王 琬

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合已呈必然之勢，我國醫(yī)療保障制度改革正由城鄉(xiāng)分割進(jìn)入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的新時期。2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，明確提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。截止2017年9月，全國30個省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)相繼出臺文件對制度整合進(jìn)行了全面部署，全國334個地市（不含京津滬渝）已有85%出臺方案，65%啟動運(yùn)行，已整合地區(qū)運(yùn)行總體平穩(wěn)。一部分經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，例如，以東莞、中山、佛山為代表的珠三角地區(qū)，則根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展情況，率先打破城鄉(xiāng)身份和職業(yè)界限，整合職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，建立了統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在這種背景下，研究城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合之道，提升制度變革之效已經(jīng)成為當(dāng)前迫切需要研究的課題。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的意義

建設(shè)健康中國，首先需要建立覆蓋城鄉(xiāng)、公平可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)全體居民風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、待遇共享，并以此為突破口助力醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

（一）醫(yī)保制度整合是實(shí)現(xiàn)健康權(quán)益公平性的必然要求

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)醫(yī)保制度在籌資水平、保障范圍、待遇水平等方面都有一定差異。這種差異的存在，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療服務(wù)利用方面的差別，進(jìn)而產(chǎn)生健康權(quán)利的不公平。人群分等、制度分設(shè)、待遇有別的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會保障領(lǐng)域不公平的表現(xiàn)之一。通過制度整合逐步縮小基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之間的群體差別，是實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的必然要求。只有制度安排一體化，才能真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民健康權(quán)益的公平化。

（二）醫(yī)保制度整合是提高醫(yī)療資源配置效率的有效路徑

醫(yī)保制度整合覆蓋全體參保群眾，有利于避免重復(fù)參保，減少重復(fù)性的系統(tǒng)建設(shè)。由于制度間銜接不到位，我國大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都存在著城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保現(xiàn)象，并衍生出重復(fù)補(bǔ)貼、財(cái)政資金浪費(fèi)等弊端。2017年醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)審計(jì)顯示，抽查地區(qū)共有305萬人重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，造成財(cái)政多補(bǔ)助14.57億元，305萬人中有5124人重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1346.91萬元。a中華人民共和國審計(jì)署：《中華人民共和國審計(jì)署審計(jì)結(jié)果公告》2017年第1號（總第263號）。制度整合后，有助于經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確清晰地了解城鄉(xiāng)居民參保情況，統(tǒng)一管理，合理決策，更好地分配醫(yī)療資源。另一方面，由于制度不統(tǒng)一，在同一個統(tǒng)籌地區(qū)，需要分設(shè)城鄉(xiāng)兩個醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并分別建立各自的服務(wù)隊(duì)伍、服務(wù)系統(tǒng)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要區(qū)分不同服務(wù)對象分別建立相應(yīng)的結(jié)算制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和信息平臺，必然造成社會資源的持續(xù)浪費(fèi)。醫(yī)保制度整合解決了重復(fù)建設(shè)問題，能夠節(jié)省人力、信息和管理成本，提高制度運(yùn)行效率。

（三）醫(yī)保制度整合是促進(jìn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要保證

當(dāng)醫(yī)保制度停留在區(qū)縣統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡秶浅Ｐ〉那樾蜗?，制度的多元分割和碎片化現(xiàn)象既不利于人員的社會流動，也影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)穩(wěn)健性。醫(yī)保制度整合可以增加參保人數(shù)，擴(kuò)大基金規(guī)模，通過發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)，不斷增強(qiáng)醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，保障制度的可持續(xù)發(fā)展。同時，通過制度整合，還可以將實(shí)行縣級統(tǒng)籌的新農(nóng)合制度，推動升級為市級統(tǒng)籌，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的基金統(tǒng)籌層次，打破城鄉(xiāng)條塊分割，統(tǒng)籌基金的使用渠道，更好發(fā)揮醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力。以山東省為例，在制度整合前，全省17個地市中有8個地市的新農(nóng)合基金存在超支現(xiàn)象；整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，目前17個地市均未出現(xiàn)超支。

