馬穎穎 申曙光

一、問題的提出：道德風(fēng)險與社會醫(yī)療保險控費(fèi)問題

近年來，我國醫(yī)療費(fèi)用高速膨脹，不僅造成社會醫(yī)療保險沉重的支付壓力，也已成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革亟需解決的難題之一。從1978年到2006年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用在28年時間里增長到1萬億的規(guī)模。然而，增長到第二個萬億僅用了4年時間，a增長到第三個萬億和第四個萬億均用了不到3年的時間。根據(jù)《2016中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2010年我國綜合醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用6193.9元，2015年增長至8268.1元，增幅約33.5%，其中藥費(fèi)增長13.9%，檢查費(fèi)增長57.9%。醫(yī)療費(fèi)用的高速增長造成社會醫(yī)療保險巨大的支付壓力，再加上老齡化進(jìn)程的加快，不少統(tǒng)籌區(qū)的基金結(jié)存早已越過“滿足6至9個月支付需求”的紅線，甚至已陷入收不抵支的困境。

a劉軍強(qiáng)、劉凱、曾益：《醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長機(jī)制——基于歷史數(shù)據(jù)和田野資料的分析》，《中國社會科學(xué)》2015年第8期。

造成醫(yī)療費(fèi)用高速膨脹的原因，既有醫(yī)療保障能力不斷增強(qiáng)、人民群眾醫(yī)療需求快速釋放并不斷提高及人口快速老齡化等方面的因素，在很大程度上也是由于醫(yī)療供需雙方道德風(fēng)險而造成的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。a王錦錦、李珍：《社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及其制度消解》，《學(xué)習(xí)與實(shí)踐》2016年第12期。在醫(yī)保交易過程中，道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為三方面：一是供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求，受制于醫(yī)藥還未能完全分離、區(qū)域醫(yī)療檢查結(jié)果未能共享等因素，在逐利機(jī)制和收入壓力下，醫(yī)院和醫(yī)生傾向于利用壟斷性的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者過度使用醫(yī)療服務(wù)；二是需方參保人的過度醫(yī)療，醫(yī)保報銷比例不斷提高使得患者的費(fèi)用敏感度下降，存在過度消費(fèi)，甚至惡意套取、騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象；三是供需雙方“醫(yī)患合謀”，如冒名頂替、偽造病歷等現(xiàn)象。根據(jù)國家審計署醫(yī)保基金審計結(jié)果， 2015年下半年和2016年上半年，僅所抽查的省市就有923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元；474家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價或收費(fèi)高達(dá)12.41億元；個人騙取套取醫(yī)?；鹩?千萬元。b《中華人民共和國審計署審計結(jié)果公告》2017年第1號（總第263號）。鑒于此，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長已逐漸成為保障醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要任務(wù)，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大力推進(jìn)的重要目標(biāo)。

目前，我國大部分地區(qū)的控費(fèi)手段往往是單獨(dú)追求控制某一個指標(biāo)的費(fèi)用增長。例如，相關(guān)部委通過行政命令要求“2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10%以下”。然而，缺少科學(xué)指標(biāo)和評價依據(jù)的“粗放式”控費(fèi)容易引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿，實(shí)際控費(fèi)效果差。這也是醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合作”和“博弈”中面臨的最大難題。因此，如何建立科學(xué)的控費(fèi)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，成為醫(yī)保治理乃至醫(yī)改面臨的一大難題。

二、公私合作（PPP）：醫(yī)保治理和控費(fèi)機(jī)制的創(chuàng)新

由于醫(yī)療過程具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)特征和信息不對稱特征，醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險發(fā)生的頻率高、分布廣、造成的損失巨大，且難以有效規(guī)避，c王錦錦、李珍：《社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及其制度消解》，《學(xué)習(xí)與實(shí)踐》2016年第12期。正因?yàn)槿绱?，必須建立起由政府?fù)責(zé)的高效監(jiān)管體制。但是，政府負(fù)責(zé)并不意味著“包攬一切”，且正是由于上述特征，單純依靠醫(yī)保部門內(nèi)部資源和有限的技術(shù)、人力，無法監(jiān)管實(shí)際診療過程，進(jìn)而無法實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)。因此需要發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)自身的力量或?qū)I(yè)化的市場力量，并利用現(xiàn)代信息化管理技術(shù)和手段對醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與結(jié)果進(jìn)行監(jiān)管。公私合作（Public-Private Partnerships，簡稱“PPP”）是國家創(chuàng)新公共服務(wù)供給的主流方式之一，也是政府職能轉(zhuǎn)變和多元化社會治理實(shí)現(xiàn)的重要機(jī)制。引入市場力量參與醫(yī)?？刭M(fèi)能夠從技術(shù)上彌補(bǔ)因醫(yī)療信息不對稱造成的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療，也能在很大程度上彌補(bǔ)政府功能的不足并實(shí)現(xiàn)科學(xué)控費(fèi)。

