2010—2015年全球?qū)嶒炇揖W(wǎng)絡(luò)支持的消除麻疹和風(fēng)疹工作的進(jìn)展

2012年，世界衛(wèi)生大會（World Health Assembly）簽署全球疫苗行動計劃（Global Vaccine Action Plan，GVAP），該計劃旨在2020年前消除世界衛(wèi)生組織（World Health Qrganization，WHO）5個區(qū)域的麻疹和風(fēng)疹。2013年9月，WHO 6個區(qū)域的所有國家都已確立消除麻疹的目標(biāo)，其中3個區(qū)域還確立了消除風(fēng)疹和先天性風(fēng)疹綜合征的目標(biāo)。消除麻疹與風(fēng)疹的監(jiān)測與核實工作均基于監(jiān)測的能力（包括實驗室確診）。在麻疹和風(fēng)疹倡議（Measles and Rubella Initiative）中，2012—2020年全球麻疹和風(fēng)疹戰(zhàn)略計劃（Global Measles and Rubella Strategic Plan of the）要求通過實驗室病例確診檢測進(jìn)行有效的病例監(jiān)測。2000年，WHO全球麻疹和風(fēng)疹實驗室網(wǎng)絡(luò)（WHO Global Measles and Rubella Laboratory Network，GMRLN）正式成立，該網(wǎng)絡(luò)旨在為監(jiān)測工作提供高質(zhì)量的實驗室支持。GMRLN是全球最大的實驗室網(wǎng)絡(luò)，由703家實驗室組成，為191個國家的病例監(jiān)測提供支持。2010—2015年期間，GMRLN完成了742187份血清樣品檢測，全球報告了27832份病毒基因序列。GMRLN的能力提升將不僅為麻疹和風(fēng)疹的消除工作提供支持，也將為包括輪狀病毒感染在內(nèi)的其他疫苗可預(yù)防的疾?。╲accine-preventable diseases，VPDs）和公共衛(wèi)生關(guān)注的新發(fā)病原體監(jiān)測工作提供支持。

1 GMRLN的組織結(jié)構(gòu)、協(xié)調(diào)能力及其職責(zé)

GMRLN是一個基于WHO全球脊髓灰質(zhì)炎實驗室網(wǎng)絡(luò)設(shè)計的多層次架構(gòu)。2015年，全球191個國家的麻疹監(jiān)測由165個國家的703家GMRLN實驗室提供支持，其中包括506家次國家級實驗室、180家國家級實驗室、14家區(qū)域參比實驗室和3家全球?qū)ｍ棇嶒炇?，其中有些實驗室具有多重角色。GMRLN由WHO總部的協(xié)調(diào)員領(lǐng)導(dǎo)，并且每個區(qū)域至少有一名區(qū)域?qū)嶒炇覅f(xié)調(diào)員。各國家級和次國家級實驗室為病例確診提供第一線的實驗室檢測，并與國家免疫規(guī)劃工作緊密合作。區(qū)域參比實驗室通過提供確診實驗、能力驗證、培訓(xùn)和循環(huán)野毒株的基因定型以支持國家級實驗室。全球?qū)ｍ棇嶒炇抑饕?fù)責(zé)操作程序和方法的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以及新方法的建立和驗證，并提供關(guān)鍵試劑、耗材和培訓(xùn)。

GMRLN實驗室在證實消除麻疹和風(fēng)疹的過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，消除工作有賴于高質(zhì)量的病例監(jiān)測。WHO制定的實驗室工作指標(biāo)包括：① 國家層面非麻疹和風(fēng)疹病例的排除率（目標(biāo)不低于2/10萬）；② 采集血清樣本用于實驗室證實的疑似病例比例；③ 有足夠標(biāo)本用于病毒檢測，以證實病毒傳播鏈的比例；④ 實驗室收到樣品后4天內(nèi)報告血清學(xué)檢測結(jié)果報告比例。