（四）醫(yī)保制度整合是加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推動力量

醫(yī)保制度整合有助于推動醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在“三醫(yī)”聯(lián)動中的基礎(chǔ)作用，是加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要抓手。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的建立，通過醫(yī)?；鹬Ц兜男l(wèi)生費(fèi)用比例越來越大，醫(yī)保支付已經(jīng)成為影響醫(yī)療服務(wù)行為的重要機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出達(dá)到12305.6萬億元，占國家衛(wèi)生總費(fèi)用的30%以上；從衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來源看，社會醫(yī)療保障資金（含財(cái)政補(bǔ)貼）占全國衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)的40.8%。b國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心：《中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告（2016）》，2017年,第23頁?？紤]到受醫(yī)保支付方式影響的參保人就醫(yī)過程中發(fā)生的自付費(fèi)用，醫(yī)保支付方式對整個醫(yī)療服務(wù)市場的影響將進(jìn)一步放大。在此背景下，醫(yī)保在引導(dǎo)患者就醫(yī)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、理順醫(yī)藥價格、改善醫(yī)療質(zhì)量等諸多方面都能發(fā)揮積極作用。因此，以醫(yī)保制度整合為突破口，有助于進(jìn)一步推動醫(yī)療體制改革及衛(wèi)生資源的合理布局。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的障礙

盡管城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合已經(jīng)取得了一定成效，但是由于缺乏頂層設(shè)計(jì)，仍然存在著體制性、政策性、結(jié)構(gòu)性等諸多障礙，需要在制度發(fā)展中重點(diǎn)解決。

（一）體制性障礙：管理經(jīng)辦體制分割

不同部門分割管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，是導(dǎo)致我國醫(yī)療保障制度政策分割、資源分割與一系列利益沖突的重大體制性缺陷。從三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷史可以看到，新農(nóng)合制度從2003年建立之初就由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)則一直歸口人力資源與社會保障部門管理。然而，由于缺乏頂層設(shè)計(jì)，部門之間利益糾葛，導(dǎo)致各地在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作時舉棋不定、進(jìn)展緩慢，并在實(shí)踐中出現(xiàn)了人社部門管理、衛(wèi)計(jì)部門管理以及成立獨(dú)立機(jī)構(gòu)等多種管理模式。管理體制不統(tǒng)一，勢必會帶來制度運(yùn)行的混亂局面，加大地區(qū)之間的制度差異性，增加管理協(xié)調(diào)成本和參保人員流動障礙，降低管理經(jīng)辦效率。因此，理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理，實(shí)施一體化經(jīng)辦服務(wù)，是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的必要前提。

（二）政策性障礙：繳費(fèi)與待遇差距較大

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的核心在于公平籌資與平等受益，但這個目標(biāo)在大多數(shù)地區(qū)還難以實(shí)現(xiàn)。由于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平不平衡，三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度在籌資機(jī)制與保障待遇之間仍然存在著較大的差距。不少地區(qū)為了解決這一問題，采取了“一制多檔”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，即繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，低繳費(fèi)低待遇，高繳費(fèi)高待遇。一般第一檔接近原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，第二檔接近原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，第三檔略低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在分檔繳費(fèi)情況下，經(jīng)濟(jì)困難的群體通常選擇低檔繳費(fèi)，從而只能享受低待遇，但是他們在患病時面臨的醫(yī)療支出與高檔次繳費(fèi)者相同，依然無法解決高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?？梢?，這種措施雖然暫時顧及到了城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)能力差別，卻沒有實(shí)現(xiàn)真正公平，甚至因?yàn)樨?cái)政資金的“逆向補(bǔ)貼”形成新的不公平。醫(yī)保制度整合的主要目標(biāo)就是逐步縮小城鄉(xiāng)居民的待遇差距，最終實(shí)現(xiàn)保障范圍與保障水平的統(tǒng)一。因此，分檔次繳費(fèi)只能作為一種過渡性政策，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的普遍提高，各地應(yīng)逐漸根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求統(tǒng)一待遇水平，在高收入者與低收入者、健康者與患病者之間合理分散風(fēng)險(xiǎn)。a仇雨臨、吳偉：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問題與展望》，《東岳論叢》2016年第10期。

