田建麗，徐萌澤，焦亞輝，洪查理，李 青，王 萱

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.河北省承德市中心醫(yī)院 067000)

產(chǎn)后抑郁是女性精神性障礙中最常見的類型之一，是由于產(chǎn)后體內(nèi)性激素水平波動較大，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)如煩躁、易怒、緊張、多慮、情感消沉等一系列不良心理情緒變化[1]，且產(chǎn)后早期(產(chǎn)后10 d內(nèi))情緒變化更為明顯[2]。產(chǎn)后抑郁對自身及其家庭有潛在、長期、嚴(yán)重的影響。產(chǎn)婦產(chǎn)后由于長期的苦悶、沮喪，生活中的幸福感體驗(yàn)大大降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺行為[3]。產(chǎn)后抑郁的女性泌乳時(shí)間延遲，泌乳功能下降，造成新生兒生理性體質(zhì)量大幅度下降，影響其生長發(fā)育[4]。更有研究表明，母親的負(fù)性情緒體驗(yàn)可對學(xué)齡期社交焦慮的發(fā)生起到促進(jìn)作用[5]。而母兒健康狀況的下降會導(dǎo)致其整個(gè)家庭陷入應(yīng)激狀態(tài)，給家庭帶來各種不穩(wěn)定因素[6]。因此，了解產(chǎn)婦產(chǎn)后早期抑郁的心理感受及內(nèi)心需求，分析其影響因素，及早進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)是有效預(yù)防并減少產(chǎn)后抑郁癥的首要問題。近年來，我國學(xué)者對于產(chǎn)后抑郁的研究時(shí)間大多集中在產(chǎn)后6周以后，而對抑郁傾向更為嚴(yán)重的產(chǎn)后早期的研究相對較少，且大多研究側(cè)重于量性研究，而有關(guān)產(chǎn)婦內(nèi)心體驗(yàn)的質(zhì)性研究很少。本研究以深度訪談的形式，剖析產(chǎn)婦產(chǎn)后早期抑郁的心理體驗(yàn)，探求引起產(chǎn)后抑郁的相關(guān)因素，旨為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦心理問題并采取預(yù)防性措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用立意取樣法[7]抽取2016年5月至8月河北省承德市某三甲醫(yī)院產(chǎn)婦14例作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)后7 d愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)得分大于或等于13分[8-9]；(2)年齡20～40歲；(3)在承德市居住5年及以上；(4)產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦且為足月分娩；(5)具有初中以上文化程度，能夠清楚表達(dá)自我感受；(6)自愿參與本研究，簽訂知情同意書，研究對象有權(quán)隨時(shí)終止或者退出研究。樣本量以信息飽和，即不再有新的主題出現(xiàn)為準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1資料收集 采取質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，根據(jù)研究目的擬定初步訪談提綱，經(jīng)課題組討論確立最終訪談提綱。主要內(nèi)容包括(1)卷首語，向受訪者介紹訪談目的和意義，告知其訪談內(nèi)容將進(jìn)行同步錄音，并承諾訪談資料將嚴(yán)格保密，取得同意之后簽訂知情同意書。(2)訪談問題，主要以產(chǎn)后抑郁的心理體驗(yàn)及引起抑郁的相關(guān)因素為主題展開。包括：①您能描述一下過去10 d的心情嗎？②您目前最擔(dān)憂的事情是什么？③您存在哪些困難？訪談過程中避免誘導(dǎo)性、暗示性語言，同時(shí)要密切觀察并記錄訪談對象非語言表達(dá)，揣摩其當(dāng)下心境及情緒變化。每名對象于產(chǎn)后10 d進(jìn)行訪談，訪談地點(diǎn)根據(jù)產(chǎn)婦意愿選擇在不易被外界打擾的家屬談話室或產(chǎn)婦家中進(jìn)行，訪談時(shí)間30～60 min。

1.2.2資料分析 每次訪談結(jié)束后，于24 h內(nèi)將錄音資料逐字進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，形成文字稿。應(yīng)用Nvivo10軟件進(jìn)行資料錄入，再由兩名研究人員嚴(yán)格按照Claizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[10]同時(shí)對資料進(jìn)行分析，直至確定主題。

1.2.3質(zhì)量控制 本研究主要通過以下方法保證研究的可靠性。(1)所有訪談資料在24 h內(nèi)由研究者本人進(jìn)行逐字轉(zhuǎn)錄，并依據(jù)備忘錄內(nèi)容增加訪談對象非語言行為，保證訪談內(nèi)容的整體性、真實(shí)性；(2)所有訪談資料、分析過程均予以保存。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 產(chǎn)婦平均年齡(25.4±5.7)歲，22～27歲5例，28～32歲7例，33～38歲2例；孕周36～42周，平均(37.5±4.1)周；學(xué)歷：初中2例，高中4例，大專4例，本科3例，研究生1例；職業(yè)：農(nóng)民3例，職員5例，教師1例，會計(jì)1例，護(hù)士1例，無業(yè)者3例；自然分娩8例，剖宮產(chǎn)6例。