（一）公私合作及其在醫(yī)保治理和控費(fèi)中的優(yōu)勢分析

公私合作指的是公共部門和除公共部門之外的任何組織之間基于相互承諾的合作安排，dBovaird T.,“Public-private Partnerships: from Contested Concepts to Prevalent Practice”，Internetional Review of Administrative Science, vol.70, no.2, 2004, pp.199-215.它包含了公共部門當(dāng)局與私人部門形成的契約關(guān)系。eBarlow J., Roehrich J., Wright S.,“Europe Sees Mixed Results From Public-Private Partnerships For Building And Managing Health Care Facilities And Services”，Health Affairs, vol.32, no.1, 2013, pp.146-154.公私合作具有多種形式，如，公私合資合作、托管制、委托經(jīng)營、服務(wù)外包等。社會保障領(lǐng)域公私合作產(chǎn)生的基礎(chǔ)是公共部門與私營部門之間的資源交換與依賴。f馬穎穎：《社會保障公私合作的產(chǎn)生基礎(chǔ)及中國的實(shí)踐》，《社會保障評論》2017年第3期。將私營部門的資本、效率、專業(yè)優(yōu)勢及其靈活性引入到公共管理當(dāng)中，可以創(chuàng)造出結(jié)合公私部門雙方優(yōu)勢的管理效果。gJamali D.,“Success and Failure Mechanisms of Public Private Partnerships in Developing Countries: Insights from the Lebanese Context”，International Journal of Public Sector Management, vol.17, no.5, 2004, pp.414-430.對于政府部門而言，公私合作能夠使公共部門有效利用私營部門在管理、運(yùn)行、技術(shù)上的優(yōu)勢以提高自身公共服務(wù)的效率和質(zhì)量，在不用付出大量社會資本的基礎(chǔ)上采用私人部門復(fù)雜的專利技術(shù)，提供高質(zhì)量的公共產(chǎn)品和服務(wù)，并向私營部門轉(zhuǎn)移一定的融資和運(yùn)營管理風(fēng)險。aEgnew R. C., Baler S. G.,“Developing Principles, Goals and Models for Public/Private Partnerships”，Administration and Policy in Mental Health& Mental Health ServicesResearch, vol.25, no.6, 1998, pp.571-580.

在我國社會保險的諸多項目中，醫(yī)療保險是公私合作應(yīng)用最廣泛的領(lǐng)域，無論是醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，還是醫(yī)?；饘徍伺c監(jiān)管服務(wù)，都有公私合作的探索與嘗試。究其原因，主要是醫(yī)療保險相對于其他社會保險形式，對經(jīng)辦管理的專業(yè)性要求更高。一方面，醫(yī)療保險的保障體現(xiàn)在對醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償上，而費(fèi)用類型（住院、門診、門診特定?。⑵鸶毒€、封頂線、支付比例、藥品報銷目錄等具體報銷規(guī)定都將在很大程度上影響醫(yī)保待遇的給付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)不同制度的報銷規(guī)定，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、撥付，且每人每次的報銷水平幾乎都不相同，足見醫(yī)保經(jīng)辦管理的工作量巨大。另一方面，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是付費(fèi)方，并非醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，除了要滿足參保人的健康保障需求以外，還要處理好與醫(yī)療服務(wù)直接提供方——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，并配合人社、衛(wèi)生計生、醫(yī)改辦等部門推進(jìn)醫(yī)藥體制改革。由此可見，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作具有專業(yè)性和跨部門協(xié)調(diào)性的特征，經(jīng)辦模式的合理與否、管理成本和服務(wù)效率的高低均關(guān)系到對參保人看病就醫(yī)、健康權(quán)利的保障效果。

具體到醫(yī)?？刭M(fèi)，公私合作能夠利用市場力量的優(yōu)勢彌補(bǔ)政府功能的不足，創(chuàng)新和完善醫(yī)療保險的控費(fèi)方式。首先，彌補(bǔ)政府部門的人力資源不足。近年來，我國逐漸將無固定勞動關(guān)系的居民、農(nóng)民乃至弱勢群體納入到“社會保險體系”當(dāng)中，社會保險覆蓋人群迅速擴(kuò)大、服務(wù)內(nèi)容日益增多。相比之下，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員增長緩慢。2014年，全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與參保人次之比為1∶10174，部分中心城市達(dá)到1∶20000至1∶30000，遠(yuǎn)超國際社會保障協(xié)會（ISSA）所統(tǒng)計的1∶1043的平均水平及1∶5559的上限。b《人力資源社會保障部對政協(xié)十二屆全國委員會第三次會議第3280號（社會管理類315號）提案的答復(fù)》，2015年8月7日。傳統(tǒng)的社保部門經(jīng)辦能力難以滿足日益膨脹的醫(yī)保審核和管理需求，而專業(yè)化的市場機(jī)構(gòu)擁有臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等專業(yè)人員以及信息技術(shù)人員，能夠減輕政府部門醫(yī)療費(fèi)用審核的壓力。其次，創(chuàng)新和改善醫(yī)保審核手段。由于參保人數(shù)眾多，工作量大，傳統(tǒng)的醫(yī)保審核只能采用抽樣審核的方式，易造成漏審、漏扣，或扣款不公平。而專業(yè)化的市場機(jī)構(gòu)憑借豐富的醫(yī)療、藥品數(shù)據(jù)資源，能夠運(yùn)用現(xiàn)代信息化和大數(shù)據(jù)手段實(shí)現(xiàn)智能審核，在信息平臺的搭建和信息系統(tǒng)的維護(hù)方面也具有專業(yè)性優(yōu)勢。再次，發(fā)揮競爭機(jī)制的作用。商業(yè)機(jī)構(gòu)作為市場競爭主體，受到市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的支配，更加注重服務(wù)效率和經(jīng)濟(jì)效益，有助于提高審核和支付效率。最后，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變。將專業(yè)性審核工作委托給第三方，讓政府部門跳出具體紛繁的日常事務(wù)，轉(zhuǎn)向宏觀管控和制度的完善，有助于降低政府管理成本，由強(qiáng)制性的社會管理向醫(yī)保治理現(xiàn)代化發(fā)展，也有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理的精細(xì)化、專業(yè)化、智能化。