（三）結(jié)構(gòu)性障礙：個人賬戶的化解問題

職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上，還存在著統(tǒng)賬分割的結(jié)構(gòu)性差異，這也是整合職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要困難。其中，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都采用統(tǒng)籌基金的管理模式，不設(shè)個人賬戶，為兩者并軌提供了有利條件；職工醫(yī)保則采用統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的基金模式，個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的區(qū)別是，個人賬戶是資金在個人即期消費(fèi)與未來消費(fèi)之間的縱向分配，統(tǒng)籌賬戶則是不同健康狀況人群之間的橫向分配。按照當(dāng)前的繳費(fèi)比例計(jì)算，職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)實(shí)際有近一半直接劃入了個人賬戶。醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中，目前個人賬戶的占比也比較高。以2016年為例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存7772 億元，個人賬戶的積累也高達(dá)5200 億元。b中華人民共和國人力資源和社會保障部：《2016 年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，人力資源和社會保障部網(wǎng)站，2017年11月9日。因此，為降低制度整合過程中的基金風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)制度平穩(wěn)過渡，需要對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)賬結(jié)合模式進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，重點(diǎn)處理好個人賬戶問題。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的地方經(jīng)驗(yàn)

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是大勢所趨，地方政府在積極探索制度整合的過程中也進(jìn)行了一系列大膽嘗試，為突破上述障礙提供了參考。

（一）優(yōu)先統(tǒng)一管理體制

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，必然要求理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。從大多數(shù)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來看，都是以經(jīng)辦管理一體化為突破口，并在實(shí)踐中形成了人社部門主管、衛(wèi)計(jì)部門主管以及在人社與衛(wèi)計(jì)部門之外另建政府獨(dú)立機(jī)構(gòu)專門管理三種模式。其中，由人社部門主導(dǎo)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作目前較為普遍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，已有北京、天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南等24個省市區(qū)將管理部門統(tǒng)一劃歸至人社部門，覆蓋到了全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)80%以上的統(tǒng)籌地區(qū)。以廣東省東莞市為例，由人社部門統(tǒng)一管理全市城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦工作，并在充分考慮職工醫(yī)保已有經(jīng)辦管理資源基礎(chǔ)上，統(tǒng)一三大目錄、就醫(yī)管理、結(jié)算辦法等管理制度，統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)和服務(wù)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，為其后實(shí)現(xiàn)三網(wǎng)合一、統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度打下了良好的基礎(chǔ)。以“三明模式”為代表的福建、海南、安徽等省則單獨(dú)組建了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。這種模式通過整合醫(yī)療保障行政管理職能，實(shí)行集中管理，能夠保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對獨(dú)立運(yùn)行。其中，福建、海南兩省將醫(yī)保局設(shè)立在省財(cái)政廳，其特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)醫(yī)保擴(kuò)權(quán)，將調(diào)控價格的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材采購職能都整合到了醫(yī)保機(jī)構(gòu)；安徽省則將醫(yī)保局設(shè)在省辦公廳，強(qiáng)調(diào)全面推開醫(yī)保支付改革，統(tǒng)領(lǐng)、協(xié)調(diào)“三醫(yī)”聯(lián)動。需要指出的是，不論采取何種管理體制，上述地區(qū)的醫(yī)保制度與業(yè)務(wù)都是歸由統(tǒng)一的部門進(jìn)行管理，這樣做不僅有利于減少制度的管理運(yùn)行成本，更是基于醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的基本要求。

（二）逐步縮小待遇差距

醫(yī)保制度整合的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全體國民享有平等的健康保障權(quán)利。然而，在我國絕大部分地區(qū)，城鄉(xiāng)居民之間仍存在著較大的收入差距，短期內(nèi)還無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保繳費(fèi)與待遇水平的一元化。從多檔制起步，逐步提高城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)水平，縮小待遇差距，最終實(shí)現(xiàn)制度對接，是當(dāng)前比較現(xiàn)實(shí)的發(fā)展路徑。例如，成都市于2008年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時，就分別設(shè)計(jì)了100元、200元、300元（不含學(xué)生兒童）三檔籌資標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵城鄉(xiāng)居民參保。與之相似，2004年東莞市在將新農(nóng)合轉(zhuǎn)軌為農(nóng)（居）民醫(yī)保時，針對當(dāng)時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的狀況，也采取了“低水平、廣覆蓋”的原則進(jìn)行籌資，設(shè)置了A、B兩檔，吸引符合條件的居民參保；其后，每年通過提高財(cái)政補(bǔ)助，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)的方式，逐步提高農(nóng)醫(yī)保繳費(fèi)與待遇水平；2007年，農(nóng)醫(yī)保A、B兩檔并軌，統(tǒng)一轉(zhuǎn)為繳費(fèi)和待遇水平接近職工醫(yī)保水平的B檔。與此同時，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則一直維持低水平繳費(fèi)，待遇水平穩(wěn)步增長。2008年，東莞市職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)并軌，建立了統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。a仇雨臨、翟紹果：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究》，北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2012年，第82頁?？梢钥吹剑瑬|莞經(jīng)驗(yàn)所體現(xiàn)的“快車慢跑、慢車快跑”的發(fā)展思路，其核心正是注重不同制度之間的均衡發(fā)展，通過逐步縮小制度之間的差距，推動醫(yī)保制度從全民覆蓋向全面提高保障水平轉(zhuǎn)型。