2.2訪談情況

2.2.1體驗(yàn)復(fù)雜心理情緒

2.2.1.1悲傷、抑郁 抑郁情緒是產(chǎn)后抑郁的最突出表現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為無原因的哭泣。個(gè)案2：“不知道為什么，就是想哭”。個(gè)案5：“我看到什么事情都高興不起來，人們都說當(dāng)了媽媽多幸福，可我絲毫也感覺不到”。個(gè)案8：“我對什么事情都提不起興趣，每天的心情都低落到極點(diǎn)(嘆氣)”。在訪談過程中，大多數(shù)產(chǎn)婦情緒低落，時(shí)而低頭不語，時(shí)而嘆氣連連，需要靜待其情緒緩和后繼續(xù)訪談。

2.2.1.2焦慮、情緒不穩(wěn) 產(chǎn)婦從懷孕到生產(chǎn)，經(jīng)歷了強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)。尤其產(chǎn)后早期，剛剛經(jīng)歷完生產(chǎn)的恐懼、身體的損傷，對產(chǎn)婦是一次強(qiáng)烈的生理心理應(yīng)激過程，她們的情感變得更加脆弱，更易陷入焦慮之中，且情緒更易受外界環(huán)境影響而變得情緒不穩(wěn)[11]。個(gè)案3：“我總是為一些小事?lián)模踔劣行┦逻€沒發(fā)生，我就已經(jīng)擔(dān)心的睡不著覺了”。個(gè)案9：“每天都有好多事情等著我，我真的覺得應(yīng)付不過來，感覺好累(垂下頭)”。個(gè)案12：“這些天特別容易發(fā)脾氣，看哪里都不順眼，我知道這樣不好，可又控制不住”。

2.2.2難以適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變

2.2.2.1依賴感增強(qiáng) 孕育、分娩對產(chǎn)婦來說是一個(gè)復(fù)雜生活事件，心理學(xué)專家指出所有婦女在孕期及產(chǎn)后生活行為上會變幼稚，依賴感增強(qiáng)，難以適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，即心理學(xué)上的“心理退化”現(xiàn)象[12]。個(gè)案5：“我覺得我自己還是個(gè)孩子，根本照顧不來孩子的吃喝拉撒睡”。個(gè)案6：“感覺自己現(xiàn)在特別粘人，老公一會兒不在我心里就特別失落”。個(gè)案10：“孩子一哭一鬧我根本不知道他想要什么，換個(gè)尿布也手忙腳亂的，感覺自己什么都做不來”。

2.2.2.2生活狀態(tài)改變 孩子的降臨使得產(chǎn)婦不得不承擔(dān)起照顧角色，而這在一定程度上打亂了其原有的生活狀態(tài)，影響了其工作計(jì)劃和家庭生活，限制了其社交活動。個(gè)案8：“自從生了孩子，我覺得我的生活可以用兵荒馬亂來形容了(苦笑)”。個(gè)案10：“這個(gè)孩子是意料之外的，我還計(jì)劃今年出去進(jìn)修呢，看來近幾年不用想了”。個(gè)案12：“想想以后的日子就覺得難熬，有了孩子別說出去玩了，估計(jì)出去和朋友吃飯都是難事”。

2.2.3強(qiáng)烈的生活挫敗感

2.2.3.1自尊心、自信心下降 在本項(xiàng)研究中，有7例產(chǎn)婦提到產(chǎn)后由于自身能力的不足及形象的改變而出現(xiàn)自卑感，對任何事情都缺乏自信心。個(gè)案3：“我屬于女強(qiáng)人類型，以前什么事情都能做得很好，可是現(xiàn)在孩子一哭一鬧我真的手足無措”。個(gè)案5：“看看我現(xiàn)在的身材，完全走形了，我覺得老公肯定已經(jīng)嫌棄我了(低下頭沉默了3 s)”。個(gè)案9：“自從生了寶寶，肚子、大腿上都是妊娠紋，皮膚也松弛了，我一天天的根本不想出家門”。