（二）公私合作在國內(nèi)外醫(yī)保控費(fèi)中的運(yùn)用

1.發(fā)達(dá)國家醫(yī)療費(fèi)用控制方式：醫(yī)療福利管理（PBM）。

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、促進(jìn)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展是世界各國面臨的共同難題。受民營化思潮的影響，從20世紀(jì)70年代開始，西方各國逐步在公共服務(wù)中引入“民營化”、“公私合作”等理念與機(jī)制。針對醫(yī)療費(fèi)用的控制，發(fā)達(dá)國家的一個重要方式是通過醫(yī)療福利管理（PBM，Pharmacy Bene fi t Management）對醫(yī)療和藥品費(fèi)用支出進(jìn)行管理。醫(yī)療福利管理公司是介于保險機(jī)構(gòu)、藥物制造商、醫(yī)院和藥房之間的第三方管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，其成立目的在于對醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施有效管理，節(jié)省支出、增加藥品效益，c劉宗：《美國PBM的藥品費(fèi)用控制措施》，《世界臨床藥物》2005年第1期。從而有效降低醫(yī)療費(fèi)用和維護(hù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)療福利管理模式主要提供四類核心業(yè)務(wù)：一是醫(yī)藥福利管理，為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險公司提供醫(yī)療費(fèi)用審核、理賠支付，藥品報銷目錄管理與制定，費(fèi)用支付模式管理等服務(wù)。二是制定處方集，醫(yī)療福利管理公司連同醫(yī)生、藥劑師、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家以及其他臨床專家組成專家組，共同制定藥品目錄，并通過各種手段鼓勵醫(yī)生或患者使用“處方集藥物目錄”中的藥品，在保證治療效果的前提下，促進(jìn)低成本或成本效果最佳的藥物使用，從而降低藥品費(fèi)用支出。三是藥品流通管理，利用成熟的電子商務(wù)手段，提供藥品供應(yīng)鏈管理，包括采購、庫房管理、配送等，以及郵購和網(wǎng)上藥房、病人用藥問詢支持、特藥批發(fā)等服務(wù)。醫(yī)療福利管理機(jī)構(gòu)建立起覆蓋廣泛的藥品銷售網(wǎng)絡(luò)，通過大批量網(wǎng)上訂購和藥品郵購降低了流通成本，提高了效率。研究顯示，消費(fèi)者通過郵購藥品而非零售藥店購買藥品，能夠在品牌藥物方面平均節(jié)省27%的費(fèi)用，在普通藥物方面平均節(jié)省53%的費(fèi)用。dU.S General Accounting Of fi ce,“Federal Employees’Health Bene fi ts: Effects of Using Pharmacy Bene fi t Managers on Health Plans, Enrollees, and Pharmacies”，Government Accountability Off i ce Reports, vol.69, no.2, 2003, p.4.四是醫(yī)療服務(wù)管理和疾病管理，借助網(wǎng)絡(luò)化信息管理平臺，從單一的醫(yī)藥福利管理逐漸拓展至全面的健康管理，開展醫(yī)生評價、醫(yī)生用藥對比和分析、藥品費(fèi)用的節(jié)省建議等服務(wù)，并針對患者提供健康管理、疾病預(yù)防、健康干預(yù)等服務(wù)。發(fā)達(dá)國家醫(yī)療福利管理模式的核心作用在于利用專業(yè)化市場機(jī)構(gòu)的平臺，解決患者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間信息不對稱及由此造成的道德風(fēng)險問題，從而合理降低醫(yī)療費(fèi)用，控制不合理的醫(yī)療成本的增長。近年來，醫(yī)療福利管理模式中的公私合作的理念逐漸擴(kuò)散到世界各國醫(yī)?？刭M(fèi)的實(shí)踐中，也為我國引入市場力量參與醫(yī)?？刭M(fèi)提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。

2.公私合作在我國醫(yī)?？刭M(fèi)領(lǐng)域的應(yīng)用。

近幾年，中央層面陸續(xù)出臺文件，鼓勵將市場機(jī)制引入到社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)領(lǐng)域。在中央政策的指引下，我國諸多地區(qū)在引入市場力量促進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)方面做出了有益嘗試。尤其是目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已步入“深水區(qū)”，深層次矛盾集中暴露?！搬t(yī)改”逐步開始在多個層面整合政府與市場資源，以期從管理和技術(shù)上尋求改革的突破口。縱觀公私合作在我國醫(yī)?？刭M(fèi)領(lǐng)域的應(yīng)用，主要集中于基金智能審核服務(wù)、醫(yī)保支付方式改革、智能監(jiān)管與實(shí)時監(jiān)控三個領(lǐng)域。

