韓志桐++++++蘇寧++++++張瑞劍

[摘要] 目的 探討可調(diào)壓分流管在腦積水治療中的應(yīng)用效果。 方法 對本院2009年4月～2014年4月收治的40例腦積水患者行腦室-腹腔分流術(shù)，其中20例患者采用可調(diào)壓分流管（實(shí)驗(yàn)組），20例患者采用固定壓力分流管（對照組），觀察并比較兩組的療效。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后有效率為90%（18/20），高于對照組的75%（15/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10%，低于對照組的30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用可調(diào)壓分流管行腦室-腹腔分流術(shù)的分流效果優(yōu)于傳統(tǒng)定壓式分流管。

[關(guān)鍵詞] 可調(diào)壓式分流管；腦室-腹腔分流術(shù)；腦積水

[中圖分類號] R742.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0053-03

腦積水是神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的最常見的問題之一，它是因先天畸形、神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致腦脊液在大腦內(nèi)積聚，從而繼發(fā)顱內(nèi)壓力增高，腦室增大。交通性腦積水和非交通性腦積水的概念被提出，并得到廣泛應(yīng)用和推廣，雖然發(fā)生的部位不同，但這兩種形式的腦積水在本質(zhì)上都是梗阻性的[1]。大部分腦積水需行腦室分流，如腦室-腹腔分流術(shù)（ventricle-peritoneal shunt，VPS）[2]。目前應(yīng)用的分流管多為固定壓力分流管，分流閥開放壓力恒定不可調(diào)，這種分流管術(shù)后容易出現(xiàn)腦脊液分流不足或者過度分流，導(dǎo)致硬膜下出血、腦積水持續(xù)不緩解、裂隙腦室綜合征等并發(fā)癥[3]，因此可能需要重新更換分流管。近年來，可調(diào)壓式分流管的出現(xiàn)，可以在術(shù)后隨時改變分流閥開放壓力，避免了因分流不足或分流過度需要再次手術(shù)更換閥門等問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2009年4月～2014年4月診治的腦積水患者40例，臨床表現(xiàn)為頭痛38例，惡心、嘔吐30例，步態(tài)不穩(wěn)18例，反應(yīng)遲鈍和（或）記憶力減退24例，尿失禁10例，其他還伴隨意識狀態(tài)改變、頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)。將40例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組20例。實(shí)驗(yàn)組男11例，女9例；年齡12～78歲，平均（51.00±0.01）歲；其中顱腦損傷后6例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后4例，顱內(nèi)腫瘤引起的2例，原因不明8例。對照組男10例，女10例，年齡8～73歲，平均（50.00±0.03）歲；其中外傷性顱腦損傷后8例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后3例，顱內(nèi)腫瘤引起的2例，原因不明7例。所有患者均行頭顱CT或MRI確診為腦積水，Evans指數(shù)（額角最大寬度/雙頂最大徑）≥0.33，證實(shí)腦室系統(tǒng)不同程度擴(kuò)大[4]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者（患者家屬）均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組采用美國強(qiáng)生公司的Codman Hakim可調(diào)壓閥，該閥可通過體外無創(chuàng)性的調(diào)節(jié)分流閥的開放壓力，18檔壓力設(shè)置，壓力范圍30～200 mm H2O，步進(jìn)10 mm H2O。對照組采用美國強(qiáng)生公司的Codman抗虹吸分流管。

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者均行VPS分流術(shù)，所有手術(shù)均在插管全麻下完成。患者選擇額角穿刺，在額部發(fā)際內(nèi)作一個直切口，于中線旁2.5 cm冠狀縫前2.5 cm處鉆骨孔，“十”字形切開硬腦膜，腦室端引流管在針芯的引導(dǎo)下垂直外耳道連線插入側(cè)腦室，插入深度6～7 cm，見有腦脊液流出，說明側(cè)腦室穿刺成功。對照組根據(jù)術(shù)前腰穿壓力選擇合適壓力定壓分流管，腦室端置入側(cè)腦室三角區(qū)，深度8～10 cm?？烧{(diào)壓閥置于耳后頭皮下（便于術(shù)后調(diào)壓），經(jīng)頸胸達(dá)右下腹，將腹腔端置入腹腔，然后于左下腹行旁正中切口，切開腹膜，將可調(diào)壓分流閥門分別與腦室段和腹腔段進(jìn)行連接，分流閥門放置在距骨孔1～2 cm處的頭皮下。術(shù)中腦室穿刺成功后，立即測量腦脊液壓力，以低于10～20 mm H2O設(shè)定調(diào)壓閥開放壓力值。手術(shù)前1 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)后48 h內(nèi)給予預(yù)防感染治療。

