王小倩 古立娟 梁云香 石尖兵 羅輝 劉芳宏 周蕾

【摘要】 目的 探討不同產(chǎn)次自然分娩對產(chǎn)婦分娩不良事件及盆底結(jié)構(gòu)功能的影響。

方法 選取2018年1月至2019年1月期間于醫(yī)院產(chǎn)科自然分娩的產(chǎn)婦120例。按產(chǎn)次不同進(jìn)行分組，初產(chǎn)婦60例為對照組，二次自然分娩產(chǎn)婦60例為觀察組。利用盆底超聲檢查觀察并比較兩組產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)功能的變化。

結(jié)果 觀察組產(chǎn)后直腸膨出、子宮脫垂、會陰體過度活動、尿道內(nèi)口呈漏斗樣的發(fā)生率分別為20.00%、50.00%、40.00%、26.67%，高于對照組初次自然分娩產(chǎn)婦的3.33%、23.33%、13.33%、6.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組膀胱頸活動度、最大Valsalva狀態(tài)時膀胱后角、膀胱頸傾斜角、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角，以及肛提肌裂口面積均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

結(jié)論 分娩可損傷膀胱尿道等盆底結(jié)構(gòu)和周圍支持結(jié)構(gòu)，影響盆底功能，二次分娩影響更大。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)次;自然分娩;盆底結(jié)構(gòu);盆底功能障礙性疾病

中圖分類號：R445.1;R714 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.009

【Abstract】 Objective To explore the influence of different times of natural childbirth on adverse childbirth events and pelvic floor structures and functions.

Methods 120 cases of natural childbirth women in the obstetric department of the hospital between January 2018 and January 2019 were selected. They were grouped according to different times of childbirth， 60 cases of primipara were selected as control group， and 60 cases of the second natural childbirth in observation group. Pelvic floor ultrasound was used to observe and compare the changes of pelvic floor structures and functions between the two groups.

Results The incidence of postpartum rectal prolapse， uterine prolapse， excessive perineal movement， and funnel-like appearance of internal urethral orifice in the observation group were 20.00%， 50.00%， 40.00%， and 26.67%， respectively， which were higher than those in the control group （3.33%， 23.33%， 13.33%， 6.67%， respectively）， and difference was statistically significant （P < 0.05）. Bladder neck mobility， back bladder angle at maximum Valsalva state， bladder neck tilt angle， bladder neck rotation angle， and levator anal fissure area in the observation group were all larger than those in the control group， with significant differences （P < 0.001）.

Conclusion Childbirth can damage pelvic floor structures such as bladder and urethra and surrounding support structures， and affect pelvic floor function. The effect of secondary delivery is greater.

【Key words】 parturition time; natural childbirth; pelvic floor structure; FPFD

分娩為一種生理現(xiàn)象，女性懷孕時，盆底的組織結(jié)構(gòu)可被增大的子宮長時間壓迫;經(jīng)陰道自然分娩和剖宮產(chǎn)分娩也可造成盆底組織結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致其功能發(fā)生改變，自然分娩因極度牽拉伸展盆底肌肉和組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致盆底肌肉、韌帶等發(fā)生斷裂損傷，多次分娩者甚至可造成盆底周圍神經(jīng)的永久性損傷[1～3]。因女性妊娠分娩時可嚴(yán)重?fù)p傷盆底組織的正常生理功能，是目前引發(fā)女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）的主要因素[4]。女性患該病后常會出現(xiàn)便秘、性功能障礙等一系列病癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存狀態(tài)[5]。由于分娩對女性盆底結(jié)構(gòu)的損傷不可避免，因此，實(shí)現(xiàn)對分娩后女性盆底結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。影像學(xué)檢查方面，經(jīng)會陰盆底超聲檢查對女性盆底詳細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示較為清晰。研究顯示[6]，經(jīng)會陰盆底超聲可以對膀胱尿道后角、盆膈裂孔以及膀胱頸移動度進(jìn)行準(zhǔn)確動態(tài)的觀察，還可以對具體的指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行量化測量，對預(yù)測盆底功能障礙性疾病的發(fā)生發(fā)展有重要意義。另外，經(jīng)會陰盆底超聲檢查既安全、快捷又可以立體地顯示盆底結(jié)構(gòu)和評測盆底機(jī)能，為臨床的診斷治療以及病情的評估提供有力的依據(jù)[7]。目前，有關(guān)超聲診斷檢查二次自然分娩后女性盆底結(jié)構(gòu)的報道少見，現(xiàn)通過盆底超聲檢查觀察二次自然分娩對女性盆底結(jié)構(gòu)的近期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月期間于我院產(chǎn)科自然分娩的產(chǎn)婦120例，進(jìn)行產(chǎn)后（6～9周）復(fù)查。按產(chǎn)次不同進(jìn)行分組，初產(chǎn)婦60例為對照組，二次自然分娩產(chǎn)婦60例為觀察組。其中，對照組產(chǎn)婦年齡為26～39歲，平均（32.74±5.01）歲;體重47～76 kg，平均（64.93±8.52） kg;分娩時間38～42周，平均（40.6±0.4）周，胎兒出生體重3～4 kg，平均（3.4±0.6） kg，均為自然分娩。觀察組產(chǎn)婦年齡25～38歲，平均（31.63±4.99）歲;體重46～75 kg，平均（63.82±7.41） kg;分娩時間38～42周，平均（40.2±0.6）周，胎兒出生體重3～4 kg，平均（3.3±0.5） kg，均為自然分娩，以上所有產(chǎn)婦均為單胎且進(jìn)行過會陰側(cè)切術(shù)，臨床資料顯示并無應(yīng)用激素史以及盆腔手術(shù)史，兩組產(chǎn)婦的年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為足月自然分娩產(chǎn)婦;意識清楚;患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他臟器嚴(yán)重疾病者;不愿參加此項研究者;精神疾病者;感染性尿失禁者;神經(jīng)源性尿失禁者;有婦科疾病手術(shù)史、泌尿系疾病手術(shù)史者。所有檢查治療均通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

