肖波 胡昌華

（武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 武漢 430053）

產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦產(chǎn)后最常見及最危險并發(fā)癥，因其起病急驟及死亡率高，顯著降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復率，其發(fā)病機制主要包括宮縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道損傷及凝血異常等[1,2]。妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦糖代謝紊亂，對妊娠結局存在直接影響，可顯著增加包括產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率，為產(chǎn)前最常見的代謝紊亂性疾病[3,4]。本研究比較不同臨床病理因素中妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的差異，采用Logistic回歸分析妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月至2017年9月本院診治的210例妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦為研究對象，均符合以下條件：（1）孕 24～28周行血糖篩查試驗和口服葡萄糖耐量試驗診斷為妊娠期糖尿病，既往無糖尿病史；（2）符合產(chǎn)后出血診斷標準：胎兒分娩出后24h內(nèi)失血量≥500mL，剖宮產(chǎn)時≥1000mL；（3）排除妊娠期高血壓、肝臟疾病及甲狀腺疾病等影響糖代謝疾??；（4）知情并同意本研究。

1.2 研究指標及方法

本組210例妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦均隨訪年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、產(chǎn)次、分娩方式、胎兒體質(zhì)量、空腹血糖及血糖控制狀況等。

1.3 檢測指標

（1）空腹血糖（FBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）：空腹8小時后取肘靜脈血檢測，由本院檢驗科采用全自動生化檢測儀檢測；（2）新生兒體重：＜2500g 或≥4000g 為新生兒體重異常。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS12.0進行統(tǒng)計學分析。不同臨床病理因素間產(chǎn)后出血發(fā)生率比較采用χ2檢驗。采用多元Logistic回歸篩選出危險因素，對危險因素繪制ROC曲線評測其價值。P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 產(chǎn)后出血影響因素分析

本組210例妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦64例，發(fā)生率為30.5%，產(chǎn)后出血在年齡、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、胎兒體質(zhì)量、FBG和HbA1c中的差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），在分娩孕周和分娩方式中的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于年齡＜35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)＜24kg/m2、產(chǎn)次1次、胎兒體質(zhì)量＜4kg、FBG＜7mmol/L和HbA1c＜6.5%孕產(chǎn)婦（均P＜0.05），具體結果見表1。

表1 妊娠期糖尿孕產(chǎn)婦不同臨床病理因素中產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

2.2 產(chǎn)后出血危險因素分析

以年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%為自變量行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%均為妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素，具體結果見表2。

表2 妊娠期糖尿孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血危險因素Logistic分析

3.討論

妊娠期糖尿病指的是孕產(chǎn)婦妊娠前無糖代謝異常而僅在妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，為育齡女性妊娠期最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率及診斷率呈逐年上升趨勢。妊娠期糖尿病的發(fā)病機制極其復雜，研究發(fā)現(xiàn)其與炎癥導致的胰島素抵抗有關，包括胰島β細胞分泌功能下降、胰島素信號傳導通路異常、脂聯(lián)素、白介素和遺傳因素等多種因素參與其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸[5,6]。妊娠期孕產(chǎn)婦體內(nèi)胰島素相對減少或拮抗胰島素等物質(zhì)水平增加，導致孕婦對胰島素敏感性下降并血糖顯著升高，導致胎兒供血管血管痙攣并變狹窄，血管內(nèi)皮細胞增厚變形，導致胎兒血供不足并處于高血糖狀態(tài)，最終導致孕產(chǎn)婦胎膜早破、產(chǎn)后感染及產(chǎn)后出血并發(fā)癥顯著升高[7,8]，故對妊娠期糖尿病診斷明確患者應積極干預治療以降低妊娠結局中并發(fā)癥發(fā)生率。此外，研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦高血糖可導致胎兒血液處于高滲狀態(tài)，繼而影響胎兒腎功能等，最終影響胎兒發(fā)育。

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡的最常見病因，其病因包括宮縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道損傷及凝血異常等，目前的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的影響因素包括孕婦自身因素、胎兒因素及生產(chǎn)方式。岳永飛等[9]回顧分析陰道分娩產(chǎn)后出血因素，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常、會陰切開、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒、手取胎盤和宮縮乏力為陰道分娩產(chǎn)后出血因素，認為分娩前后的綜合評分與建立的Logistic回歸模型能有效預測產(chǎn)后出血的發(fā)生。王偉偉等[10]研究發(fā)現(xiàn)高齡孕產(chǎn)婦是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危人群，影響產(chǎn)后出血的主要因素為年齡、分娩方式、妊娠并發(fā)癥、新生兒體重等。本研究中，比較不同臨床病理因素中妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的差異，采用Logistic回歸分析妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血在年齡、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、胎兒體質(zhì)量、FBG和HbA1c中的差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），在分娩孕周和分娩方式中的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于年齡＜35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)＜24kg/m2、產(chǎn)次1次、胎兒體質(zhì)量＜4kg、FBG＜7mmol/L和HbA1c＜6.5%孕產(chǎn)婦（均P＜0.05），進一步研究發(fā)現(xiàn)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%均為妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素，這些證據(jù)表明與其他研究類似孕產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次和胎兒體質(zhì)量均為產(chǎn)后出血的常見影響因素，而對于妊娠期糖尿病患者FBG和HbA1c均為產(chǎn)后出血的影響因素，這些證據(jù)表明對于妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦應積極控制血糖以降低產(chǎn)后出血的并發(fā)癥發(fā)生。

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