1.2.2 術(shù)后調(diào)壓 開放壓調(diào)節(jié)的多少以及調(diào)節(jié)頻率要由三方面決定：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及顱內(nèi)壓的變化。由高向低逐步調(diào)節(jié)，每次壓力調(diào)整以10 mm H2O宜，24 h內(nèi)的調(diào)壓幅度應(yīng)<40 mm H2O。

1.3 隨訪

所有患者出院后隨訪6個月。隨訪內(nèi)容包括病情變化、頭顱影像學(xué)檢查、可調(diào)壓分流閥的開放壓力和調(diào)節(jié)的次數(shù)、分流系統(tǒng)的感染、分流系統(tǒng)堵塞、發(fā)生硬膜下積液或硬膜下血腫和腦脊液分流過度或不足等并發(fā)癥。

1.4 臨床效果評價(jià)

術(shù)后應(yīng)用基于基弗評分（Kiefer score）的腦積水恢復(fù)比值（recovery rate，RR）[4]進(jìn)行評估，RR=（術(shù)前Kiefer score-術(shù)后Kiefer score）×10/術(shù)前Kiefer score。結(jié)合影像學(xué)，將RR≥5并影像學(xué)顯示腦室系統(tǒng)縮小，無或少量硬膜下積液者視為腦積水完全緩解，RR≥5并影像學(xué)顯示腦室縮小不明顯，但腦積水處腦組織有復(fù)張，無間質(zhì)性腦水腫視為腦積水部分緩解。有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%?；颊甙Y狀無好轉(zhuǎn)，CT或MRI提示腦室系統(tǒng)無改變，甚至出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥視為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后2周、術(shù)后2～6個月行頭顱CT掃描評估腦室大小，以及監(jiān)測腦外積液的形成情況，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合評估患者腦積水緩解情況，并隨訪。實(shí)驗(yàn)組20例患者調(diào)壓54次，平均調(diào)壓（2.70±0.05）次/人，臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。其中調(diào)壓次數(shù)最多為1例腦積水伴顱骨缺損患者，共調(diào)壓6次。

2.1 兩組術(shù)后療效的比較

實(shí)驗(yàn)組有效率為90%，高于對照組的75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后療效的比較（n）

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

實(shí)驗(yàn)組僅有1例出現(xiàn)分流管腹腔端阻塞現(xiàn)象，1例術(shù)后感染。對照組分流管阻塞1例、分流過度2例、分流不足3例，3例經(jīng)重新更換壓力閥后癥狀改善。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

與對照組比較，*P<0.05

3 討論

腦積水可以理解為腦脊液分泌、流動或吸收障礙導(dǎo)致其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的異常增多，分類及病因復(fù)雜，以外科治療為主。按壓力可分為高顱內(nèi)壓性腦積水和正常顱內(nèi)壓性腦積水[5]。目前腦積水治療仍以VPS為首選方法，雖為二級手術(shù)，但卻是神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥最高的手術(shù)，術(shù)后主要并發(fā)癥主要為分流不足，分流過度、分流管感染、堵塞等[5-6]。

傳統(tǒng)的VPS均采用固定壓分流管，大多包括低、中、高壓或低、中低、中高和高壓管。手術(shù)前根據(jù)頭顱CT及MRI提示術(shù)、前腰穿壓力測定等，選用不同壓力類型分流管。因術(shù)前選用的分流管不適當(dāng)或手術(shù)后顱內(nèi)壓的動態(tài)變化等原因，容易出現(xiàn)分流管開放壓力和患者所需最佳壓力不匹配，而導(dǎo)致分流不足或分流過度的問題。

