王月丹 林怡婷

（北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)系 北京 100191）

在英語(yǔ)中，汽車被稱為CAR，在T細(xì)胞中也有一種被稱為CAR，這就是大名鼎鼎的嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor）T 細(xì)胞， 簡(jiǎn)稱為 CAR-T細(xì)胞。2017年8月30日，美國(guó)藥品及食品管理局（簡(jiǎn)稱FDA）批準(zhǔn)了諾華公司的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品［1］——CTL019，用于治療青少年和兒童急性淋巴細(xì)胞白血病，成為世界上首個(gè)商品化的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品。而CTL019治療每位患者的定價(jià)則高達(dá)47.5萬(wàn)美元（約合300萬(wàn)人民幣），幾乎是頂級(jí)名車——法拉利488GTB在美國(guó)銷售價(jià)格（約25萬(wàn)美元）的2倍。至少?gòu)膬r(jià)格的角度來(lái)說(shuō)，將CAR-T細(xì)胞稱為T細(xì)胞中的豪華轎車一點(diǎn)也不為過(guò)。如此昂貴的細(xì)胞究竟是什么？它又是如何工作的？

1 CAR-T細(xì)胞的工作原理——CAR的組成與功能

T細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)中最為重要的免疫細(xì)胞，在細(xì)胞免疫及免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)中，占有核心地位。一旦失去了全部或者部分T細(xì)胞，例如HIV感染引起的艾滋病狀態(tài)時(shí)，人體的免疫系統(tǒng)及其功能就會(huì)崩潰，無(wú)法有效應(yīng)對(duì)各種病原體及腫瘤細(xì)胞的攻擊，最終導(dǎo)致患者死亡。T細(xì)胞是“胸腺依賴的淋巴細(xì)胞”的簡(jiǎn)稱，是必須依賴胸腺才能發(fā)育成熟的一種適應(yīng)性免疫應(yīng)答細(xì)胞。在胸腺中，T細(xì)胞的前體細(xì)胞需要經(jīng)過(guò)陽(yáng)性選擇才能發(fā)育成熟并獲得對(duì)抗原信號(hào)的識(shí)別能力。在陽(yáng)性選擇中，只有能夠與自身MHC（主要組織相容性抗原復(fù)合體）分子結(jié)合的T細(xì)胞才能繼續(xù)發(fā)育和成熟，否則將會(huì)發(fā)生凋亡而被淘汰。這個(gè)過(guò)程的結(jié)果，也就使得未來(lái)成熟的T細(xì)胞識(shí)別抗原信號(hào)時(shí)，只能識(shí)別由自身MHC分子提呈的抗原信號(hào)，即MHC限制性。MHC限制性的存在，保證了T細(xì)胞識(shí)別抗原信號(hào)的精準(zhǔn)性，但也使其對(duì)抗原信號(hào)的識(shí)別，需要高度依賴抗原提呈細(xì)胞對(duì)抗原信號(hào)的高效處理和加工過(guò)程。

在正常生理?xiàng)l件下，T細(xì)胞通過(guò)表面的TCR（T細(xì)胞抗原受體）識(shí)別由抗原提呈細(xì)胞表面MHC提呈的抗原信號(hào)和共刺激分子的作用下被激活，從而發(fā)揮免疫應(yīng)答的功能［2］；但在腫瘤等病理?xiàng)l件下，由于腫瘤組織中的抗原提呈細(xì)胞（腫瘤細(xì)胞本身也可以作為一種抗原提呈細(xì)胞）MHC分子和共刺激分子的表達(dá)異常，導(dǎo)致T細(xì)胞無(wú)法有效識(shí)別腫瘤細(xì)胞的抗原信號(hào)，因此無(wú)法正確有效地活化，而對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生了免疫耐受，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。在這種情況下，腫瘤組織中的T細(xì)胞不僅不能有效殺傷和清除腫瘤細(xì)胞，反而可能淪為腫瘤細(xì)胞等“黑惡勢(shì)力”的保護(hù)傘，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。