2 實驗室檢測

各國每年通過聯(lián)合報告表格（Joint Reporting Form，JRF）將病例監(jiān)測和綜合監(jiān)測系統(tǒng)中確診的麻疹病例報告提交WHO和聯(lián)合國兒童基金會?；蛐托畔蟾鎃HO的麻疹核酸監(jiān)測（Measles Nucleotide Surveillance，MeaNS）和風(fēng)疹核酸監(jiān)測（Rubella Nucleotide Surveillance，RubeNS）數(shù)據(jù)庫。JRF數(shù)據(jù)顯示，2010—2014年期間，每年用于麻疹I(lǐng)gM抗體檢測的樣品數(shù)量從171170份增加至258339份，增加了51%。根據(jù)月報報告的病例監(jiān)測信息，2010—2015年期間，用于麻疹I(lǐng)gM抗體檢測的血清樣品從64864份增加到146925份，增長了127%（表1）。JRF數(shù)據(jù)和月報數(shù)據(jù)有出入部分是由于月報的不完整所致。2015年報告病例監(jiān)測數(shù)據(jù)的160個國家中總共收到的血清樣品為160644份。在所有這些血清樣品中，146925（91%）份樣品進(jìn)行了麻疹I(lǐng)gM抗體檢測，其中45674份樣品（31%）為陽性，112461樣品（71%）進(jìn)行了風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體檢測，其中13601份樣品（12%）為陽性。

為了支持病毒學(xué)監(jiān)測，WHO建立了標(biāo)準(zhǔn)方法來監(jiān)控全球麻疹和風(fēng)疹病毒基因型分布并跟蹤病毒的傳播。2010—2015年期間，有27023株麻疹病毒基因序列上傳到MeaNS，809株風(fēng)疹病毒基因序列上傳到RubeNS（表1）。2010—2015年期間，共監(jiān)測發(fā)現(xiàn)了24個已知麻疹病毒基因型中的7個和13個已知風(fēng)疹病毒基因型中的5個（圖1和圖2）。2014年MeaNS引入了一個命名程序，用正在暴發(fā)流行麻疹毒株合適的基因序列來命名該病毒株，通過這種方法，可以監(jiān)測到全球某一特定麻疹病毒譜的傳播模式。

3 認(rèn)證和質(zhì)量保證

為了確保標(biāo)準(zhǔn)化的、高質(zhì)量的實驗室檢測和監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)實驗室血清學(xué)檢測，GMRLN建立了年度認(rèn)證和能力驗證制度（表1）。每年約有95%的實驗室均通過了年度認(rèn)證。2014年，在GMRLN之外又建立了分子檢測質(zhì)量控制體系，由位于美國CDC和柏林INSTAND e.V.的全球?qū)ｍ棇嶒炇遥善浯鞼HO在進(jìn)行協(xié)調(diào)。參與這個分子檢測能力驗證計劃的實驗室從2014年的22個增加到2015年的90個，2015年僅一家實驗室沒有通過考核。

4 實驗室監(jiān)測質(zhì)量

大多數(shù)GMRLN實驗室都能滿足用于病例確診的標(biāo)本采集率和實驗室結(jié)果報告時限等監(jiān)測指標(biāo)。但是在2015年，有62個國家（32%）沒能夠報告排除病例比率，另有46個國家（24%）報告的排除病例比率低于1/10萬，僅67個國家（34%）達(dá)到不低于2/10萬的排除病例比率目標(biāo)。

為了證實一個國家本土麻疹或風(fēng)疹病毒的傳播得到了阻斷，需進(jìn)行詳細(xì)的病例流行病學(xué)調(diào)查并收集用于病毒基因序列分析的樣本。盡管WHO推薦應(yīng)該獲得至少80%傳播鏈的病毒基因型信息，并在所有的國家開展病毒學(xué)監(jiān)測。但是，報告基因型資料的國家數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于已報告實驗室確診病例的國家數(shù)量。2015年報告實驗室確診麻疹病例的116個國家中，僅有56個國家（48%）報告了麻疹病毒基因型信息，在報告實驗室確診風(fēng)疹病例的106個國家中，僅有11個國家（10%）報告了風(fēng)疹病毒基因型信息（圖1和圖2）。