20世紀(jì)80年代出現(xiàn)了可調(diào)壓分流管，可根據(jù)患者的年齡及腦室大小等情況無創(chuàng)性調(diào)節(jié)分流閥門的壓力，而避免分流過度及再次手術(shù)。目前臨床上最常用的可調(diào)壓分流管主要有三種，美國Medtronic公司的StrataⅡ閥分流系統(tǒng)，德國BRAUN的uniGAV腦室-腹腔分流管以及美國強(qiáng)生公司的Codman Hakim可調(diào)壓分流管[6-7]。其中Codman Hakim可調(diào)壓分流管閥門壓力范圍為30～200 mm H2O，具有18種壓力范圍，這些范圍使醫(yī)生能夠精確地調(diào)整閥門的開放壓力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，避免再次手術(shù)[8]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用可調(diào)壓式分流管，對照組患者應(yīng)用固定壓力分流管。實(shí)驗(yàn)組有效率（90%）高于對照組（75%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10%）低于對照組（30%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道基本相符[9-13]。

可調(diào)壓分流閥也有應(yīng)用的局限?；颊呓?jīng)常有不同的情況，例如復(fù)雜性腦積水，這時可調(diào)壓分流閥無幫助。另外一個常見的問題兒童行分流后腦室呈裂隙狀，簡單地改變分流閥的開放壓力并不能幫助改善這種狀況[14-15]。

綜上所述，可調(diào)壓分流管更符合腦脊液的循環(huán)壓力需要，并在降低分流相關(guān)并發(fā)癥方面優(yōu)于傳統(tǒng)不可調(diào)壓分流管，是一種安全有效的措施，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ames RH.Ventriculo-peritioneal shunts in the management of hydrocephalus[J].J Neurosurg，1967，27（6）：525-529.

[2] 蔣棟毅，沈李奎，陳寒春，等.可調(diào)壓式分流管在腦積水老年患者中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2010，10（33）：4892-4893.

[3] Sprung C，Schlosser HG，Lemcke J，et al.The adjustable proGAV shunt：a prospective safety and reliability multicenterstudy[J].Neurosurgery，2010，66（3）：465-474.

[4] Kiefer M，Eymann R，Komenda Y，et al.A grading system for chronic hydrocephalus[J].Zentralbl Neurochir，2003，64（3）：109-115.

[5] Kestle J，Drake J，Milner R，et al.Long-term follow-up data from the shunt design trial[J].Ped Neurosurg，2000，33（5）：230-236.

[8] Hertel F，Zuchner M，Decker C，et al.The Miethke dual switch valve：experience in 169 adult patients with different kinds of hydrocephalus：an open field study[J].Minim Invasive Neurosurg，2008，51（3）：147-153.

[9] Zemack G，Romner B.Seven years of clinical experience with the programmable Codman-Hakim valve：a retrospective study of 583 patients[J].J Neurosurg，2000，92（6）：941-948.

[10] 王小平，郭爾安，齊巍，等.應(yīng)用可調(diào)壓分流管行腦室-腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008， 24（11）：857-859.

[11] 龍賢明，賈淑平，劉華明，等.糖尿病患者顱腦損傷后腦積水18例臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011， 16（7）：429-430.

[12] 李志勇，漆松濤，方陸雄，等.可調(diào)壓式分流管治療腦積水[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（10）：748-749.

[13] 周煜.可調(diào)壓式腦室-腹腔分流管治療外傷性腦積水臨床研究[J].山東醫(yī)藥，2010，50（4）：53-54.

[14] 顧興中.腦室腹腔引流術(shù)治療腦積水患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（9）：4471-4472.

[15] Ishill K，Kanda T，Harada A，et al.Clinical impact of the callosal angle in the diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus[J].Eur Radiol，2008，18（11）：2678.

（收稿日期：2014-11-13 本文編輯：郭靜娟）