所有研究對象均選用美國GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行經(jīng)會陰盆底超聲檢查，選用RAB4-8L腔內(nèi)探頭和4～8 MHz頻率，檢查前讓患者排空膀胱，檢查時患者取截石位，暴露會陰部，在探頭處涂抹耦合劑，然后探頭上戴避孕套，在恥骨聯(lián)合下緣將探頭貼緊皮膚，進(jìn)行超聲成像觀察測量。檢查時，調(diào)整探頭位置，使恥骨聯(lián)合、陰道、膀胱、肛管和尿道能清晰地顯示于盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀面上，測量平靜狀態(tài)下和Valsalva時，膀胱基底部切線與尿道內(nèi)口之間形成的角度，即為膀胱尿道后角;測量膀胱頸移動度時，將參考線定位恥骨聯(lián)合下緣的水平線，在平靜狀態(tài)下和Valsalva時，測量膀胱頸內(nèi)口到恥骨聯(lián)合下緣水平線的距離，用負(fù)數(shù)表示膀胱頸內(nèi)口在恥骨聯(lián)合下緣水平線上方的距離，用正數(shù)表示膀胱頸內(nèi)口在恥骨聯(lián)合下緣水平線下方的距離，兩個狀態(tài)下所測得的距離之差即為膀胱頸移動度;將肛門直腸角與恥骨聯(lián)合下緣兩點(diǎn)之間的連線定位于中軸線上，然后進(jìn)行三維掃描重建，顯示盆膈裂孔的形態(tài)，不斷調(diào)整圖像上裂孔的大小，當(dāng)成為最小裂孔時，將其定位標(biāo)準(zhǔn)測量平面，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)平面測量盆膈裂孔的面積大小[8]。盆底結(jié)構(gòu)異常超聲標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮脫垂指Valsalva狀態(tài)時宮頸最下緣位于恥骨聯(lián)合參考線上<15 mm。（2）會陰體活動過度指Valsalva狀態(tài)時肛直腸角最下緣位于恥骨聯(lián)合參考線下>15 mm。（3）直腸膨出指Valsalva狀態(tài)時直腸在肛直腸角處與肛管呈銳角膨出[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分娩不良事件：產(chǎn)后直腸膨出、子宮脫垂、會陰體過度活動、尿道內(nèi)口呈漏斗樣發(fā)生率;（2）盆底功能指標(biāo)：膀胱頸活動度（BND）;（3）盆底結(jié)構(gòu)指標(biāo)：最大Valsalva狀態(tài)時膀胱后角（Av）、膀胱頸傾斜角（θv）、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角（θ），以及肛提肌裂口面積（Sv）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 24.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中，膀胱頸活動度、最大Valsalva狀態(tài)時膀胱后角、膀胱頸傾斜角、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角，以及肛提肌裂口面積屬于計量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn);直腸膨出、子宮脫垂、會陰體過度活動、尿道內(nèi)口呈漏斗樣等計數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果

2.1 兩組自然分娩產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率比較

觀察組產(chǎn)后直腸膨出、子宮脫垂、會陰體過度活動、尿道內(nèi)口呈漏斗樣的發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組自然分娩產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)各項指標(biāo)比較

觀察組膀胱頸活動度、最大Valsalva狀態(tài)時膀胱后角、膀胱頸傾斜角、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角，以及肛提肌裂口面積均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