（三）合理調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)

職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間，由于結(jié)構(gòu)性差異，還面臨著如何處理個人賬戶的難題。對此，率先進(jìn)行醫(yī)保一體化探索的珠三角地區(qū)進(jìn)行了制度上的創(chuàng)新。2013年，東莞市將原職工醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，正式建立了多層次的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)層面，所有參保人（包括原有統(tǒng)賬結(jié)合參保人）實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)銜接原統(tǒng)賬結(jié)合待遇差距。b《東莞市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》東府（2013）135號。2017年，佛山市按照“統(tǒng)一制度、基金合并”的原則，整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立一體化醫(yī)保制度。佛山市醫(yī)保整合政策規(guī)定，參保人享受“基本+大病”的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建立由基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔構(gòu)成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化醫(yī)保制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇；二檔延續(xù)原職工醫(yī)保個人賬戶政策，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)待遇和個人賬戶待遇。居民身份的參保人只參加一檔，職工身份的參保人可選擇參加一檔或者二檔。c《佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案》佛府（2016）76號。從東莞和佛山兩地的經(jīng)驗(yàn)可以看到，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，逐漸弱化個人賬戶功能，有助于化解醫(yī)保制度之間的結(jié)構(gòu)性差異，推動制度整合。實(shí)際上，個人賬戶也是職工醫(yī)保制度由來已久的弊端，取消個人賬戶，在制度整合中不斷優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，正是醫(yī)保制度整合的意義所在。具體而言，可以通過擴(kuò)大個人賬戶使用范圍、完善普通門診統(tǒng)籌制度、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)等方式來實(shí)現(xiàn)從弱化到取消個人賬戶的過渡，為整合奠定基礎(chǔ)。d申曙光：《全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想》，《學(xué)海》2014年第1期。

四、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的目標(biāo)與路徑

黨的十九大報(bào)告提出，要實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系，并將完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為了解決“病有所醫(yī)”問題的近期重點(diǎn)工作。a習(xí)近平：《決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報(bào)告》，《人民日報(bào)》2017年10月28日。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，不僅具有理論上的必要性和現(xiàn)實(shí)可行性，更是完善我國多層次醫(yī)療保障制度，推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的迫切需求。

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的發(fā)展目標(biāo)

醫(yī)療保障制度的發(fā)展目標(biāo)，是建立全國統(tǒng)一的公平的健康保險(xiǎn)制度。為此，制度建設(shè)的方向是隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展以及居民的就業(yè)結(jié)構(gòu)和人口年齡結(jié)構(gòu)的要求，摒棄不合理的制度分類標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，即從現(xiàn)行的三元制度并存過渡到二元制度并立，再從二元制度發(fā)展到最終建立城鄉(xiāng)一體化的健康保險(xiǎn)制度。b鄭功成：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動方案》，北京：人民出版社，2008年，第17頁。在制度的整合過程中，改革和優(yōu)化政策設(shè)計(jì)，逐步建立高效、合理的醫(yī)療保障制度體系，并以此為助力推動醫(yī)療服務(wù)體系改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

城鄉(xiāng)一體化的全民健康保險(xiǎn)制度其特征是：制度統(tǒng)一、覆蓋全民，即消除城鄉(xiāng)、戶籍、職業(yè)差別所帶來的身份差異，通過統(tǒng)一的制度安排覆蓋到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有常住人口，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和社會互濟(jì)。責(zé)任分擔(dān)、權(quán)責(zé)清晰，要求由雇主、雇員和居民共同承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，政府通過面向居民的普惠性財(cái)政補(bǔ)貼和針對弱勢群體的專項(xiàng)補(bǔ)貼促進(jìn)參保，形成責(zé)任分擔(dān)的籌資機(jī)制。全面保障、水平適度，以提高全民健康水平為目標(biāo)，以疾病保障為核心，將保障范圍逐步擴(kuò)展到疾病預(yù)防、保健服務(wù)及健康促進(jìn)等。確立服務(wù)購買與合作治理機(jī)制，通過采用復(fù)合式的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的合同管理，建立高效的服務(wù)購買機(jī)制，利用市場手段激勵和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理布局。c李玲：《全民健康保障研究》，《社會保障評論》2017年第1期。

