[4] Bahia LR，Araujo DV，Schaan BD，et al.The costs of type 2 diabetes mellitus outpatient care in the Brazilian public health system，Value in health[J].the journal of the Interna- tional Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，14（5 Suppl 1）：S137-140.

[5] 張建棟.老年高血壓合并糖尿病的臨床特點(diǎn)分析[J].糖尿病新世界，2014（5）：8-9.

[6] 崔圓，張愛(ài)文，孫宏超，等.高血壓合并糖尿病的降壓治療研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2015（4）：491-494.

[7] 王宏濤.糖尿病合并高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（8）：471-473.

[8] 范穗光，張久松，陳佩貞，等.老年高血壓并2型糖尿病患者動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15（5）：715-716.

[9] 歐陽(yáng)征鵬，李霞，張弢，等.原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015（6）：65-67.

[10] 王斌.高血壓合并2型糖尿病患者動(dòng)態(tài)血壓變化特點(diǎn)及臨床意義[J].中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（10）：748-750.

[11] Kai H，Kudo H，Takayama N，et a1.Molecular mechanism of aggravation of hypertensive organ damages by short-term blood pressure variability[J].Curr Hypertens Rev，2014，10：125-133.

[12] 王云，秦明照，王雯，等.老年高血壓合并糖尿病患者血壓變異性的臨床觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17（7）：697-700.

[13] 杜中讓，張洪娥，于大為，等.老年高血壓及高血壓合并2型糖尿病與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國(guó)綜合臨床，2007， 23（6）：511-512.

[14] 《新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)》寫(xiě)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì)等.新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（4）：272-278.

[15] 達(dá)軍.老年高血壓合并糖尿病患者心率變異性分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（5）：440-441，461.

[16] 王翔，孫為，胡濤，等.老年高血壓與老年2型糖尿病合并高血壓對(duì)心率變異性的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014（3）：375-376.

[17] 吳稚華，陳序，歐陽(yáng)征鵬，等.老年高血壓病與高血壓病合并糖尿病心率變異性分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5（1）：41-42.

[18] Hayden MR，Tyagi SC. Uric acid：a new look at an old risk marker for cardiovascular disease，metabolic syndrome，and type 2 diabetes mellitus：the arate redix shuttle[J].Nutrition and Metabolism 2004，1.

[19] 邱健力，羅學(xué)勝，劉朝陽(yáng)，等.老年高血壓合并糖尿病患者血尿酸水平的臨床觀察[C]//中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)第三屆委員代表大會(huì)暨全國(guó)老年常見(jiàn)病與危機(jī)疑難病癥學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2006：84-86.

[20] 中國(guó)老年高血壓治療共識(shí)專家委員會(huì).中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10（9）：641-649.

[21] 方立君，戎群燕.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年高血壓合并2型糖尿病患者血壓、血糖的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20（19）：3034-3036.

[22] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)"醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行·降壓在行動(dòng)"TRIP項(xiàng)目專家委員會(huì).高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見(jiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2012，4（4）：48-52.

[23] 王俠.老年體位性低血壓134例病因分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（19）：74-76.

[24] 宋明華，張林.高血壓并糖尿病的藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7（23）：1778-1779.

[25] 中年人高血壓合并糖尿病，你用不用利尿劑做為降壓藥之一？[J].中華高血壓雜志，2007，15（8）：623-626.

[26] 《中國(guó)高血壓基層管理指南》修訂委員會(huì).《中國(guó)高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）[J].臨床薈萃，2015，30（7）：725-744.

[27] Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et al.Catheterbased renal sympathetic denervation for resistant hypertension：a multicentre safety an proof-of-principle cohort studu[J].lancet，2009，373（9671）：1275-1281.

[28] 張維忠.2型糖尿病降壓治療新進(jìn)展：ADVANCE降壓分支研究的意義[J].中華高血壓雜志，2008，16（5）：387-388.

[29] 張穎捷，杜萬(wàn)紅.高血壓治療新進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015（14）：4084-4087.

（收稿日期：2017-07-12）