武 強(qiáng) 郭京裕

國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案提出，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村居民醫(yī)保（新農(nóng)合），以及民政醫(yī)療救助和生育保險(xiǎn)等，推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控。整合不是簡(jiǎn)單合并，必須明確目標(biāo)任務(wù)，借力新機(jī)構(gòu)，開拓新思路，構(gòu)建新機(jī)制，以“大病”費(fèi)用為中心，以解決“看病貴”為重點(diǎn)，刪繁就簡(jiǎn)，全面整合醫(yī)保制度，努力提高工作和資金效率。本文將探討以下四個(gè)方面的問題。

一、全覆蓋、覆蓋全

醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)“全覆蓋、覆蓋全”。全覆蓋，指覆蓋包括城鎮(zhèn)職工（含軍人）、城鄉(xiāng)居民在內(nèi)的全體公民；覆蓋全，指所有公民都享受醫(yī)保，比率達(dá)到百分百，一個(gè)也不能少。徹底改變目前個(gè)別行業(yè)或單位搞例外，以及職工和居民醫(yī)保總是有“掉隊(duì)”的局面，例如2017年全國(guó)參保率為84.65%，而未參保的人，往往屬于收入低、更脆弱和更需醫(yī)保的群體。首先是個(gè)人。簡(jiǎn)化就醫(yī)管制，要享受醫(yī)保，只需實(shí)名登記、憑身份證明，即可享受醫(yī)保。公民凡無其他法定資金來源的醫(yī)療費(fèi)用，都應(yīng)納入醫(yī)保范圍。二是醫(yī)院。建立醫(yī)院、醫(yī)保統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，公民自主選擇政府批準(zhǔn)設(shè)立的任何醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，不再實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)藥店和轉(zhuǎn)診審批。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院、藥店的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保、診斷資料，推進(jìn)信息共享。三是結(jié)算。通過互聯(lián)網(wǎng)審核、結(jié)算，醫(yī)院根據(jù)人員類型、所屬縣（市區(qū)）醫(yī)保制度等進(jìn)行結(jié)算，當(dāng)場(chǎng)只收取個(gè)人承擔(dān)部分，網(wǎng)上劃轉(zhuǎn)醫(yī)保資金負(fù)擔(dān)部分。

二、合理使用資金

醫(yī)保資金要“合理、有效”使用。合理，指醫(yī)保資金要直接用于治病，減少不必要開支。子曰：“君子周急不濟(jì)富”。醫(yī)保資金是救急的、救命的錢，必要必須時(shí)才予報(bào)銷。如果覺得報(bào)銷點(diǎn)無所謂，就說明花的不合理。能解決關(guān)鍵問題、主要矛盾，幫助個(gè)人解決困難、渡過難關(guān)、雪中送炭，才算有效。如果不困難或小困難而得到幫助，感受不深，就是無效或低效。