CAR-T細(xì)胞是一種經(jīng)過(guò)人工改造的基因工程化T細(xì)胞。最主要的特征是細(xì)胞表面具有由人工構(gòu)建基因表達(dá)的嵌合抗原受體（CAR）。一般來(lái)說(shuō)，CAR由胞外段、跨膜區(qū)和胞內(nèi)段3個(gè)區(qū)域組成。其中，CAR的胞外段是抗原信號(hào)的識(shí)別區(qū)域，一般由抗體的V區(qū)或者其衍生片段組成，可以直接識(shí)別完整的具有空間結(jié)構(gòu)的抗原表位，而不會(huì)像只有一個(gè)狹窄抗原結(jié)合槽的TCR那樣只能識(shí)別由MHC結(jié)合的抗原肽信號(hào)。這使得CAR較TCR具有更加廣闊的抗原表位識(shí)別范圍。CAR的跨膜區(qū)與TCR的跨膜區(qū)功能一樣，具有錨定作用，可以將CAR固定在T細(xì)胞膜上，使其穩(wěn)定地發(fā)揮信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能。CAR的胞內(nèi)段則是具有信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能區(qū)域，具有多個(gè)免疫受體酪氨酸激活基序 （immunoreceptor tyrosine-based activation motif，ITAM），能將CAR接收到的抗原信號(hào)，轉(zhuǎn)化為活化信號(hào)，激活T細(xì)胞，使其增殖并分化為效應(yīng)性的T細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤等免疫應(yīng)答效應(yīng)。將編碼上述3個(gè)部分的基因組合在一起，然后通過(guò)載體轉(zhuǎn)染T細(xì)胞，使其在細(xì)胞膜上表達(dá)并發(fā)揮識(shí)別抗原信號(hào)的作用，即可成功完成CAR-T的制備。

CAR的設(shè)計(jì)和制備是CAR-T細(xì)胞制備技術(shù)的核心，而將CAR基因轉(zhuǎn)染入T細(xì)胞，并獲得CAR-T細(xì)胞則是CAR-T細(xì)胞制備的另一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)。目前，將CAR基因帶入T細(xì)胞常用的技術(shù)主要有2類：病毒轉(zhuǎn)染和無(wú)病毒體系轉(zhuǎn)染。其中，利用逆轉(zhuǎn)錄病毒和慢病毒作為載體，將CAR基因整合入宿主T細(xì)胞基因組，穩(wěn)定地產(chǎn)生CAR-T細(xì)胞，是目前最為常用的CAR-T細(xì)胞制備方法。該方法的基本原理是：利用逆轉(zhuǎn)錄病毒（人類免疫缺陷病毒HIV也是其中一種）能將自身的基因組注入細(xì)胞并整合到宿主DNA分子中的能力，在體外HEK293細(xì)胞中包裝制備攜帶CAR的病毒顆粒，再利用病毒自身的感染能力感染T細(xì)胞，并將CAR整合到T細(xì)胞基因組中，然后通過(guò)活化、擴(kuò)增和篩選，獲得穩(wěn)定表達(dá)CAR的T細(xì)胞，即CAR-T細(xì)胞。以病毒轉(zhuǎn)染獲得的CAR-T細(xì)胞是臨床應(yīng)用的主要CAR-T細(xì)胞來(lái)源，目前通過(guò)FDA審批上市及臨床研究的CAR-T細(xì)胞都是采用這種方法制備的。而無(wú)病毒體系轉(zhuǎn)染獲得CAR-T細(xì)胞則主要是通過(guò)電擊的方法（電轉(zhuǎn)法），改變細(xì)胞膜的通透性，使攜帶CAR基因的質(zhì)粒等載體進(jìn)入T細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)表達(dá)CAR，從而獲得CAR-T細(xì)胞。電轉(zhuǎn)法由于細(xì)胞活率較低及轉(zhuǎn)染細(xì)胞量較小等原因，目前基本只用于臨床前的科研工作中。

2 CAR-T細(xì)胞的發(fā)展與應(yīng)用

2.1 第1代CAR-T細(xì)胞 1987年,日本人Kuwana將編碼抗肺炎鏈球菌R36A株的抗體可變 （V）區(qū)和TCR恒定（C）區(qū)的基因同時(shí)克隆和裝入到表達(dá)載體中，并轉(zhuǎn)染入EL4細(xì)胞（一種小鼠淋巴母細(xì)胞瘤細(xì)胞，具有某些T細(xì)胞的特征，表達(dá)CD3和CD28分子，可用于T細(xì)胞及其激活過(guò)程的研究）。然后，利用帶有目標(biāo)靶抗原的肺炎鏈球菌R36A株抗原，成功地激活了這個(gè)工人構(gòu)建的細(xì)胞［3］。這就是CAR-T細(xì)胞的雛形。