（1）醫(yī)?；鹬悄軐徍朔?wù)。對醫(yī)療單據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施有效審核是醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為支付方的重要責(zé)任。為強(qiáng)化醫(yī)保支付和基金監(jiān)管作用，2014年起，我國部分地區(qū)（湖北武漢、四川成都、湖南岳陽、浙江金華和杭州等市）逐漸開始采用公私合作的形式，借助商業(yè)機(jī)構(gòu)智能化技術(shù)手段和專業(yè)人才優(yōu)勢，開展醫(yī)?；鹬悄軐徍?、基金的精細(xì)化管理，并基于“互聯(lián)網(wǎng)＋”的醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展健康管理服務(wù)。例如，成都市通過引入市場力量提供醫(yī)保智能審核服務(wù)，大大縮短了醫(yī)?；饘徍说臅r間和效率。截至2016 年 2 月，成都市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)累計審核 14.21 億條數(shù)據(jù)，并有效減少了醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。e數(shù)據(jù)來源于筆者對成都市醫(yī)保局的訪談資料。

（2）醫(yī)保支付方式改革。支付方式的選擇和運(yùn)用是控制醫(yī)療費(fèi)用的主要手段，f顧昕：《走向全民醫(yī)保：中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，北京：中國勞動社會保障出版社，2008年，第282頁。不僅關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，更直接影響到醫(yī)療行為和醫(yī)生及醫(yī)院的收入，從而影響著整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革與發(fā)展。由于每種支付方式都存在各自的利弊，如何選擇“合適的”支付方式是一個世界性難題。目前，世界公認(rèn)比較先進(jìn)的支付方式之一是按照“疾病診斷相關(guān)組”（Diagnosis Related Groups，簡稱“DRGs”）付費(fèi)，其指導(dǎo)思想是通過制定統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而起到縮短平均住院天數(shù)、控制住院費(fèi)用的效果。但是“DRGs”付費(fèi)方式實(shí)現(xiàn)條件高、技術(shù)難度大，與其他支付方式相比，需要更高水平的信息技術(shù)支撐，單單借助政府部門的力量難以有效實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的診斷分組。我國部分地區(qū)逐漸開始借助市場化醫(yī)藥信息技術(shù)公司的力量，不斷探索和完善DRGs分組系統(tǒng)，并進(jìn)行反復(fù)測試調(diào)整，以促進(jìn)支付方式的改革。

（3）醫(yī)保智能監(jiān)管與實(shí)時監(jiān)控。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)行為的監(jiān)管對于醫(yī)?；鸢踩哂兄匾饬x。但由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布廣泛、參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)保結(jié)算實(shí)時性強(qiáng)、醫(yī)療違規(guī)行為相對隱蔽，單純依靠公共部門的人工監(jiān)管，難以實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店全面、權(quán)威和公平的監(jiān)管。正因?yàn)槿绱耍t(yī)保部門開始借助市場機(jī)構(gòu)的力量搭建醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，密切跟蹤監(jiān)控指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)對門診、住院、藥店購藥等行為的全方位監(jiān)管。例如，杭州市利用市場化的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，建立了醫(yī)保實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng), 有助于及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，進(jìn)而進(jìn)行查實(shí)和處理，也為智慧醫(yī)保建設(shè)奠定基礎(chǔ)。

以上三種控費(fèi)手段分別在審核、支付、監(jiān)管環(huán)節(jié)發(fā)揮出控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的作用。其中，醫(yī)?；鹬悄軐徍朔?wù)目前在我國的運(yùn)用最為廣泛，形式也最為多樣。在各地區(qū)的實(shí)踐中，廣東省A市在醫(yī)保治理領(lǐng)域引入公私合作的時間較早，也取得了顯著成效。與我國大部分地區(qū)醫(yī)保部門僅購買智能審核系統(tǒng)或智能審核服務(wù)所不同，A市通過與具有醫(yī)療信息和IT背景的專業(yè)公司合作，建立了國內(nèi)首個獨(dú)立于“醫(yī)保”“醫(yī)藥”“醫(yī)療”的第三方支付評審服務(wù)中心，以此提供基金審核、決策支持、醫(yī)療質(zhì)量評價及為參保人服務(wù)等多樣化的業(yè)務(wù)。下文將基于廣東省A市引入市場力量參與醫(yī)?？刭M(fèi)的創(chuàng)新實(shí)踐，分析和闡述科學(xué)控費(fèi)的實(shí)現(xiàn)路徑以及公私合作在控費(fèi)方面的運(yùn)行機(jī)制。