現(xiàn)行醫(yī)保制度，整體成就巨大，但是不合理、無效和低效使用的資金太多，甚至浪費(fèi)很大，致使財(cái)政、企業(yè)負(fù)擔(dān)過重，對(duì)此需要客觀研究，認(rèn)真改進(jìn)。主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是個(gè)人賬戶效率低。以職工醫(yī)保為例，綜合測(cè)算，單位繳費(fèi)約40%劃入個(gè)人賬戶，相當(dāng)于個(gè)人年工資收入的2.4%（按單位繳納6%計(jì)算）。個(gè)人沒有疾病、沒有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，就劃入、花費(fèi)了這部分醫(yī)保資金。期初，個(gè)人賬戶是為將來可能遭遇大病作儲(chǔ)備，而大病費(fèi)用能報(bào)銷，實(shí)際很少有人用它支付大病費(fèi)用；同時(shí)個(gè)人賬戶名義是醫(yī)療專用資金，很多人卻用它到藥店買保健品、化妝品，盡管這是制度禁止的，實(shí)際沒人管、也管不住。與直接化解大病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)相比，個(gè)人賬戶基本浪費(fèi)掉了，而且向個(gè)人籌資、建立個(gè)人賬戶還要耗錢費(fèi)力。二是小病耗費(fèi)資金多。隨著投入增加，有的地方覺得有錢了，相繼降低了報(bào)銷門檻，或增加支出項(xiàng)目。例如職工住院起付點(diǎn)從原來不低于年均工資的5%降到不足500元，城鄉(xiāng)居民在基層衛(wèi)生院的起付點(diǎn)從原來500元變成零，日常門診費(fèi)用也給予一定數(shù)量的報(bào)銷，第一胎生育獎(jiǎng)勵(lì)500元等。對(duì)一般家庭，在能輕松支付、形不成負(fù)擔(dān)的小病上，報(bào)銷得到幾十元、幾百元，起不到多大作用；對(duì)政府來說，聚少成多，耗費(fèi)了大量資金，也耗費(fèi)大量人力和時(shí)間。盡管個(gè)體數(shù)額小，但是享受報(bào)銷的人數(shù)多、基數(shù)大，耗費(fèi)資金約占單位繳費(fèi)的20%，即相當(dāng)于年人均收入的1.2%。三是預(yù)防保健占用資金。預(yù)防保健勝于患病治病，有道理，但是這不屬于醫(yī)保職能，醫(yī)保職能就是化解治病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，“沒病不化解、小病小化解、大病大化解”。個(gè)人要想搞保健預(yù)防、健康查體，以及醫(yī)生咨詢（聘請(qǐng)家庭醫(yī)生）等，可根據(jù)各自實(shí)際自己出錢，有的地方卻用醫(yī)保資金支付了這些本應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用。像車輛保險(xiǎn)一樣，只能支付事故賠償，日常保養(yǎng)維護(hù)要自己出，保險(xiǎn)公司是不會(huì)承擔(dān)的。如果無病和小病的時(shí)候，不知節(jié)儉、分散花錢，必然削弱保障能力，到了患大病，最困難和最需錢的時(shí)候，就沒錢了，要么封頂，要么超出報(bào)銷范圍；無病和小病時(shí)講愛心、舍得花錢，大病時(shí)卻說無能為力了，不管了。導(dǎo)致年年增加投入，還是總覺得投入不足，就是解決不了“大病”這最后一公里路的難題，結(jié)果患者有意見，醫(yī)保（政府）失信譽(yù)。有的病人不得不求救于社會(huì)、媒體和慈善機(jī)構(gòu)，幾萬元捐助就解決了醫(yī)?；ň揞~資金也無法逾越的難題?？梢姡仨毼站o拳頭，避免分散用力。相應(yīng)的措施是：取消個(gè)人賬戶，提高起付點(diǎn)（分類按年人均收入10%及以上設(shè)置），避免直接醫(yī)療以外的支出。

三、資金安全可控

醫(yī)保資金須做到“安全、可控”。安全，指能按照標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)足額籌措資金，不會(huì)斷鏈。可控，指收入可預(yù)期，支出可壓縮，收支能自求平衡。一是安全方面。醫(yī)保資金來源主要有三渠道：財(cái)政、村集體、企業(yè)。財(cái)政靠行政命令、講政治，還要承諾兜底，經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)時(shí)不會(huì)有問題。村級(jí)，有集體收入的要相應(yīng)承擔(dān)村民的醫(yī)保費(fèi)，如今卻多由財(cái)政補(bǔ)助（代繳）。如果一味讓財(cái)政增加支出，上年增40元/人，今年再加40元，財(cái)政總有被壓垮的那一天。國(guó)有企業(yè)和有實(shí)力的民營(yíng)企業(yè)多執(zhí)行職工醫(yī)保，民營(yíng)企業(yè)（團(tuán)體）、個(gè)體企業(yè)、專業(yè)戶多不執(zhí)行職工醫(yī)保。收入繳納的主要問題在于：覆蓋不全和時(shí)斷時(shí)續(xù)。盡管財(cái)政給予補(bǔ)助，總有一部分城鄉(xiāng)居民不參與醫(yī)保（個(gè)人不繳費(fèi)）。企業(yè)認(rèn)為費(fèi)率高、負(fù)擔(dān)重，也不執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，高費(fèi)率意在保障個(gè)人醫(yī)保權(quán)益，卻傷害了更多的人。資金來源不暢、公民不能納入，就談不上安全。二是可控方面。一方面收入不可預(yù)期。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取定額繳納，從2003年20元/人起步，至2017年已經(jīng)增至460元，繼續(xù)增加呼聲更高了，如果對(duì)企業(yè)嚴(yán)厲執(zhí)法，強(qiáng)制執(zhí)行，有的企業(yè)就會(huì)停產(chǎn)關(guān)門，引發(fā)更嚴(yán)重問題；柔性執(zhí)法，繳與不繳、足與不足、續(xù)與不續(xù)，就不能精準(zhǔn)把握。另一方面支出不可預(yù)期。盡管總額不斷增加，個(gè)人賬戶、小病占用和其他支出也在增加（起付點(diǎn)降低），投入增加，反而出現(xiàn)了資金缺口，充分說明支出管理有缺陷。孟子曰：“無政事，則財(cái)用不足?！币粋€(gè)收支有缺陷的制度，等于既不安全也不可控。