經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，到目前為止，根據(jù)CAR的不同，可以將CAR-T細(xì)胞分為無(wú)共刺激信號(hào)CAR-T細(xì)胞（第 1代）、單一共刺激信號(hào)CAR-T細(xì)胞（第2代）、雙/多共刺激信號(hào)CAR-T細(xì)胞（第3代）和精準(zhǔn)CAR-T細(xì)胞（第4代）等4個(gè)發(fā)展階段。這4代CAR-T細(xì)胞的胞外識(shí)別區(qū)都是抗體的V區(qū)或其衍生片段（如單鏈抗體V區(qū)片段，ScFV等等），跨膜區(qū)也并無(wú)很大區(qū)別，所以一般以CAR的胞內(nèi)段結(jié)構(gòu)進(jìn)行它們的階段劃分。

第1代CAR-T細(xì)胞CAR的胞內(nèi)片段結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單［3-6］，一般是由TCR的恒定區(qū)片段或者CD3分子ζ鏈胞內(nèi)段構(gòu)成。TCR的恒定區(qū)并無(wú)ITAM區(qū)，只能通過(guò)募集結(jié)合CD3分子中的ζ鏈，并利用后者鏈內(nèi)存在的ITAM區(qū)，激活T細(xì)胞。從本質(zhì)上說(shuō)，第1代CAR-T細(xì)胞是模擬天然TCR/CD3復(fù)合體的抗原信號(hào)激活T細(xì)胞。由于第1代CAR并不能同時(shí)提供T細(xì)胞活化所必須的共刺激信號(hào)，必須依賴T細(xì)胞自身與抗原提呈細(xì)胞的相互作用而獲得的天然共刺激信號(hào)，所以其激活T細(xì)胞的效率較低，在臨床免疫治療中未能取得預(yù)期的理想效果［7］。

2.2 第2代CAR-T細(xì)胞 第2代CAR-T細(xì)胞的CAR較第1代復(fù)雜，其胞內(nèi)片段不僅包括了CD3分子ζ鏈的ITAM區(qū)，而且還含有一個(gè)來(lái)自共刺激分子 CD28或者 CD137（4-1BB）的 ITAM 區(qū)，可以通過(guò)CAR接受抗原信號(hào)的刺激，同時(shí)獲得抗原刺激信號(hào)和一個(gè)共刺激信號(hào)（來(lái)自CD28或CD137的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路）。這種CAR-T細(xì)胞活化的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于第1代CAR-T細(xì)胞，在臨床實(shí)驗(yàn)研究中取得了令人振奮的治療效果［8］。一般認(rèn)為，含有CD28活化信號(hào)的CAR-T細(xì)胞能展示出更強(qiáng)的激活功能，類似于短跑選手的爆發(fā)力；而含有CD137信號(hào)的CAR-T細(xì)胞則具有更強(qiáng)的持久活化能力，類似長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員的耐力。但是，由于第2代CART細(xì)胞使用的載體是逆轉(zhuǎn)錄病毒，其可容納和攜帶的外源性基因片段長(zhǎng)度有限，難以將2個(gè)共刺激信號(hào)基因同時(shí)裝入，因此人們往往不得不在激活的強(qiáng)度和持久性中進(jìn)行抉擇。