三、A市醫(yī)?？刭M(fèi)的機(jī)制創(chuàng)新：第三方支付評審

A市地處廣東西南部，社會經(jīng)濟(jì)相對落后，醫(yī)保經(jīng)辦管理能力較弱。近年來，隨著醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，A市社會醫(yī)療保險的參保人數(shù)從2007年的43萬人，急劇增長至2016年720萬人，而負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦的定編人員沒有相應(yīng)增加，僅為80余人，經(jīng)辦人員與服務(wù)對象之比高達(dá)1∶90000，并且中層以上管理人員沒有一個擁有醫(yī)學(xué)背景。在參保人群規(guī)模不斷擴(kuò)大、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)增加、經(jīng)辦服務(wù)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、控費(fèi)難度日益增大的形勢下，如何在行政編制和管理成本嚴(yán)格控制的背景下提升醫(yī)保經(jīng)辦管理效率是一個亟需解決的難題。2013年4月，A市社保部門通過招標(biāo)程序，委托一家醫(yī)療信息科技有限公司進(jìn)行醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)，并于一年后正式上線使用。在智能審核取得良好效果的基礎(chǔ)上，2015年6月，社保局開始探索與該公司的進(jìn)一步合作，簽署《A市基本醫(yī)療保險支付評審服務(wù)委托協(xié)議》，成立了“A市醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心”（下文簡稱“第三方服務(wù)中心”）。中心由企業(yè)設(shè)立，以政府全權(quán)委托服務(wù)的形式運(yùn)行。自此，社保部門把基金審核、統(tǒng)計分析、醫(yī)療質(zhì)量評價及為參保人提供部分服務(wù)等工作委托給第三方服務(wù)中心來實(shí)施，公共部門則專心于宏觀管理、政策制定、支付和監(jiān)管。

（一）醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)的內(nèi)容與形式

1.醫(yī)保基金支付全過程評審。

第三方服務(wù)中心通過對診療服務(wù)進(jìn)行事后單據(jù)審核、事中實(shí)時監(jiān)控和事前違規(guī)提醒，以實(shí)現(xiàn)對不合理醫(yī)療費(fèi)用的控制和約束。

事后單據(jù)審核是第三方服務(wù)中心的核心服務(wù)職能。通過智能審核引擎技術(shù)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的所有費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行100%全面審核，篩查違規(guī)和可疑單據(jù)。具體而言，事后單據(jù)審核包括計算機(jī)自動審核、人工審核和專家評審三個環(huán)節(jié)（見圖1）。首先是利用已經(jīng)將審核規(guī)則數(shù)字化的智能審核系統(tǒng)對每一筆診療單據(jù)進(jìn)行首輪審核和篩選，對每一條可疑單據(jù)或違規(guī)單據(jù)進(jìn)行標(biāo)識，并自動提示其存在的問題或違規(guī)原因，自動鏈接到對應(yīng)的法規(guī)或臨床知識，便于審核人員的人工核查。計算機(jī)審核的結(jié)果分為合格單據(jù)、違規(guī)單據(jù)和可疑單據(jù)三大類，對于合格單據(jù)不予操作；對于違規(guī)單據(jù)，由系統(tǒng)自動形成扣款；對于可疑單據(jù)，將審核結(jié)果通過醫(yī)院公示反饋平臺反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對審核結(jié)果存在異議的部分可以通過協(xié)同平臺提交文字說明和檢驗(yàn)報告等進(jìn)行舉證證明，再通過第三方服務(wù)中心的審核人員結(jié)合證明材料人工判斷是否違規(guī)。若仍有異議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可提請專家評審進(jìn)行最終判斷，專家評審由第三方服務(wù)中心組織臨床醫(yī)療專家和醫(yī)保專家進(jìn)行，形成評審結(jié)論后交社保局進(jìn)行裁定。經(jīng)過三輪審核過后，第三方服務(wù)中心將最終確認(rèn)的違規(guī)費(fèi)用，形成第三方評審扣款匯總表，并交由社保局核定與支付，在對醫(yī)院的應(yīng)付金額中予以剔除。第三方支付評審流程實(shí)際上形成了一個集自動化審核、結(jié)果在線反饋、自動扣費(fèi)、決策支持及醫(yī)療質(zhì)量評價等功能為一體化的智能監(jiān)管平臺。

圖1 第三方支付評審流程

事中實(shí)時監(jiān)控是在參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算時，社保局能夠利用第三方服務(wù)中心的監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時監(jiān)控到違規(guī)、異常數(shù)據(jù)，并通過稽核等方式即時處理。例如，對門診特定病種的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，查處頻繁就醫(yī)、虛假就醫(yī)等違規(guī)行為，并將參保人的就醫(yī)行為納入健康征信檔案，進(jìn)一步減少基金“跑冒滴漏”的發(fā)生。

事前違規(guī)提醒是將第三方服務(wù)中心的系統(tǒng)與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）對接，在不影響醫(yī)生診療行為的基礎(chǔ)上,在醫(yī)生下處方時對當(dāng)次處方內(nèi)容進(jìn)行審核，對違反醫(yī)保政策及診療常規(guī)的內(nèi)容予以提醒，但不強(qiáng)制干預(yù)，再由醫(yī)生根據(jù)提示內(nèi)容選擇修改處方或者強(qiáng)制保存處方，以此預(yù)防不合理診療行為的發(fā)生。