根據(jù)這一目標(biāo)，可以將城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的路徑分為三個階段，第一階段是建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，第二步階段是建立一體化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，第三階段則是建立更加公平、普惠的全民健康保險(xiǎn)制度。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的實(shí)現(xiàn)路徑

1.第一階段：整合、完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

圖1 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的三個階段

第一階段的核心任務(wù)，是盡快落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度并軌，實(shí)現(xiàn)人人享有不同程度的醫(yī)療保障，緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象。制度建設(shè)的重點(diǎn)包括：

統(tǒng)一醫(yī)保行政管理部門。醫(yī)保制度整合的首要改革任務(wù)便是統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，然后才能順利推進(jìn)制度優(yōu)化，這是理性的整合之道。d鄭功成：《城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢分析與思考》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2014年第2期。主管部門選擇的關(guān)鍵是不影響制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及其運(yùn)行效率，從政府職能劃分看，各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均應(yīng)歸口于社會醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門統(tǒng)一管理為宜。這樣做，有利于解決機(jī)構(gòu)重疊、職能雷同等問題，并為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)管辦分離，最終實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)制度奠定基礎(chǔ)。可供選擇的暫行性替代方案則是設(shè)立獨(dú)立運(yùn)行的醫(yī)保局。這樣做的好處是，可以減少改革阻力，加快城鄉(xiāng)制度整合速度，統(tǒng)籌醫(yī)?；穑苿俞t(yī)改向全民醫(yī)保的大方向發(fā)展。

完善居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)。由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間存在著一定的政策差異，整合后的新的居民醫(yī)保制度也需要充分考慮到制度的統(tǒng)一性、規(guī)范性和待遇的可選擇性，不斷進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。一是堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理，為提高統(tǒng)籌層次奠定基礎(chǔ)。二是明確待遇和籌資標(biāo)準(zhǔn)的可選擇性，可以對城鄉(xiāng)居民的收入進(jìn)行適當(dāng)分檔，將籌資水平與收入水平掛鉤，允許待遇根據(jù)籌資水平有所差異；在此基礎(chǔ)上逐步縮小待遇差距，過渡到執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)與待遇政策。三是預(yù)留與其它醫(yī)療保障制度的接口。為了有利于城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，可以探索建立職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制，比如，制訂繳費(fèi)年限折算辦法，或是允許居民滿足一定條件后可以選擇參加職工保險(xiǎn)。

提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次。我國大多數(shù)地區(qū)新農(nóng)合基金一直采用縣級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饎t實(shí)行市級統(tǒng)籌。因此，有必要同步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌，將原為縣級統(tǒng)籌的新農(nóng)合基金，提升為市級統(tǒng)籌，并由市醫(yī)保中心統(tǒng)一組織基金預(yù)決算并組織實(shí)施，實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)一征繳、管理和使用?？紤]到區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，在統(tǒng)籌的方式上，可以考慮建立專項(xiàng)基金或者風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金作為過渡措施，即允許部分區(qū)縣在執(zhí)行市級統(tǒng)籌政策的基礎(chǔ)上建立專項(xiàng)基金，以不降低原有保障水平；通過建立市本級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金平衡區(qū)縣之間差異，并逐漸提高到同一保障水平；在此基礎(chǔ)上，打破城鄉(xiāng)條塊分割，全面統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金與新農(nóng)合基金，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

深化醫(yī)保支付方式改革。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的重要作用之一即是能夠形成合力，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。一方面，需要加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，加快從粗放型總額控費(fèi)向精細(xì)型總額控費(fèi)過渡。例如，通過大數(shù)據(jù)分析和利用，增強(qiáng)預(yù)算指標(biāo)確定的科學(xué)性；通過協(xié)商談判、動態(tài)調(diào)整和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)償?shù)暮侠硇?；逐步?shí)行統(tǒng)籌地區(qū)層面或醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的總額控制等。另一方面，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，激發(fā)醫(yī)院節(jié)約成本的內(nèi)生動力。例如，對住院醫(yī)療服務(wù)，可以按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。在有條件的地區(qū)，可探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。a《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》國辦發(fā)〔2017〕55號。

2.第二階段：建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第二階段的核心任務(wù)，是在統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度的全面整合，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時完善醫(yī)保支付機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，較為充分地滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)需求。這一階段制度建設(shè)的重點(diǎn)措施包括：