2.2.3.2社會地位、家庭地位下降 產(chǎn)后女性由于不能及時(shí)回歸工作狀態(tài)而出現(xiàn)焦慮情緒，同時(shí)伴隨孩子的降生，自身所受關(guān)注度大大下降，導(dǎo)致其自我存在感降低。個(gè)案1：“之前公司人力資源都是我管的，現(xiàn)在半年多都不能回去工作，回去這一塊肯定早就移交他手了”。個(gè)案4：“以前家人都圍著我轉(zhuǎn)，現(xiàn)在全家人都圍著孩子轉(zhuǎn)，什么事情都以孩子為中心(落寞的神情)”。個(gè)案7：“想想懷孕期間老公天天對我噓寒問暖，現(xiàn)在一回來直接奔孩子，完全忽略我”。

2.2.4缺乏相關(guān)支持

2.2.4.1缺乏情感支持 從妊娠到分娩的過程是女性一生中的重要時(shí)期，這期間的女性不僅面臨身體形象的改變、體驗(yàn)內(nèi)心復(fù)雜的情緒變化，同時(shí)還要承擔(dān)起照顧者的責(zé)任，及時(shí)進(jìn)行角色的轉(zhuǎn)換，承受了較大的心理壓力，此時(shí)家人尤其是丈夫給予的情感支持顯得尤為重要。在訪談中，有9例產(chǎn)婦表示缺乏情感支持。個(gè)案2：“現(xiàn)在白天家里只有我和月嫂，晚上老公回來也說不上幾句話，感覺要瘋了”。個(gè)案8：“我婆婆想要個(gè)男孩，我生的是女孩，我看婆婆好像不太高興，希望她能理解我”。個(gè)案14：“真希望他(丈夫)能多陪陪我，陪我聊聊天，陪我散散步，可是他太忙了”。

2.2.4.2缺乏信息支持 信息支持是指通過提供指導(dǎo)、建議和相關(guān)信息咨詢，緩解個(gè)體應(yīng)激壓力，降低負(fù)性情緒[13]。在訪談中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后新生兒的保健護(hù)理、母乳喂養(yǎng)的技巧、產(chǎn)褥期保健的知識、身體形象的恢復(fù)，這些問題無一不在影響著產(chǎn)婦的情緒變化，可見信息可及性對其心理支持的重要性。個(gè)案11：“想要孩子健康成長，真的需要了解很多知識，希望可以參加相關(guān)講座，多學(xué)習(xí)一些”。個(gè)案13：“那天喂奶把他(孩子)嗆到了，當(dāng)時(shí)嚇?biāo)牢伊?，我自己也不懂，這要是萬一因?yàn)槲业臒o知害了孩子，我得后悔死(眼圈發(fā)紅)”。個(gè)案5：“聽說堅(jiān)持做產(chǎn)后操能塑身對身體也沒傷害，不過也不知道怎么做，真希望有人指導(dǎo)我啊”。

3 討 論

3.1改善負(fù)性情緒 復(fù)雜心理情緒是產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的外在表現(xiàn)特征。在本研究中，產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期表現(xiàn)出了如哭泣、悲傷、抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)等多項(xiàng)復(fù)雜心理情緒，這與國外有關(guān)產(chǎn)后抑郁心理體驗(yàn)研究結(jié)果一致[14]。針對此，首先醫(yī)護(hù)人員要對產(chǎn)婦加強(qiáng)心理支持，可通過話語引導(dǎo)、書籍、影視資料等給予患者正能量支持，增加其對生活的信心與希望。其次，可應(yīng)用相關(guān)無創(chuàng)性治療改善產(chǎn)婦負(fù)性情緒，如穴位按摩[15]、音樂療法[16]、香薰調(diào)息療法[17]等。最后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好與家屬的溝通工作，鼓勵其營造良好家庭氛圍，及時(shí)疏導(dǎo)產(chǎn)婦不良情緒，建立良好家庭支持系統(tǒng)。

3.2盡早適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換 從懷孕到生產(chǎn)，產(chǎn)婦經(jīng)歷了角色的快速轉(zhuǎn)換，心理情緒始終處于嚴(yán)重不穩(wěn)定狀態(tài)，極易造成產(chǎn)后母親角色缺如和適應(yīng)不良[18]。在訪談過程中，多位產(chǎn)婦表示不能馬上進(jìn)入母親角色，對于新生命的降臨不能完全適應(yīng)。因此，在孕期應(yīng)盡早使產(chǎn)婦體驗(yàn)到即將為人母的喜悅感，逐漸適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，減少產(chǎn)后角色沖突現(xiàn)象的發(fā)生。產(chǎn)檢的實(shí)施，不僅僅是確保胎兒健康的操作，更是母親了解胎兒生長的過程，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對胎兒發(fā)育過程進(jìn)行詳細(xì)講解，使產(chǎn)婦感受到胎兒各階段的成長，有利于其更好的認(rèn)識自身角色，適應(yīng)產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在孕期可幫助產(chǎn)婦預(yù)期并正確認(rèn)識產(chǎn)后生活，做好承擔(dān)母親責(zé)任的準(zhǔn)備。避免產(chǎn)后形成過度的依賴需求，進(jìn)而更快更好地適應(yīng)產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換。