2.3 第3代CAR-T細(xì)胞 第3代CAR-T細(xì)胞則是第2代CAR-T細(xì)胞的直接升級(jí)版，利用慢病毒作為載體，具有更大的外源性基因片段的容量，因此可以在包含了CD3分子ζ鏈的ITAM區(qū)后，仍然可以同時(shí)容納2個(gè)或者2個(gè)以上的共刺激分子基因片段或者其他免疫分子片段（例如IL-12、IL-15和GM-CSF等細(xì)胞因子的基因）［9］。其中，有人也把具有2個(gè)共刺激分子基因和同時(shí)帶有持續(xù)或可誘導(dǎo)表達(dá)的IL-12、IL-15或GM-CSF細(xì)胞因子基因的CAR-T細(xì)胞稱為4代CAR-T細(xì)胞。但是，這種CAR-T細(xì)胞在原理上與第3代CAR-T細(xì)胞基本一致，只是載體容量更大，只能算是一種3代+或者3.5代的CAR-T細(xì)胞。與前2代CAR-T細(xì)胞，第3代CAR-T細(xì)胞展現(xiàn)出非常強(qiáng)大的免疫應(yīng)答能力，可以迅速大量地清除患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞。但是，由于CAR中缺乏可控元件或者精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制的設(shè)計(jì)，第3代CAR-T細(xì)胞治療經(jīng)常會(huì)引起炎癥因子釋放綜合征等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并存在導(dǎo)致腫瘤抗原脫靶而損傷正常細(xì)胞的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 第4代CAR-T細(xì)胞 第4代CAR-T細(xì)胞也被稱為精準(zhǔn)CAR-T細(xì)胞。這一代的CAR-T細(xì)胞設(shè)計(jì)主要是從腫瘤等疾病的精準(zhǔn)治療角度考慮的。目前，CAR可以識(shí)別的腫瘤抗原均為CD19等腫瘤相關(guān)抗原，在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)但在某些正常細(xì)胞表面也可能有低水平的表達(dá)，這可能導(dǎo)致CAR-T細(xì)胞治療的脫靶（損傷了正常細(xì)胞）問題。CAR-T細(xì)胞一般具有很長(zhǎng)的壽命，可在患者體內(nèi)生存5年以上，如此長(zhǎng)的生存期雖然有利于CAR-T細(xì)胞徹底清除和控制腫瘤細(xì)胞，但另一方面也可能會(huì)在完全清除腫瘤細(xì)胞以后，對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生傷害。為解決此問題，人們一方面構(gòu)建了帶有自殺基因或者可控性自殺基因（例如某些藥物敏感基因）的CAR-T細(xì)胞，使CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的行為能夠自限或者可控，避免在清除腫瘤細(xì)胞后傷害正常組織細(xì)胞；另一方面，人們發(fā)明了雙信號(hào)通路CAR-T細(xì)胞，分別將控制T細(xì)胞活化的2條不同信號(hào)通路的CAR（通常一條通過(guò)TCR/共刺激信號(hào)通路，另一條通過(guò)NOTCH信號(hào)通路）同時(shí)轉(zhuǎn)染入T細(xì)胞，2條通路識(shí)別的腫瘤抗原是不同的。腫瘤細(xì)胞往往同時(shí)表達(dá)這2種抗原，而正常組織細(xì)胞只表達(dá)其中一種，當(dāng)雙信號(hào)通路CAR-T細(xì)胞遇到腫瘤細(xì)胞時(shí)，2個(gè)通路同時(shí)活化，而被激活，殺傷腫瘤細(xì)胞，而遇到正常細(xì)胞時(shí)，只有一個(gè)通路活化，不會(huì)殺傷正常的組織細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)了CAR-T細(xì)胞識(shí)別的精準(zhǔn)化［10］。然而，目前第4代的CAR-T細(xì)胞還多是一種停留在實(shí)驗(yàn)室科研階段的概念性CAR-T細(xì)胞，在臨床還未被廣泛應(yīng)用。

目前，CAR-T細(xì)胞已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種腫瘤的細(xì)胞免疫治療中［11-13］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，包括美國(guó)FDA在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家藥監(jiān)部門已經(jīng)批準(zhǔn)了多達(dá)300個(gè)以上的CAR-T細(xì)胞治療臨床實(shí)驗(yàn)的項(xiàng)目。來(lái)自這些臨床實(shí)驗(yàn)治療項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，雖然由于使用了不同的CAR和T細(xì)胞來(lái)源與制備工藝，以及預(yù)處理和聯(lián)合用藥的差異，導(dǎo)致各個(gè)臨床項(xiàng)目的效果存在一定差異，但總體顯示，CAR-T細(xì)胞治療腫瘤是有效的，其有效率為30%～70%，甚至可以高達(dá)90%以上。例如，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)上市的諾華CTL019治療非何杰金淋巴瘤的完全緩解率竟然達(dá)到了令人驚訝的93%。也許，CAR-T細(xì)胞治療將徹底終結(jié)人類因腫瘤喪生的宿命。