推進(jìn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保整合。整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需要建立一體化醫(yī)保制度，統(tǒng)一籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在制度結(jié)構(gòu)上的差異，可以參考廣東東莞和佛山的做法，將醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)成基本和補(bǔ)充兩檔：基本檔提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包，包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險(xiǎn)等，統(tǒng)一職工和居民保障水平；補(bǔ)充檔則提供基于原職工個人賬戶的保障。居民身份的參保人只參加基本檔，職工身份的參保人可選擇參加基本檔或者補(bǔ)充檔。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定用人單位、個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的責(zé)任，完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。用人單位、職工和居民分別以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資和上年度城鄉(xiāng)居民可支配收入為基數(shù)，根據(jù)不同檔次確定費(fèi)率和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)行醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)籌使用。以地市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，在夯實(shí)居民醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，進(jìn)一步合并職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；?，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。同時，要健全醫(yī)?；疬\(yùn)行預(yù)警機(jī)制和動態(tài)調(diào)控機(jī)制，合理控制基金結(jié)余率，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

完善醫(yī)保支付與服務(wù)購買機(jī)制。進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，擴(kuò)大按病種付費(fèi)實(shí)施范圍，逐步建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理，探索利用疾病診斷相關(guān)分組評價結(jié)果完善醫(yī)保支付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效、控制費(fèi)用。全面展開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。轉(zhuǎn)變醫(yī)保行政管理方式，探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制、考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，建立以公益性為導(dǎo)向的運(yùn)行機(jī)制、籌資機(jī)制和收入分配機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式改革，控制公立醫(yī)院規(guī)模，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。完善分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，制定分級診療辦法，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)運(yùn)的分級診療模式。理順醫(yī)藥服務(wù)價格，改革調(diào)價方式，由政府定價逐步向醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)談判的定價方式轉(zhuǎn)變。

3.第三階段：建立高水平的全民健康保險(xiǎn)制度。

第三階段的目標(biāo)任務(wù)，是推動全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度向全民健康保險(xiǎn)制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項(xiàng)目的多樣性，提高群眾健康水平，構(gòu)建公平普惠、多元參與的健康治理體系，全面滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型。一方面，需要優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)。通過結(jié)構(gòu)調(diào)整，在保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度層面一致的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，弱化個人賬戶功能，將個賬轉(zhuǎn)化為補(bǔ)充保險(xiǎn)。另一方面，擴(kuò)大保障范圍，提高保障水平。推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)由疾病治療為主向預(yù)防、治療、康復(fù)并重轉(zhuǎn)型，通過整合醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)、殘疾康復(fù)以及公共衛(wèi)生等相關(guān)健康保障制度的服務(wù)提供體系，加強(qiáng)協(xié)調(diào)與分工，提高全民健康保障體系的綜合效率。

推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。全民健康保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保障體系的核心制度，但同時也需合理界定政府與市場責(zé)任邊界，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)的銜接。推動醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)無縫銜接，通過醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，實(shí)行醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇“一站式”同步結(jié)算。推動商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足群眾多元化健康保障需求。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過公開招投標(biāo)承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，簡化理賠服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司積極開展健康管理服務(wù)，投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

形成多元共治、有機(jī)聯(lián)動的現(xiàn)代化健康保障治理格局。a林閩鋼：《社會保障如何成為國家治理之“重器”？》，《社會保障評論》2017年第1期。推動多元參與，按照社會保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對等原則，積極推動公眾參與醫(yī)保治理，通過平等協(xié)商談判機(jī)制、契約管理機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)藥和參保人的積極性，構(gòu)建互利共贏、共享發(fā)展的新機(jī)制。強(qiáng)化有機(jī)聯(lián)動，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三大領(lǐng)域制度配套、協(xié)調(diào)發(fā)展是有效保障人民基本醫(yī)療健康的根本。根據(jù)健康中國建設(shè)的發(fā)展需要，推動醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)朝法人化與專業(yè)化方向發(fā)展，提升醫(yī)保服務(wù)能力，切實(shí)發(fā)揮出醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用和引領(lǐng)作用。以先進(jìn)技術(shù)手段作為支撐，從國家層面進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的集成、管理與開發(fā)利用，利用信息技術(shù)創(chuàng)新治理工具，推動醫(yī)保制度設(shè)計(jì)更加科學(xué)化、人性化，提升醫(yī)保管理水平。