2. 數(shù)據(jù)分析及決策支持。

第三方服務(wù)中心利用智能審核和監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用分類構(gòu)成情況、藥品及診療項目的使用情況、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和就診費(fèi)用分布狀況、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各病種醫(yī)療費(fèi)用增長情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；還可以定期對智能審核過程中發(fā)現(xiàn)的突出問題進(jìn)行專項分析；不定期地針對政策執(zhí)行情況、基金運(yùn)行風(fēng)險、管理漏洞等問題提交分析報告。以此為基礎(chǔ)，第三方服務(wù)中心能夠?yàn)檎块T的醫(yī)保決策提供現(xiàn)狀分析、原因分析、數(shù)據(jù)支撐和合理化建議。

3. 為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工具和手段，輔助其提升管理水平。

一方面，幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制。第三方服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)分析得到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量評價、單病種評價等指標(biāo)（如不同病種平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者可借此發(fā)現(xiàn)問題，有助于了解本醫(yī)院的優(yōu)勢科室，促進(jìn)診療行為的規(guī)范化。另一方面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享。通過系統(tǒng)對接，第三方服務(wù)中心建立的“醫(yī)保個人健康檔案”記錄了參保人的歷史就診和用藥信息、檢查化驗(yàn)指標(biāo)、檢驗(yàn)結(jié)果等信息，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時推送到醫(yī)生工作站，為臨床醫(yī)生的診療過程提供輔助。

4.利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念及技術(shù)手段，為參保人提供服務(wù)。

目前，第三方服務(wù)中心以整合現(xiàn)有醫(yī)保、醫(yī)療信息數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，逐步增加門診、用藥、檢查等信息，建立了資源共享、動態(tài)更新的“醫(yī)保個人健康檔案”，以此為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了為參保人服務(wù)的可能性。由第三方服務(wù)中心運(yùn)營的微信公眾號和手機(jī)APP已投入使用，可以為參保人提供一系列方便、快捷的服務(wù)。具體包括基礎(chǔ)信息查詢、就診記錄查詢、門診特定病申請、藥品查詢、醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢與辦理、健康檔案管理等服務(wù)，參保人也可通過此互聯(lián)網(wǎng)平臺對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行就醫(yī)評價。借助這種“互聯(lián)網(wǎng)＋”的理念和優(yōu)勢，A市社保部門連同第三方服務(wù)中心擬逐步實(shí)現(xiàn)針對參保人的就醫(yī)指引和健康管理。

（二）A市引入市場力量參與醫(yī)?？刭M(fèi)的成效分析

經(jīng)過公共部門和私營部門長達(dá)幾年的合作和共建，A市醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)在醫(yī)保控費(fèi)、規(guī)范診療行為、決策支持以及深化醫(yī)改等方面均取得了較好成效。

在醫(yī)?？刭M(fèi)方面，提升了基金審核和撥付效率，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。與傳統(tǒng)人工審核方式相比，智能審核實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)保支付的每一筆費(fèi)用的百分之百審核，平均每月審核工作所需用時由20天降為3天，大大縮短了審核時間、提高了審核工作效率。通過事前、事中、事后全過程的審核，能夠快速、準(zhǔn)確地檢測出醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范診療行為和不合理的醫(yī)保費(fèi)用支出。從2014年5月到2016年5月，第三方服務(wù)中心共審核單據(jù)200.6萬份，發(fā)現(xiàn)違規(guī)單據(jù)13.3萬份，最終扣款1118.37萬元。在保障水平提高、參保人數(shù)增長的情況下，2015年A市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出的年增長率降低了7%。

在規(guī)范診療行為方面，智能審核能夠促使醫(yī)療行為逐漸趨于規(guī)范。智能審核系統(tǒng)上線后，醫(yī)院違規(guī)單據(jù)的數(shù)量呈現(xiàn)由多到少、逐步下降、直至趨于平穩(wěn)的趨勢。特別是，事前提示系統(tǒng)可以從醫(yī)療行為的源頭對醫(yī)生的處方進(jìn)行提醒，有助于及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。例如，市中心人民醫(yī)院從2016年5月1日開始啟用事前提示系統(tǒng)，5月份的違規(guī)單據(jù)同比上月，從5000余份下降至3000余份，下降了40%，減少了違規(guī)和不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。

在決策支持方面，為醫(yī)保的經(jīng)辦管理和政策完善提供有效支撐。通過決策分析系統(tǒng)，從醫(yī)院、科室、醫(yī)生、參保人等多角度對醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾砬闆r進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和分析，幫助管理者全面、深入地了解醫(yī)?；鸸芾憩F(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題并發(fā)掘節(jié)省基金和提高基金使用效率的方法。此外，還能為政策制定者提供政策調(diào)整的數(shù)據(jù)依據(jù)和政策調(diào)整結(jié)果的模型推演。

在深化“醫(yī)改”方面，能夠?yàn)獒t(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供條件和基礎(chǔ)。第三方服務(wù)中心基于知識庫和對疾病診斷的大數(shù)據(jù)分析，能夠幫助明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以承擔(dān)的疾病、病種，制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，為分項目、分病種的逐步實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診提供專業(yè)依據(jù)。A市社保引入第三方服務(wù)后，2012至2014年，城鎮(zhèn)職工參保人群在三級醫(yī)院就診人次增長率分別為11%、8%、9%，同期在一級醫(yī)院就診人次增長率分別為-2%、21%、46%，到一級醫(yī)院就診的人次顯著增加，促進(jìn)了看病就醫(yī)的人群分流。