3.3提高產(chǎn)婦產(chǎn)后安全感，重拾生活自信心 在訪談中，產(chǎn)婦自身照顧能力不足、形象的改變及產(chǎn)后職場發(fā)展等問題無一不在降低著其安全感和自信心。根據(jù)馬斯洛層次需要理論，個(gè)體只有首先得到尊重，需求得到滿足，才能對自己充滿信心，體驗(yàn)到生命價(jià)值[19]。因此應(yīng)重視產(chǎn)婦需求，滿足其不同時(shí)期的個(gè)體需要，使其感受到家庭及社會給予的尊重與支持。對此可在產(chǎn)前通過宣傳冊、紀(jì)錄片、QQ、微信推送等形式幫助其掌握基本育嬰知識，通過場景模擬指導(dǎo)其進(jìn)行新生兒沐浴、按摩、更換尿布等活動，提高新生兒護(hù)理能力，增強(qiáng)自信心、自我價(jià)值感；同時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行適宜的產(chǎn)前運(yùn)動，幫助其進(jìn)行合理的飲食營養(yǎng)搭配，鼓勵其盡早進(jìn)行產(chǎn)后鍛煉，防止乳房下垂及產(chǎn)后肥胖，重拾自尊感與自信感。工作單位所在工會、婦聯(lián)等部門應(yīng)探望產(chǎn)褥期工作人員，確保其享有足夠的產(chǎn)假及哺乳時(shí)間，不可借機(jī)辭退和減低待遇，保證產(chǎn)婦足夠的安全感及社會地位，防止由于工作原因造成的負(fù)性情緒及抑郁傾向。

3.4提供足夠的社會支持 研究結(jié)果表明，信息、情感支持的匱乏是引起產(chǎn)后抑郁的重要影響因素。劉慎梅等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在主觀支持、客觀支持和支持利用度分值上產(chǎn)后抑郁婦女遠(yuǎn)低于正常組(P<0.05)?？梢姰a(chǎn)后抑郁婦女的社會支持明顯不足，應(yīng)在產(chǎn)后早期及時(shí)給予產(chǎn)婦良好的社會支持系統(tǒng)。在信息支持方面孕早期應(yīng)常規(guī)向孕產(chǎn)婦介紹產(chǎn)前檢查的意義、次數(shù)及時(shí)間安排，早孕反應(yīng)的原因及常用處理方法。孕中期幫助孕產(chǎn)婦了解妊娠、分娩的過程及可能出現(xiàn)的身心變化，鼓勵其做好思想準(zhǔn)備。孕晚期應(yīng)安排產(chǎn)婦參觀產(chǎn)房及產(chǎn)科病室，減少其陌生感，同時(shí)進(jìn)行無痛分娩技巧的培訓(xùn)，如拉美茲分娩減痛法[21]，減輕其恐懼感。在情感支持方面家庭關(guān)系尤其夫妻關(guān)系是引起產(chǎn)后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明，在孕產(chǎn)階段，婦女最想得到的支持、理解和關(guān)心來源于丈夫[22]。因此，丈夫在此期間應(yīng)給予產(chǎn)婦更多關(guān)心、照顧，及時(shí)進(jìn)行情感交流；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)家庭成員給予產(chǎn)婦正確積極的評價(jià)，消除其心理負(fù)擔(dān)，在情感上給予充分支持，提高產(chǎn)婦幸福指數(shù)。

本研究通過對早期抑郁產(chǎn)婦進(jìn)行深入訪談發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁影響因素涉及生理、心理、社會等諸多方面。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對不同個(gè)體在不同時(shí)期給予個(gè)體化心理指導(dǎo)；同時(shí)，將社會支持貫穿于整個(gè)孕產(chǎn)階段，幫助其逐漸適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，提高自尊心、自信心，正確認(rèn)識產(chǎn)后生活，防治產(chǎn)后抑郁。國家層面對婦幼保健領(lǐng)域可給予更多的政策及經(jīng)濟(jì)支持，逐步實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)保健服務(wù)的全面覆蓋。同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)后抑郁的研究并提出相關(guān)干預(yù)措施，為今后各地區(qū)干預(yù)研究的實(shí)施奠定理論基礎(chǔ)，為預(yù)防并減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生提供保障。