3 CAR-T細(xì)胞治療存在的問題及其對(duì)策

雖然，在多年的臨床試驗(yàn)中，CAR-T細(xì)胞展現(xiàn)出了令人驚嘆的理想效果，但在應(yīng)用中，人們也發(fā)現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生、實(shí)體瘤應(yīng)用困難、T細(xì)胞來(lái)源、載體問題及治療的脫靶和耐藥等一系列問題，影響和限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用和推廣。

從目前的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)看，CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)的細(xì)胞因子釋放綜合癥（CRS）和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，是CAR-T細(xì)胞治療最為常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)。這2種不良反應(yīng)極大降低了患者對(duì)治療的耐受性，甚至可能危及患者的生命安全，因此必須認(rèn)真處理和面對(duì)。其中，CRS的發(fā)生主要是由于患者體內(nèi)存在的大量腫瘤細(xì)胞，在短時(shí)間內(nèi)被CAR-T細(xì)胞大量殺傷，在局部和全身產(chǎn)生了大量的炎癥激活物，使巨噬細(xì)胞和T、B淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞大量釋放炎癥性的細(xì)胞因子，引起免疫系統(tǒng)過(guò)度活化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高熱、低血壓休克等一系列的全身炎癥反應(yīng)性癥狀。一般來(lái)說(shuō)，CRS是可控和可防的。臨床應(yīng)用抗IL-6的單克隆抗體，可以極大減少甚至避免CRS的發(fā)生，并減輕其嚴(yán)重程度。在CRS過(guò)后，接受CAR-T細(xì)胞治療的患者，往往還要面臨該療法的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的威脅。當(dāng)發(fā)生此并發(fā)癥時(shí)，患者腦部可發(fā)生水腫，并出現(xiàn)震顫、頭痛、失語(yǔ)、幻覺、意識(shí)混亂、平衡失調(diào)和癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至導(dǎo)致患者的死亡。發(fā)生神經(jīng)毒性的原因，目前尚不清楚，但有人推測(cè)是與患者腦部存在的腫瘤細(xì)胞，吸引了CAR-T細(xì)胞在腦部大量殺傷而釋放炎性物質(zhì)有關(guān)，因此建議糖皮質(zhì)激素治療可能有效。此外，CAR-T細(xì)胞還有可能引起惡心、乏力、肌肉酸痛、低氧血癥、低血壓和腎功能衰竭等其他不良反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)這些癥狀對(duì)癥處理，即可緩解。當(dāng)然，隨著抗IL-6抗體和轉(zhuǎn)移因子等T細(xì)胞功能輔助藥物的應(yīng)用和推廣，CAR-T細(xì)胞的治療效果和治療相關(guān)的不良反應(yīng)，都會(huì)得到進(jìn)一步改善。

到目前為止，CAR-T細(xì)胞在實(shí)體瘤治療中取得的效果遠(yuǎn)不如其在白血病等造血細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤中的效果。這主要是由于實(shí)體瘤一般存在著阻礙CAR-T細(xì)胞進(jìn)入的各種生物屏障，導(dǎo)致CAR-T細(xì)胞無(wú)法大量聚集在腫瘤組織的深處，從而影響CAR-T細(xì)胞的免疫治療效果。為解決此問題，人們一方面通過(guò)生物學(xué)技術(shù)，將編碼腫瘤組織靶向的趨化因子受體和黏附因子的基因組合到CAR中，使CAR-T細(xì)胞能夠趨化、遷移和進(jìn)入實(shí)體瘤中，發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)；另一方面，則采取物理方法，利用微導(dǎo)管，結(jié)合影像學(xué)定位，將CAR-T細(xì)胞直接注入腫瘤組織的內(nèi)部，從而直接在實(shí)體瘤局部發(fā)揮免疫治療的作用。

早期的CAR-T細(xì)胞都是由來(lái)自腫瘤患者自身的T細(xì)胞制備，但是，由于化療及病情進(jìn)展等原因，獲得足量的患者自身健康T細(xì)胞并不容易，而且由于制備CAR-T細(xì)胞耗時(shí)較多，患者的病情往往等不及應(yīng)用。因此，制備和儲(chǔ)存來(lái)源于健康志愿者的異體CAR-T細(xì)胞，制成像藥物一樣隨時(shí)可用（onshelf）的產(chǎn)品，是CAR-T細(xì)胞研發(fā)的一大熱點(diǎn)。目前，人們已經(jīng)可以通過(guò)crispr/cas9技術(shù)對(duì)異體T細(xì)胞原有的TCR基因進(jìn)行編輯和刪除，從而避免異體T細(xì)胞輸注引起的移植物抗宿主?。℅VHD），使異體CAR-T細(xì)胞療法日趨接近成熟。

