魯增 龍振海 劉恩重

【摘要】 目的 研究腦積水腦室-腹腔分流術后顱內感染的臨床防治。方法 398例行腦室-腹腔分流術治療腦積水患者， 其中13例并發(fā)顱內感染， 給予立即撤除分流裝置， 腦室穿刺置管持續(xù)引流感染的腦脊液， 根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選用敏感抗生素。觀察其效果。結果 13例并發(fā)顱內感染患者均治愈， 效果良好， 出院后隨訪1年無感染、復發(fā)。腦脊液外引流時間14～31 d， 平均時間（21±3）d。結論 置換引流感染腦脊液基礎上移除分流系統是治療腦室-腹腔分流術后顱內感染的最有效的措施。

【關鍵詞】 腦室-腹腔分流術；顱內感染；腦室外引流

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.08.017

腦室-腹腔分流術（ventriculo-peritoneal shunt， VPS）是腦積水治療最常用治療選擇， 然而分流術后顱內感染是最嚴重的并發(fā)癥， 預防和治療顱內感染是關系手術成敗的關鍵。本文總結本院近10年收治腦積水分流術后顱內感染患者， 以期降低感染的發(fā)生率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2005年1月～2015年1月行腦室-腹腔分流術治療的腦積水患者398例， 其中13例并發(fā)顱內感染， 男9例， 女4例；年齡1～65歲， 平均年齡（32.5±10.8）歲。腦積水原因：先天性腦積水3例；各種原因性繼發(fā)性腦積水10例， 其中包括動脈瘤術后1例， 高血壓腦室出血術后2例， 顱腦損傷術后7例。腦積水出現于術后6周～2年， 感染出現于分流術后4周～6個月。

1. 2 臨床表現 13例患者發(fā)病初期出現不同程度發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高表現， 后期出現意識障礙以及分流功能不全等。

1. 3 診斷標準 分流術后顱內感染具有腦膜刺激征等表現， 術后發(fā)熱（老年患者以及體質偏弱等特殊情況）；腦脊液（CSF）常規(guī)：外觀混濁， 白細胞>10×106/L， 蛋白含量增高， 糖和氯化物減少；CSF培養(yǎng)陽性， 但陰性者也不能排除感染， 除了腰穿培養(yǎng)外， 注意留取多段腦脊液（腦室和分流系統末端留取腦脊液標本）培養(yǎng)， 另外腦脊液培養(yǎng)結果不能代表分流管的培養(yǎng)結果， 如果具備條件者可以分流管留作標本進行培養(yǎng)以提高培養(yǎng)陽性率。同時可能伴有分流管梗阻分流功能不全表現， 但僅作為感染的參考。感染控制且腦脊液檢查正常后再次行分流手術， 分流管采用Medtronic或Phoenix分流系統， 均采用對側額角穿刺置管。

1. 4 輔助檢查 所有患者均行腰椎穿刺， 腰椎穿刺壓力均增高， 腦脊液外觀渾濁， 感染嚴重者可出現絮狀物沉淀， 9例患者外周血白細胞計數均有不同程度升高， 老年患者僅出現中性粒分屬比例升高， 13例患者均行需氧及厭氧菌培養(yǎng)和藥敏試驗， 對于撤除的分流系統懷疑感染部分亦留取標本培養(yǎng)， 其中表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌各4例， 銅綠假單胞菌2例， 大腸埃希菌1例， 未檢出細菌2例。分流系統培養(yǎng)均陰性， 但不排除假陰性結果。

1. 5 治療方法 對于已經確定為腦室-腹腔分流術后顱內感染者， 果斷撤除分流裝置， 腦室穿刺置管引流感染的腦脊液， 既治療感染又緩解腦積水癥狀， 由于導致分流術后早期感染的致病菌比較單一， 很少出現合并多種細菌感染及變異等情況， 結合在治療期間動態(tài)監(jiān)測腦脊液變化， 首先經驗用藥， 如果確定存在腹腔端梗阻或逆行感染可能， 聯合應用抗革蘭陰性菌抗生素。根據藥敏結果應用敏感抗生素， 考慮到鞘內注射抗生素有誘發(fā)癲癇可能， 本組均未鞘內注射抗生素。持續(xù)引流出感染的腦脊液， 通過不斷產生新鮮腦脊液置換感染的腦脊液。腦脊液多次監(jiān)測確定無菌狀態(tài)以及其他化驗指標符合分流條件后， 重新規(guī)劃新路徑植入新的分流系統。僅1例確定為腹腔端梗阻導致的感染保留腦室段更換其他部分分流系統。抗感染治療時間為4～6周。對于分流術后顱內感染患者臨床經驗是置換引流感染的腦脊液， 對于感染的控制非常重要。