四、以公私合作促進(jìn)科學(xué)控費(fèi)的實(shí)現(xiàn)路徑

A市第三方服務(wù)中心實(shí)質(zhì)上是在保險人和被保險人之間、保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人之間建立起統(tǒng)一的溝通渠道和服務(wù)平臺。這種利用公私合作實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)的方式是一種科學(xué)控費(fèi)的體現(xiàn)。結(jié)合A市的實(shí)踐，以公私合作促進(jìn)科學(xué)控費(fèi)的實(shí)現(xiàn)路徑需要實(shí)現(xiàn)四個方面的機(jī)制轉(zhuǎn)變，以促進(jìn)醫(yī)療與醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（一）以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為支撐：從經(jīng)驗(yàn)化控費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化控費(fèi)

科學(xué)控費(fèi)是一個涉及多種學(xué)科的專業(yè)化工作，不僅需要財務(wù)、保險等方面的管理人員，對臨床、藥物、信息技術(shù)等專業(yè)能力也具有很高的要求。與傳統(tǒng)控費(fèi)方式相比，科學(xué)控費(fèi)要以臨床知識庫和科學(xué)審核規(guī)則為基礎(chǔ)，以科學(xué)指標(biāo)為支撐，因此需要通過公私合作的形式，有效地吸收市場和社會機(jī)構(gòu)在管理、運(yùn)行、技術(shù)上的優(yōu)勢，進(jìn)而提高控費(fèi)的科學(xué)性與權(quán)威性。A市第三方服務(wù)中心借助市場機(jī)構(gòu)龐大的臨床知識庫、藥品知識庫、醫(yī)保規(guī)則庫，以及后臺醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)人員和信息技術(shù)人員，實(shí)現(xiàn)了對審核規(guī)則的精細(xì)化制定，并根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況對智能審核規(guī)則進(jìn)行“本土化”配置，提高規(guī)則配置的科學(xué)性、合理性和可操作性。以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為支撐、建立科學(xué)的審核指標(biāo)避免了“外行管內(nèi)行”的尷尬，這也是科學(xué)控費(fèi)實(shí)現(xiàn)的前提。不僅如此，對醫(yī)療保險的精細(xì)化審核和管理還能夠?yàn)橹Ц斗绞降母母飫?chuàng)造實(shí)現(xiàn)條件。

（二）全過程審核：從靜態(tài)、事后型控費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)、全方位控費(fèi)

傳統(tǒng)的人工審核主要是針對診療單據(jù)的事后審核，工作量大、審核周期長，且易出現(xiàn)遺漏、拖延或者審核有失公允等問題?？茖W(xué)控費(fèi)則是利用智能化和信息化技術(shù)，對醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生的全過程進(jìn)行監(jiān)管。在具體的機(jī)制建構(gòu)上，要改進(jìn)審核與監(jiān)管方式，變靜態(tài)、事后型審核為動態(tài)的、集事前提示、事中監(jiān)控和事后審核于一體的全方位審核。在事前提示上，將智能審核服務(wù)前置到醫(yī)生工作站，做到診療過程中實(shí)時提醒但不干預(yù)；在事中監(jiān)控上，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算過程進(jìn)行監(jiān)控，對于超出閥值的異常單據(jù)實(shí)時提醒，并通過稽核等方式即時處理；在事后審核上，利用醫(yī)保基金智能審核平臺，對診療單據(jù)進(jìn)行逐單、逐條全面審核，實(shí)現(xiàn)審核的精細(xì)化和智能化。全過程審核并非以懲罰性“扣費(fèi)”為最終目的，其出發(fā)點(diǎn)是促進(jìn)診療行為的規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，將不合理診療行為和不合理費(fèi)用支出控制在“源頭”。

（三）尋求利益均衡點(diǎn)：從單一主體控費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)同控費(fèi)

從全國的情況來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往容易成為醫(yī)保控費(fèi)的阻力。這是因?yàn)獒t(yī)保資金已成為多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)院的主要收入來源。鑒于此，醫(yī)保支付評審的有效運(yùn)轉(zhuǎn)需要得到醫(yī)院及醫(yī)療行政管理部門的支持。科學(xué)控費(fèi)要以不損害醫(yī)保、醫(yī)療領(lǐng)域各主體正當(dāng)利益和合法權(quán)益為前提，從整體利益出發(fā)，尋求各方主體利益的均衡點(diǎn)，以減少控費(fèi)阻力。在A市的實(shí)踐中，第三方服務(wù)中心的支付評審工作具有中立性，立足于客觀數(shù)據(jù)，不受人為因素的干擾。因此，可以有效針對醫(yī)、患、保三方進(jìn)行道德風(fēng)險的消解。更重要的是，以公私合作為手段的科學(xué)控費(fèi)要注重發(fā)揮協(xié)同治理的作用，積極建立溝通交流平臺，建立利益相關(guān)部門的平等協(xié)商機(jī)制，妥善處理好控費(fèi)與各部門之間的關(guān)系。一方面，智能審核的各項規(guī)則可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程參與制定，并征求相關(guān)政府部門意見和建議，相關(guān)利益主體的認(rèn)同將大大減少實(shí)際運(yùn)行中的阻力和困難；另一方面，應(yīng)認(rèn)識到，醫(yī)院也有規(guī)范自身的行為、實(shí)現(xiàn)疾病分組管理和提升管理水平的需求，科學(xué)控費(fèi)不僅要為醫(yī)保智能審核服務(wù)，還要開展針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工具和手段，輔助其提升管理水平。