與節(jié)儉資金相協(xié)調(diào)，應(yīng)重點(diǎn)改進(jìn)兩方面的工作：一是降費(fèi)擴(kuò)面。首先降低費(fèi)率。各地、各類人群統(tǒng)一實(shí)行3%-4%的費(fèi)率，費(fèi)率不變，具體數(shù)額隨每年繳費(fèi)基數(shù)變動(dòng)而變動(dòng)，停止定額繳費(fèi)方式。繳費(fèi)基數(shù)可分為四類：城鎮(zhèn)在職職工為當(dāng)年或上年個(gè)人應(yīng)發(fā)工資數(shù)（離退休不再繳納），個(gè)體戶、專業(yè)戶及雇工為核定的上年人均收入或依照同類人員收入，城鎮(zhèn)居民為上年人均可支配收入，農(nóng)村居民為上年人均可支配收入。據(jù)測(cè)算，現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民財(cái)政定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，換算成比率是可行的，只是地區(qū)之間需進(jìn)一步平衡。例如2017年農(nóng)村居民財(cái)政補(bǔ)助為460元/人，占上年人均可支配收入12363元的3.72%。再是百分百覆蓋。暫停個(gè)人繳費(fèi)，像失業(yè)、生育保險(xiǎn)一樣，全部改由個(gè)人所屬單位繳納，由稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收。單位費(fèi)率降低后（原來費(fèi)率一般為醫(yī)保6%+生育1%），所有單位能承受得起，必須強(qiáng)制繳納，不漏掉一個(gè)單位、一個(gè)人。要切實(shí)明確界定繳納主體：各類農(nóng)民工必須由雇用單位繳納，村莊按照收入狀況繳納（對(duì)困難村莊實(shí)行分類，由財(cái)政分類補(bǔ)助），改變片面讓財(cái)政拿錢和兜底的局面。這樣，人數(shù)確定、費(fèi)率固定、基數(shù)有依據(jù)，執(zhí)法嚴(yán)格，醫(yī)保收入可靠。而且，財(cái)政醫(yī)保支出可預(yù)期，同時(shí)因?yàn)檗r(nóng)民工等從居民醫(yī)保改為職工醫(yī)保，財(cái)政支出也將相應(yīng)減少。二是以收定支。分清財(cái)政、稅務(wù)與醫(yī)保之間的關(guān)系，明確收入、支出和監(jiān)管責(zé)任。支出必須控制在收入規(guī)模內(nèi)，主要通過調(diào)整起付點(diǎn)，確保自求平衡。如果出現(xiàn)財(cái)力缺口，既不能提高征收費(fèi)率，也不能由財(cái)政彌補(bǔ)，促使醫(yī)保局眼睛向內(nèi)，自我改革，挖掘潛力，改變年年向政府叫苦、要錢的現(xiàn)象。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)保資金的余缺，關(guān)鍵在于統(tǒng)籌部分，盡管單位繳費(fèi)降為3%-4%，總規(guī)模下降，但是由于取消個(gè)人賬戶、提高起付點(diǎn)、清理預(yù)防保健等支出，節(jié)儉了原單位繳費(fèi)的約60%，相當(dāng)于統(tǒng)籌部分從原來的2.4%提高到3%-4%，未降反升，提高而不是削弱了大病和貧困病人的保障能力。

