付立強(qiáng)，高吉賢，馬艷彪，趙陽(yáng)，付立平

1　臨床資料

患者女性，51歲，已絕經(jīng)。2000-07確診甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）。2016-06-14于我院行碘-131治療，次日自動(dòng)出院。5 d后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，隨后逐漸出現(xiàn)胸悶、胸痛，癥狀反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，于2016-06-22晚間就診我院急診。查肌酸激酶同工酶（CK-MB） 79.00 μg/L（參考值：0～2.03 μg/L，下同 ），心肌肌鈣蛋白 I（cTnI） 39.200 ng/ml（0～0.034 ng/ml），以“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”收入我科。既往否認(rèn)“高血壓、高脂血癥”病史，發(fā)病前除外頭部外傷、顱內(nèi)出血、嗜鉻細(xì)胞瘤、阻塞性心外膜冠狀動(dòng)脈疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等病史，無(wú)煙酒嗜好，婚姻史、月經(jīng)生育史無(wú)特殊。

入院體格檢查：體溫：38.5℃，脈搏：143次/min，呼吸：20次/min，血壓：130/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。體型消瘦，精神萎靡，問(wèn)答切題。雙手震顫( +) ，雙眼無(wú)突出，甲狀腺Ⅱ°腫大，可聞及血管雜音。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率143次/min，律齊，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹部查體無(wú)異常。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)特殊。

入院后查心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變（圖1）。查心肌酶中度升高，甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸（FT3） 19.48 pg/ml（2.00～4.40 pg/ml）、游離甲狀腺素（FT4） 7.77 ng/dl（0.93～1.70 ng/dl）、促甲狀腺激素（TSH）＜0.005 μIU/ml（0.270～4.200 μIU/ml），行急診冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支（LAD）近段狹窄80%。術(shù)中給予硝酸甘油200 μg冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射后，數(shù)分鐘后痙攣解除。術(shù)后給予甲巰咪唑抗甲亢治療，普萘洛爾控制心室率，同時(shí)給予擴(kuò)冠改善循環(huán)、抗感染等治療后，患者病情逐漸改善。1周后復(fù)查心電圖較前明顯好轉(zhuǎn)，各導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段較前回落。

圖1　入院心電圖

患者于入院時(shí)查超聲心動(dòng)圖示：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD） 4.1 cm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 34.1%，前間隔及左心室心尖部心肌回聲增強(qiáng)，室壁變薄，收縮期向外突出，左心室下壁心肌回聲增強(qiáng)，振幅減低，心肌整體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，提示：符合急性前壁、下壁心肌梗死超聲改變，心尖室壁瘤，心尖附壁血栓形成；2016-6-27復(fù)查超聲心動(dòng)圖：LVEDD 4.1 cm、LVEF 43%，提示同前，但短時(shí)間內(nèi)心功能恢復(fù)良好。

結(jié)合病史及檢查結(jié)果，考慮此次發(fā)病為碘-131治療導(dǎo)致甲狀腺毒癥引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣所致。出院診斷：（1）缺血性心臟病（冠狀動(dòng)脈痙攣），心尖室壁瘤伴附壁血栓形成 （2）甲狀腺功能亢進(jìn) Graves病，碘-131治療術(shù)后。出院后3個(gè)月復(fù)查提示甲狀腺功能減退，考慮患者對(duì)碘131治療敏感，給予口服甲狀腺素片25 μg/d。6個(gè)月后回訪，自訴無(wú)不適癥狀。復(fù)查超聲心動(dòng)圖：LVEDD 4.1 cm、LVEF 57%，未見心尖室壁瘤，無(wú)急性前壁、下壁心肌梗死超聲改變。

2　討論

碘-131治療初期甲狀腺組織破壞后大量甲狀腺激素釋放入血，不僅使心肌耗氧量增加，造成心肌氧供失衡，還提高心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、短暫性栓塞及微循環(huán)障礙等。患者入院后心電圖及心肌酶學(xué)改變符合急性心肌梗死臨床特征，超聲心動(dòng)圖提示心尖室壁瘤，運(yùn)動(dòng)功能顯著降低，但恢復(fù)較快，預(yù)后良好，故考慮Takotsubo心肌病。Takotsubo心肌病與應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺升高引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和微循環(huán)障礙有關(guān)。該患者發(fā)病誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床特征、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)均符合Takotsubo心肌病診斷。由于患者心尖附壁血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較高，為避免意外，最終未行左心室造影。

目前，碘-131治療誘發(fā)Takotsubo心肌病國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，由于個(gè)體對(duì)碘-131治療的敏感性存在差異，因此其心血管風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，治療前應(yīng)充分評(píng)估患者對(duì)碘-131治療的敏感程度，并制定個(gè)體化治療方案。