（四）優(yōu)化資源配置：從簡單控費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)全民健康

互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展將在很大程度上改革和創(chuàng)新醫(yī)保與醫(yī)院的管理方式、服務(wù)方式以及行為方式，也為醫(yī)療保險的發(fā)展提供了重要機(jī)遇。通過公私合作的方式運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與智能型監(jiān)控平臺進(jìn)行科學(xué)控費(fèi)，為未來整合線上線下資源提供了可能，也為實(shí)現(xiàn)健康管理奠定了基礎(chǔ)。a申曙光：《新時期我國社會醫(yī)療保險體系的改革與發(fā)展》，《社會保障評論》2017年第2期。因此，科學(xué)控費(fèi)的目標(biāo)不僅僅局限于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，更應(yīng)是促進(jìn)治愈率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，從而促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，維護(hù)參保人的健康權(quán)利?？茖W(xué)控費(fèi)應(yīng)發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，為參保人提供全方位的健康管理服務(wù)。例如，通過整合參保人的醫(yī)保信息、歷史診療記錄等信息，建立個人健康檔案，有助于實(shí)現(xiàn)對個體的健康管理，不僅為參保人就醫(yī)提供支持，也能更好地為疾病預(yù)防和身體健康提供支持；將健康檔案實(shí)時推送到醫(yī)院和醫(yī)生工作站，可以輔助臨床醫(yī)生的診療，提高醫(yī)生的工作效率和診斷質(zhì)量，還能夠促進(jìn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)；建立醫(yī)療質(zhì)量評價和按病種付費(fèi)評價體系，能夠?yàn)獒t(yī)療資源分配、參保人就醫(yī)指引等提供直接的數(shù)據(jù)支撐，全面提升醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源的利用效率。

綜上所述，所謂科學(xué)控費(fèi)，是指以科學(xué)的手段和指標(biāo)為支撐，在提高治愈率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，“智能化”、“精細(xì)化”、“全過程”地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。它并非僅僅從促進(jìn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)角度出發(fā)盲目降費(fèi)，而是以不損害相關(guān)利益方正當(dāng)利益和合法權(quán)益為前提，從整體利益出發(fā)，尋求各方主體利益的均衡點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)“全民健康”。

五、結(jié)論

道德風(fēng)險造成了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，面對日益嚴(yán)峻的控費(fèi)問題，如何實(shí)現(xiàn)科學(xué)控費(fèi)，成為醫(yī)保與“醫(yī)改”面臨的一個核心問題。以公私合作的方式引入市場力量、并利用大數(shù)據(jù)提供醫(yī)保智能審核服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)科學(xué)控費(fèi)的有效機(jī)制。為促進(jìn)科學(xué)控費(fèi)的落實(shí)，政府部門應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，包括出臺相關(guān)政策，指導(dǎo)并支持各地區(qū)關(guān)于醫(yī)保領(lǐng)域公私合作的探索，理順各方關(guān)系，規(guī)范市場機(jī)構(gòu)的行為，還要引入競爭機(jī)制，嚴(yán)格把控市場機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和準(zhǔn)入條件。然而，從我國目前控費(fèi)方式的整體實(shí)踐來看，引入市場力量參與醫(yī)保科學(xué)控費(fèi)、亦或是參與醫(yī)保的經(jīng)辦與管理，尚面臨觀念障礙、政策障礙、經(jīng)費(fèi)障礙等多個方面的制約。要認(rèn)識到，以公私合作的方式促進(jìn)科學(xué)控費(fèi)實(shí)際上是一個逐步嘗試與不斷完善的過程，這其中首先是政府部門要“解放思想”，從思想上樹立主動探索公私合作的意識。未來，政府更多的是解決醫(yī)療服務(wù)供給的“公平性”問題,醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)療服務(wù)資源配置的“效率”問題則需要發(fā)揮市場機(jī)構(gòu)及市場機(jī)制的作用。尤其隨著當(dāng)前外部環(huán)境的變化，“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展將在很大程度上創(chuàng)新醫(yī)保和醫(yī)院的管理方式、服務(wù)方式以及行為方式。在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革舉步維艱的形勢下，引入市場和社會資源能夠整合公共部門和私營部門的資源和優(yōu)勢，也是創(chuàng)新醫(yī)保治理機(jī)制的重要手段，最終通過改變“機(jī)制”來促進(jìn)和落實(shí)“體制”的改革，通過“技術(shù)”促進(jìn)醫(yī)療保障管理的專業(yè)化、精細(xì)化和智能化。