黃立霞 朱巧珍 馬聚軒 李志瑩

【摘要】 目的 分析艾滋?。ˋIDS）合并卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）患者的臨床特點(diǎn)， 以提高呼吸內(nèi)科醫(yī)生對(duì)AIDS的識(shí)別能力， 減少誤診。方法 回顧性分析21例AIDS合并PCP患者的臨床資料。結(jié)果 AIDS合并PCP患者臨床癥狀、影像學(xué)改變及實(shí)驗(yàn)室檢查均有其發(fā)病特點(diǎn)。經(jīng)過早期治療， 21例患者中有20例均有不同程度好轉(zhuǎn)， 1例因來院時(shí)已病情危重?fù)尵葻o效死亡。結(jié)論 AIDS合并PCP時(shí)有典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)， 據(jù)此可提高AIDS的早期診斷率。

【關(guān)鍵詞】 艾滋??；卡氏肺孢子蟲肺炎；誤診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.008

Analysis of 21 cases of acquired immune deficiency syndrome complicated with pneumocystis carinii pneumonia as the first manifestation HUANG Li-xia， ZHU Qiao-zhen， MA Ju-xuan， et al. Department of Respiratory Medicine， Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical University， Shenzhen 518052， China

【Abstract】 Objective To analyze the clinical features of patients with acquired immune deficiency syndrome （AIDS） complicated with pneumocystis carinii pneumonia （PCP）， so as to improve the recognition ability of respiratory physicians to AIDS and reduce the misdiagnosis. Methods The clinical data of 21 patients with AIDS complicated with PCP was retrospectively analyzed. Results Clinical symptoms， imaging changes and laboratory tests in patients with AIDS complicated with PCP both had its onset features. After early treatment， 20 patients had different degrees of improvement in 21 patients， and 1 hospitalized patient died due to invalidity of critical emergency treatment. Conclusion The clinical manifestations and imaging findings of AIDS combined with pneumocystis carinii pneumonia are typical， and they may improve the early diagnosis rate of AIDS.

【Key words】 Acquired immune deficiency syndrome； Pneumocystis carinii pneumonia； Misdiagnosis

艾滋?。╝cquired immunedeficiency syndrome， AIDS） 是由于感染人類免疫缺陷病毒（human immunedeficiencyvirus， HIV） 后引起的一種嚴(yán)重的傳染性疾病[1-3]。HIV主要侵犯CD4 + T淋巴細(xì)胞， 破壞人體的細(xì)胞免疫功能， 使AIDS患者常合并有各種機(jī)會(huì)性感染。卡氏肺孢子蟲肺炎（pneumocysis carinii pneumonia， PCP） 是一種AIDS患者常見的肺部感染性病變， 也是常見的死亡原因[4， 5]。本研究收集了2003年8月～2017年

5月經(jīng)本院呼吸內(nèi)科診治的21例AIDS合并PCP患者的臨床資料， 進(jìn)行回顧性分析， 以期提高呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)， 能夠早期診斷， 早期治療。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2003年8月～2017年5月本科收治的AIDS合并PCP患者21例作為研究對(duì)象， 其中男15例， 女

6例， 年齡23～65歲， 平均年齡（37.8±10.3）歲； 職業(yè)分布：職員8例， 自由職業(yè)4例， 經(jīng)商3例， 農(nóng)民3例， 酒店服務(wù)員2例， 無業(yè)人員1例。21例患者均經(jīng)性傳播。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組《艾滋病診療指南》。PCP診斷依據(jù)：①臨床診斷：AIDS診斷明確；發(fā)熱、咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺；胸部X線或CT片提示肺紋理增多、粗亂、條索狀陰影或散在多發(fā)的小片狀陰影；復(fù)方新諾明或氨苯砜治療反應(yīng)良好。②PCP確診標(biāo)準(zhǔn)：肺組織、痰或支氣管肺泡灌洗液中檢出肺孢子菌的孢囊或滋養(yǎng)體。本組病例中經(jīng)病原學(xué)確診2例， 其余19例為臨床診斷。