四、突出醫(yī)保重點(diǎn)

醫(yī)保的重點(diǎn)和核心是解決“看病貴”問題，解決“看病貴”也是醫(yī)保的初心，整個(gè)改革不能偏離這一重點(diǎn)。醫(yī)保效果欠佳，就是因?yàn)轭櫦疤?，削弱了解決重點(diǎn)問題的能力。為什么覺得看病貴呢？貴涉及“家庭、費(fèi)用”兩方面因素。一是家庭?？床≠F是相對(duì)的，同樣的費(fèi)用，富人覺得不貴、花得輕松、不成問題，窮人就覺得貴，支付不起，成了負(fù)擔(dān)。提高起付點(diǎn)，讓富人適當(dāng)負(fù)擔(dān)一部分，不是問題；窮人即使降低起付點(diǎn)、費(fèi)用很少也負(fù)擔(dān)不起，這就要通過完善制度，按照標(biāo)準(zhǔn)幫助他們支付。要合理界定貧困家庭、分類管理，做到公平合理、公開透明，防止圖省事、不擔(dān)當(dāng)，避免一刀切。二是費(fèi)用。指病人的全部醫(yī)療開支。重點(diǎn)是化解大病大額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，上不封頂，個(gè)人花費(fèi)越多、報(bào)銷越多，當(dāng)個(gè)人分擔(dān)部分超出規(guī)定數(shù)額時(shí)，啟動(dòng)再報(bào)銷或救助機(jī)制，避免病人負(fù)擔(dān)不起或因病致貧返貧。另外，現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，治療總費(fèi)用主要分為兩大類：報(bào)銷范圍（政策、目錄）內(nèi)的和報(bào)銷范圍外的，范圍內(nèi)的按比例報(bào)銷，范圍外的自理。醫(yī)保對(duì)外報(bào)告中，通常用政策內(nèi)報(bào)銷比例，這一比例已經(jīng)達(dá)到75%以上，證明醫(yī)保貢獻(xiàn)很大。有的病人卻覺得自己負(fù)擔(dān)還很重，報(bào)銷比例也不盡如人意，這是因?yàn)閭€(gè)人說的是總費(fèi)用報(bào)銷比例，它往往比政策內(nèi)報(bào)銷比率小得多。目前政策外的費(fèi)用存在“不透明、主觀性”兩個(gè)突出問題。不透明，指主動(dòng)權(quán)在醫(yī)生手里（有時(shí)醫(yī)生也記不清哪些報(bào)銷、哪些自費(fèi)），使用過程中，病人不知情、也沒選擇余地，到了結(jié)算報(bào)銷環(huán)節(jié)，才知道哪些報(bào)銷、哪些不報(bào)銷，只能被動(dòng)接受。這一點(diǎn)要有所改進(jìn)，即通常情況下，如果有替代藥品，使用自費(fèi)藥品前應(yīng)征求病人（家屬）意見。主觀性，指不是按照病情需要和醫(yī)療條件制定政策，而是憑主觀判斷制定目錄，耗時(shí)費(fèi)力，繁雜難記，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、病人都難記憶。對(duì)此，應(yīng)朝兩個(gè)方面改進(jìn)：一方面凡是本醫(yī)院沒有可替代、必須使用、病人無選擇余地的藥品和項(xiàng)目都應(yīng)納入報(bào)銷范圍，只有病人有自選余地，才可予以限制，例如病人自己選價(jià)高棄價(jià)低的、擇進(jìn)口舍國(guó)產(chǎn)的、要求外地專家做手術(shù)的，高出部分自費(fèi)。另一方面采取負(fù)面清單的辦法，只列舉不報(bào)銷、限制報(bào)銷的藥品和項(xiàng)目。這樣，既能合理診療、用藥，又能提高總費(fèi)用的報(bào)銷比例。

［1］王勇.關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的說明［N］.人民日?qǐng)?bào)，2018.3.14.

［2］白天亮.醫(yī)保個(gè)人賬戶走向何方［N］.人民日?qǐng)?bào)，2005.8.15.