5 討論

2010—2015年期間，GMRLN支持消除麻疹和風(fēng)疹的工作能力得到了顯著提升，目前所有實驗室都遵守標(biāo)準(zhǔn)檢測流程，并參與嚴(yán)格的質(zhì)量控制計劃。另外，所有的區(qū)域參比實驗室和一些國家實驗室都開展了分子檢測，包括逆轉(zhuǎn)錄—聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）和測序分析。全球?qū)ｍ棇嶒炇液偷貐^(qū)參比實驗室定期提供培訓(xùn)，并召集年度會議來回顧進(jìn)程和提出新的建議以改進(jìn)實驗室監(jiān)測質(zhì)量。在許多國家GMRLN實驗室提供了一個平臺，以加強(qiáng)其他疫苗可預(yù)防疾病（Vaccine Preventable Diseases，VPDs）的實驗室檢測和監(jiān)測的綜合能力，包括黃熱病和乙型腦炎，并支持發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對諸如埃博拉病毒、基孔肯雅熱病毒、登革熱病毒、寨卡病毒等引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。進(jìn)一步整合包括輪狀病毒腹瀉在內(nèi)的其他VPDs監(jiān)測是可行的，而且這有助于維系用于建設(shè)和健全GMRLN能力方面的投資。

人力和財力方面的長期不足一直是GMRLN面臨的挑戰(zhàn)。隨著GVAP區(qū)域性麻疹和風(fēng)疹消除目標(biāo)的臨近，實驗室網(wǎng)絡(luò)的工作量將會不斷增加。實驗室網(wǎng)絡(luò)需要進(jìn)一步的擴(kuò)建以滿足高質(zhì)量實驗室數(shù)據(jù)的需求，以支撐麻疹和風(fēng)疹消除的確認(rèn)，尤其是在東南亞地區(qū)，在緬甸和尼泊爾有2家新建國家級實驗室已被提上日程，在印度尼西亞、印度和泰國也將新建至少20家次國家級實驗室。為了應(yīng)對由于人員流動和網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)建帶來的日益增長的培訓(xùn)需求，GMRLN將在所有區(qū)域舉辦研討會和現(xiàn)場強(qiáng)化培訓(xùn)活動。

為加強(qiáng)麻疹和風(fēng)疹的消除工作，GMRLN將繼續(xù)開發(fā)和評估包括分子生物學(xué)方法在內(nèi)的新型技術(shù)，例如RT-PCR以確診病例。高通量血清學(xué)試驗方法是用于更高效的人群免疫評估和偏遠(yuǎn)地區(qū)快速病例確診的即時試驗，對該方法的評估證實其可作為潛在的新型工具，有廣泛的應(yīng)用前景，包括二代基因測序應(yīng)用在內(nèi)的高級分子生物學(xué)技術(shù)，應(yīng)能夠提高分子流行病學(xué)研究的能力。

隨著脊髓灰質(zhì)炎的消滅，越來越多的努力將聚焦于實現(xiàn)區(qū)域性麻疹和風(fēng)疹的消除這一目標(biāo)上。脊髓灰質(zhì)炎遺留的工作規(guī)劃已著手轉(zhuǎn)移脊髓灰質(zhì)炎資源，用以加強(qiáng)常規(guī)免疫服務(wù)和消除麻疹與風(fēng)疹的工作，并保持必要的脊髓灰質(zhì)炎控制和監(jiān)測功能。在許多國家，全球脊髓灰質(zhì)炎實驗室網(wǎng)絡(luò)和全球麻疹和風(fēng)疹實驗室網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)合并于同一機(jī)構(gòu)，共享人力資源、管理框架、質(zhì)量控制體系、技術(shù)培訓(xùn)和生物安全操作程序。一個提供實時疾病監(jiān)控的先進(jìn)實驗室網(wǎng)絡(luò)取決于脊髓灰質(zhì)炎消滅體系。因此，保障GMRLN的持續(xù)性，并不斷強(qiáng)化其建設(shè)，應(yīng)作為脊髓灰質(zhì)炎遺留工作規(guī)劃和資源轉(zhuǎn)移中的高度優(yōu)先工作。

翻譯：周惠嘉

譯自MMWR 2016年65卷第17期438-442頁

原文及參考文獻(xiàn)請瀏覽：

http：//www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/pdfs/mm6517a3.pdf