2 結(jié)果

2. 1 臨床特征分析 ①臨床癥狀：均有不同程度的發(fā)熱；咳嗽， 干咳無痰；胸悶、氣短9例， 呼吸急促8例；體重下降7例， 約5～15 kg；腹瀉6例。脫發(fā)16例；②體格檢查：消瘦12例， 毛發(fā)稀疏16例， 顏面皮膚呈褐紅色8例， 四肢末端發(fā)紺10例， 全身皮疹3例， 口腔白斑10例， 合并梅毒2例。

2. 2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析 ①血常規(guī)：可見白細(xì)胞（WBC）總數(shù)升高， 晚期淋巴細(xì)胞下降。血乳酸脫氫酶升高17例， 1-3-β-D葡聚糖試驗(yàn)（+）5例。②血?dú)夥治?；低氧血癥或Ⅰ型呼吸衰竭。③所有患者均進(jìn)行了流式細(xì)胞學(xué)檢查， 血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：其中有4例患者為1～50個(gè)/μl， 8例為51～100個(gè)/μl， 7例為101～200個(gè)/μl， 2例為201～329個(gè)/μl。

④血清抗體檢測(cè)：每例均經(jīng)初篩后經(jīng)深圳市疾病控制中心（CDC）免疫印跡法確診HIV抗體（+）；其中2例予氣管鏡檢查， 經(jīng)支氣管肺活檢， 組織病理經(jīng)環(huán)六亞甲基四氨銀染色檢出卡氏肺孢子囊， 確診PCP。

2. 3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者均進(jìn)行了胸部高分辨率計(jì)算機(jī)體層X線攝影術(shù)（HRCT）檢查， 具體表現(xiàn)為：16例患者表現(xiàn)為雙肺彌漫性滲出性毛玻璃樣， 肺野透亮度在一定程度上降低， 病灶從肺門區(qū)蔓延到肺野；3例患者肺部紋理較為模糊、增粗、增多， 兩肺主要表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀影及結(jié)節(jié)影， 有少量散在的斑片狀密度增高影存在；有1例患者合并有胸腔積液；1例患者出現(xiàn)了氣囊性病變， 雙肺可見多個(gè)大小不一的圓形或類圓形氣囊。AIDS合并PCP患者影像學(xué)及病理表現(xiàn)見圖1， 圖2。

2. 4 治療方法 ①一般治療：休息， 吸氧， 改善通氣功能， 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。②磺胺甲基異噁唑治療，

100 mg/（kg·d）， 分3～4次口服， 中重癥患者給予糖皮質(zhì)激素治療， 甲強(qiáng)龍40 mg， q. d.。呼吸衰竭患者予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；合并其他機(jī)會(huì)性感染予以相應(yīng)的治療。

2. 5 預(yù)后 經(jīng)過早期治療后， 21例患者中有20例均有不同程度好轉(zhuǎn)， 1例因來院時(shí)已病情危重?fù)尵葻o效死亡。