基因轉(zhuǎn)染技術(shù)的發(fā)展是推動(dòng)和制約CAR-T細(xì)胞技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用的重要因素。增加載體的基因片段容量和轉(zhuǎn)染表達(dá)效率，既是相互制約的矛盾（因?yàn)橥庠椿蚱卧酱?，轉(zhuǎn)染表達(dá)效率越低），也是載體發(fā)展必須前進(jìn)的方向。同時(shí)，CAR-T細(xì)胞的常用病毒載體均來(lái)自HIV的近親逆轉(zhuǎn)錄病毒和慢病毒，雖然現(xiàn)有的技術(shù)已經(jīng)能夠切除野生病毒原有的致病基因，但隨著接受CAR-T細(xì)胞治療患者生存期的延長(zhǎng)，其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，依然引起很多人的關(guān)注和警惕。因此，發(fā)展電轉(zhuǎn)等無(wú)病毒體系制備CAR-T細(xì)胞的技術(shù)與設(shè)備，也是臨床大規(guī)模應(yīng)用CAR-T細(xì)胞治療的一個(gè)發(fā)展方向。

當(dāng)然，CAR-T細(xì)胞療法的應(yīng)用和推廣，離不開對(duì)靶標(biāo)抗原的開發(fā)與精準(zhǔn)識(shí)別。與其他的腫瘤治療方法一樣，CAR-T細(xì)胞治療也存在著耐藥的問題。據(jù)報(bào)道，利用識(shí)別CD19的CAR-T細(xì)胞治療1年后，大約2/3的患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞CD19分子表達(dá)的缺失而耐藥復(fù)發(fā)。對(duì)這類耐藥現(xiàn)象，必須應(yīng)用靶向其他腫瘤抗原分子（例如CD20等）的CAR-T細(xì)胞或者CD19/CD20的雙特異性CAR-T細(xì)胞等。因此，CAR-T細(xì)胞的應(yīng)用必須建立在足夠大的腫瘤抗原庫(kù)研究的基礎(chǔ)上。而解決CAR-T細(xì)胞治療脫靶的問題，減少其對(duì)正常組織細(xì)胞的損傷（例如CD19靶向 CAR-T細(xì)胞引起的 B 細(xì)胞缺乏［14］），也必須建立在腫瘤抗原表達(dá)精細(xì)化研究的基礎(chǔ)上。

此外，CAR-T細(xì)胞只能識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的抗原，而無(wú)法識(shí)別其細(xì)胞內(nèi)部表達(dá)的腫瘤抗原（例如MAGE-A等癌睪丸抗原）信號(hào)，此時(shí)就需要聯(lián)合應(yīng)用轉(zhuǎn)TCR-T細(xì)胞——另一種可識(shí)別胞內(nèi)抗原信號(hào)的基因工程化T細(xì)胞，從而通過(guò)基因工程化T細(xì)胞免疫治療的“雙劍合璧”，徹底清除腫瘤細(xì)胞。

4 CAR-T細(xì)胞的未來(lái)與展望

CAR-T細(xì)胞是本世紀(jì)初免疫治療領(lǐng)域最為重要的進(jìn)展之一［15］，也將可能成為21世紀(jì)人類最終戰(zhàn)勝腫瘤等致命疾病最為重要的免疫學(xué)技術(shù)。CAR-T細(xì)胞如同T細(xì)胞一樣，直徑只有6～18 μm，從尺度上看，稱其為一種微米“機(jī)器人”細(xì)胞是十分恰當(dāng)?shù)摹Ｍㄟ^(guò)不斷地研制和開發(fā)CAR，提高其精準(zhǔn)度和有效性，該細(xì)胞機(jī)器人完全可以成為能夠精準(zhǔn)清除體內(nèi)致命細(xì)胞克隆的顯微“手術(shù)刀”，不僅能用于治療惡性腫瘤、自身免疫病和GVHD等免疫相關(guān)疾病，還可以用于治療基因缺陷或者病毒感染細(xì)胞導(dǎo)致的遺傳及感染性疾病，為人類戰(zhàn)勝疾病和延長(zhǎng)壽命，提供更加有效的健康保障。