1. 6 觀察指標 觀察患者的治療情況， 隨訪1年觀察患者有無感染、復發(fā)， 并記錄腦脊液外引流時間。

2 結果

13例顱內感染患者均治愈， 效果良好， 出院后隨訪1年無感染、復發(fā)。腦脊液外引流時間14～31 d， 平均時間（21±3）d。

3 討論

腦室-腹腔分流已經是臨床上腦積水治療的常規(guī)選擇， 手術操作相對簡單， 臨床應用廣泛， 然而分流術后感染是關系手術成敗的首要因素， 因此如何防治感染成為腦室-腹腔分流手術應該著重考慮的問題。有關分流術后感染可分為顱內感染、腹腔感染以及分流管通過皮膚皮下隧道感染等， 其中腹腔端感染可逆行導致顱內感染， 甚至發(fā)生危及生命的革蘭陰性菌性腦室炎， 在臨床上尚無特殊有效救治方案， 預后非常之差。導致分流術后感染的因素眾多， 臨床已經有多家報到總結。預防性抗生素并非決定性因素， 而同神經外科醫(yī)生的經驗有關[1]。

分流術由于是異物植入手術， 這無疑較其他手術就增加了感染的幾率， 大量臨床資料表明， 手術過程中接觸污染是分流術后發(fā)生感染的最重要因素[2]。因為已經證明腦室-腹腔分流術后致病菌通常是皮膚常駐菌， 如表皮葡萄球菌、金黃葡萄球菌等， 分流系統直接接觸皮膚污染后感染， 亦可能通過參加手術人員直接或間接接觸皮膚后再接觸傳遞分流裝置、手套破損等過程植入患者體內， 細菌與分流裝置材料有很強的黏附力， 致病菌分泌物的自身保護， 逃避機體免疫保護機制， 況且抗生素難以奏效， 國內外學者都認為分流手術應當是非接觸性手術， 采用雙層手套預防分流裝置接觸破損手套認為有效[3-6]。本組培養(yǎng)結果和文獻[7]報道一致。

分流系統堵塞亦是導致感染發(fā)生的重要因素， 兩者可互為因果。分流系統堵塞可發(fā)生在腦室端、分流泵堵塞以及分流系統腹腔端堵塞。其中腦室端堵塞最多見， 堵塞原因有腦室穿刺產生的少量出血塊、神經組織等， 甚至是分流后腦室內壓力重新分配導致脈絡叢等貼附分流管導致不全梗阻， 所以臨床多選擇脈絡叢較少的額角穿刺。腦脊液中蛋白含量增高和感染多導致分流泵處堵塞， 所以術前腦脊液蛋白達標可降低堵塞及感染的發(fā)生[8-10]。發(fā)生于引流管腹腔端的堵塞最多見的原因是被大網膜包裹填塞管孔和管子打折兩種情況。近年有作者推薦用腹腔鏡將分流管送至盆腔， 減少過多同網膜接觸產生炎性反應及粘連。關于手術的材料選擇尚有不同的看法， 從理論上講選用帶有控壓閥門的裝置是比較符合生理特點， 但臨床上也意見并不統一。

總之， 隨著對腦積水發(fā)病機制的認識不斷深入， 選擇更加符合患者病情個體化的分流系統， 盡可能減少或避免分流術后感染及其他各種并發(fā)癥以及神經內鏡技術的完善與普及， 腦積水的治療會有更多選擇， 甚至更多的患者不需要終生帶管。

參考文獻

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[收稿日期：2017-12-08]