3 討論

卡氏肺孢子蟲（簡(jiǎn)稱肺孢子菌）是真核單細(xì)胞生物， 過去認(rèn)為屬于原蟲， 現(xiàn)根據(jù)其超微結(jié)構(gòu)和核糖體RNA結(jié)構(gòu)分析認(rèn)為肺孢子蟲屬真菌類。近年來， AIDS的發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著上升的趨勢(shì)， 促使AIDS患者死亡的重要原因在于并發(fā)了各種機(jī)會(huì)性感染。PCP屬于一種最重要的機(jī)會(huì)性感染類型， 在各種機(jī)會(huì)性感染中占有65%～80%的比例[6-8]。正常人體肺泡內(nèi)能夠寄存卡氏肺孢子蟲， 在活化巨噬細(xì)胞、細(xì)胞免疫共同作用之后， 便會(huì)促使其從體內(nèi)清除干凈。因?yàn)锳IDS患者CD4+ T細(xì)胞在很大程度上減少， 免疫力降低， 其清除力也會(huì)有所降低， 卡氏肺孢子蟲得以在肺泡內(nèi)部進(jìn)行大量繁殖， 導(dǎo)致低氧血癥出現(xiàn)。研究顯示， 有60%左右的AIDS患者在發(fā)病初期便有PCP表現(xiàn)。對(duì)PCP進(jìn)行診斷的標(biāo)準(zhǔn)在于將病原體找出， 但是因?yàn)镻CP患者干咳為主， 痰液涂片具有較低陽性率， 支氣管肺泡灌洗及支氣管鏡下肺活檢對(duì)PCP的早期診斷非常有效， PCP的檢出率分別為85%～87%和86%～88%， 兩者結(jié)合的檢出率可達(dá)94%～100%。本科2例患者接受經(jīng)氣管鏡肺活檢檢查， 病理均發(fā)現(xiàn)大量肺孢子菌。現(xiàn)階段， 臨床上對(duì)PCP進(jìn)行診斷時(shí)， 存在有病原體獲取難度較大、病原體無法進(jìn)行體外培養(yǎng)以及血清學(xué)檢驗(yàn)陽性率偏低等難點(diǎn)， 所以臨床上對(duì)其進(jìn)行診斷時(shí)， 主要采用臨床診斷方式。AIDS患者具有較典型臨床特點(diǎn)， 對(duì)于青、中年患者有發(fā)熱、消瘦、毛發(fā)稀疏、顏面皮膚棕褐色改變、口腔白斑、血常規(guī)淋巴細(xì)胞下降特點(diǎn)， 要警惕AIDS可能， 進(jìn)一步追問冶游史， 予HIV抗體檢測(cè)。其次， 臨床上影像學(xué)檢查是診斷PCP的重要輔助檢查， 對(duì)PCP診斷有較高的價(jià)值。通過對(duì)AIDS合并PCP患者進(jìn)行胸部CT掃描， 能夠?qū)⒉∽冃螒B(tài)、部位有效顯示出來， 其典型病例肺部HRCT表現(xiàn)為肺部廣泛的毛玻璃影， 但肺尖及外側(cè)肺野末梢顯影正常， 有的合并有碎石路征、網(wǎng)狀影和氣囊影， 本研究中有16例患者表現(xiàn)為彌漫性滲出性毛玻璃樣陰影。

現(xiàn)階段， 國(guó)內(nèi)主要采用磺胺甲基異噁唑?qū)颊哌M(jìn)行治療， 用藥劑量為100mg/（kg·d）， 1個(gè)療程為21 d。開始時(shí)， 本研究中所有患者均采用磺胺甲基異惡唑進(jìn)行治療， 有10例患者病情較為嚴(yán)重， 在此基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)其進(jìn)行治療， 有利于提高氧合作用， 減少肺間質(zhì)水腫， 可防治磺胺甲基異惡唑過敏反應(yīng)， 使缺氧現(xiàn)象有效緩解， 將機(jī)械通氣減少， 降低病死率。

綜上所述， AIDS合并PCP感染患者臨床癥狀、像學(xué)改變及實(shí)驗(yàn)室檢查均有其發(fā)病特點(diǎn)， 與普通社區(qū)獲得性肺炎有明顯區(qū)別， 將其作為依據(jù)， 有利于提高AIDS的早期診斷率。

參考文獻(xiàn)

[1] 張旭， 王煜， 馬娟， 等.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎5例臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2016， 54（10）：73-76.

[2] 姚正鋼， 鄧秋月. 58例艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎的臨床特點(diǎn).臨床肺科雜志， 2012， 17（9）：1692-1693.

[3] 蒲德紅， 郝衛(wèi)剛， 陳思源， 等.艾滋病合并重癥卡氏肺孢子蟲肺炎25例臨床病例分析.臨床肺科雜志， 2012， 17（7）：1218-1220.

[4] 汪偉， 趙全明.以重癥肺炎入院確診艾滋病3例病例分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2013， 10（24）：166-168.

[5] 彭平， 唐小平， 胡中偉， 等.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎107例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 27（4）：637-639.

[6] 姚玲娣.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎46例臨床分析.海南醫(yī)學(xué)， 2013， 24（18）：2708-2709.

[7] 董濤， 王容. 卡氏肺孢子蟲肺炎予藥物與藥物選擇研究. 國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)， 2005， 25（11）：846-53.

[8] 翟介明， 何禮賢， 李錫瑩. 卡氏肺孢子蟲肺炎診斷及其進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志， 1991（14）：236-237.

[收稿日期：2017-12-20]