3 討 ?論

盆底結(jié)構(gòu)由肌肉以及韌帶組成，兩者相互作用依附在骨骼上，其間穿行神經(jīng)與血管。女性盆底的骨盆出口是由多層肌肉和筋膜封閉，是人體軀干部位的最底處，盆底的骨性結(jié)構(gòu)由恥骨、尾骨、坐骨構(gòu)成，由內(nèi)向外的結(jié)構(gòu)包括盆膈內(nèi)層、泌尿生殖膈內(nèi)層以及會陰部淺筋膜和肌肉外層，尿道、陰道和直腸是腹側(cè)到背側(cè)的結(jié)構(gòu)順序[9]。盆底結(jié)構(gòu)在女性身體中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，直接影響到了女性的排泄與生殖功能。妊娠與分娩均為導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾病的主要影響因素[10]。隨著妊娠期子宮逐漸增大，由于重力作用慢性牽拉盆底結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致盆底不同程度的軟組織損傷;另一方面，女性體內(nèi)的激素水平會隨妊娠發(fā)生變化，導(dǎo)致盆底結(jié)締組織膠原代謝改變，進(jìn)而使得盆底支持結(jié)構(gòu)逐漸變?nèi)?。同時，女性在分娩時胎兒頭部會對盆底結(jié)構(gòu)造成擠壓，在肌肉的高度擴(kuò)張下，盆底結(jié)構(gòu)被延長拉伸，從而使盆底結(jié)構(gòu)的神經(jīng)發(fā)生改變，連接盆底結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織也會被強(qiáng)行分離[11]。此外，若孕婦存在難產(chǎn)，一般使用器械助產(chǎn)，更會進(jìn)一步加大對尿道周圍組織以及盆底結(jié)構(gòu)的損傷[12]。通常情況下，盆底功能障礙性疾病會導(dǎo)致女性出現(xiàn)子宮脫垂、陰道前后壁脫垂、壓力性尿失禁，以及性功能障礙等癥狀。隨著國家二胎政策放開以及人口老齡化加重，盆底功能不全患者發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響患者的日常生活。分娩和妊娠時，盆底結(jié)構(gòu)組織為維持整體性和正常的生理功能發(fā)生了重塑，因此，盡早評估盆底機(jī)能變化，并進(jìn)行干預(yù)治療，是改善患者癥狀，提升患者生活質(zhì)量的重要措施之一[13]。

MRI是檢查盆底結(jié)構(gòu)的多種影像學(xué)方法之一。MRI檢查無電離輻射，對軟組織分辨率高，可同時顯示盆底前、中、后三個腔室，可在同一時間顯示盆腔的器官和支持結(jié)構(gòu)，具有良好的分辨率[14]，但檢查費(fèi)用高，時間長，存在一定的禁忌，如體內(nèi)有金屬節(jié)育器或心臟起搏器者，臨床應(yīng)用受到一定限制，超聲檢查對軟組織具有較高分辨率，且無電離輻射物、檢查禁忌證，重復(fù)性好，可經(jīng)陰道、會陰及陰道前庭等途徑了解盆底解剖及功能[15]。經(jīng)會陰盆底超聲可以對膀胱尿道后角、盆膈裂孔以及膀胱頸移動度進(jìn)行準(zhǔn)確動態(tài)的觀察，還可以對具體的指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行量化測量，對預(yù)測盆底功能障礙性疾病的發(fā)生發(fā)展有重要意義[16]。經(jīng)會陰盆底超聲檢查既安全、快捷又可以立體地顯示盆底結(jié)構(gòu)和評測盆底功能，為臨床的診斷治療以及病情的評估提供有力的依據(jù)[17]。由于正常女性的尿路控制系統(tǒng)主要通過尿道、膀胱、韌帶、神經(jīng)肌肉群等之間互相作用完成，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會對整個尿路控制系統(tǒng)造成影響[18～20]。因此，盆底結(jié)構(gòu)作為尿路控制系統(tǒng)其中的關(guān)鍵一環(huán)，其功能的好壞直接關(guān)系到了尿路控制系統(tǒng)的整體功能。本文選定的機(jī)能參數(shù)如膀胱頸活動度、最大Valsalva狀態(tài)時膀胱后角、膀胱頸傾斜角、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角，以及尿道內(nèi)口呈漏斗樣等，與尿路控制系統(tǒng)的功能直接相關(guān)。其中，膀胱頸活動度增加以及尿道內(nèi)口呈漏斗樣在臨床中通常被認(rèn)為與壓力性尿失禁直接相關(guān)。本文觀察組產(chǎn)婦各項數(shù)據(jù)均高于對照組，且尿道內(nèi)口呈漏斗樣的發(fā)生率更高，說明二次分娩和妊娠比初產(chǎn)婦更容易損傷盆底結(jié)構(gòu)，與文獻(xiàn)報道相符[21]。而后通過經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查，顯示肛提肌裂口面積的形態(tài)，更加全面了解盆底結(jié)構(gòu)功能變化，本文觀察組患者肛提肌裂口面積大于對照組，與文獻(xiàn)報道相符[22～23]，說明妊娠和分娩比較容易損傷肛提肌裂口這一薄弱部位。

綜上所述，分娩可損傷膀胱尿道等盆底結(jié)構(gòu)和周圍支持結(jié)構(gòu)，影響盆底功能，二次分娩影響更大。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-01-11 修回日期：2021-05-06）

（編輯：王琳葵 潘明志）