李靜雅，李嶸娟，金蘭中，王芳韻，孫妍，楊嬌，楊婭，馬寧

法樂四聯(lián)癥（TOF）在我國是紫紺型先天性心臟病中最常見的一種，占12%～14%，其自然預后不佳，需要手術矯治[1]。TOF 患兒病情程度差異很大，手術方式因人而異，截止目前根治手術對右心室流出道的處理有兩種主流方式，一是切開肺動脈瓣環(huán)擴大流出道（簡稱“跨環(huán)”），二是保留肺動脈瓣環(huán)（簡稱“留瓣”）。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）作為術前診斷TOF的重要檢查手段，可以測量和評價心內(nèi)結構的發(fā)育情況，但是在不同的根治術選擇中，哪些TTE參數(shù)具有重要指導意義尚不明確。本研究探討TTE檢測肺動脈參數(shù)及肺動脈瓣環(huán)Z值在小兒TOF根治術式選擇中的臨床價值。

1　資料與方法

研究對象：回顧性分析2012-01至2016-06在我院確診并實施TOF根治手術治療的患兒143例，中位數(shù)年齡為8（1～171）個月，男性91例（63.6%）;合并的心臟畸形有：卵圓孔未閉（79例，55.2%）、側(cè)枝血管（43例，30.1%）、右位主動脈弓（35例，24.5%）、動脈導管未閉（18例，2.6%）、左上腔靜脈殘存（14例，1.0%）、房間隔缺損和肌部室間隔缺損（各12例）、主動脈瓣右冠瓣脫垂（10例）、迷走左鎖骨下動脈和雙主動脈弓、主動脈瓣上隔膜（各1例）。本研究排除TOF合并肺動脈瓣閉鎖或缺如的患者。143例患兒根據(jù)TOF根治術式分組，行跨環(huán)補片擴大修補右心室流出道者為跨環(huán)組（n=100），行保留肺動脈瓣環(huán)者為留瓣組（n=43）。

儀器與方法：（1）TTE常規(guī)測量：使用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀(Philips，荷蘭)，選用探頭為S8-3/S5-1（頻率3-8MHz/1-5MHz）。常規(guī)參數(shù)測量包括左心室舒張末期前后徑（LVDd），右心室舒張末期前后徑（RVDd），左心室射血分數(shù)（LVEF），均由M型獲得，取樣線置于二尖瓣瓣尖至乳頭肌水平。（2）右心室流出道相關參數(shù)測量：依據(jù)2010年美國超聲心動圖協(xié)會成人右心超聲心動圖指南[2]，測量：右心室流出道遠心端內(nèi)徑（RVOT）、肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑（PVD）、主肺動脈內(nèi)徑（MPAD）、左肺動脈內(nèi)徑（LPAD）和右肺動脈內(nèi)徑（RPAD）。（3）計算Nakata指數(shù)：Nakata指數(shù)又稱肺動脈指數(shù)，本研究采用TTE測量得到的左、右肺動脈內(nèi)徑估測Nakata指數(shù)的方法，計算公式如下：Nakata指數(shù)=π×（LPAD2+RPAD2）/4×BSA。BSA為體表面積，計算公式BSA=體重×0.035+0.1。（4）轉(zhuǎn)換肺動脈瓣環(huán)Z值：依據(jù)參考文獻[3]繪制的肺動脈瓣環(huán)Z值表，根據(jù)本研究患者體表面積與PVD查表，明確對應肺動脈瓣環(huán)Z值，以肺動脈瓣環(huán)Z值≥0，-1≤肺動脈瓣環(huán)Z值＜0，-2≤肺動脈瓣環(huán)Z值＜-1，肺動脈瓣環(huán)Z值＜-2進行分層，對不同肺動脈瓣環(huán)Z值的患兒進行比較。 （5）術中測量PVD及術式選擇依據(jù)：術中所測量PVD是術者在建立體外循環(huán)并切開右心室流出道顯示肺動脈瓣后，此時以血管探子對瓣環(huán)及主肺動脈進行探查，通過探子的直徑即記錄為PVD。術中測得PVD與正常兒童的PVD相比較[4]，小于正常值者考慮應用跨環(huán)術式，大于等于正常值者考慮應用留瓣術式。

統(tǒng)計學分析：本研究采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料的比較采用兩組獨立樣本 t 檢驗，以均值±標準差表示，對不服從正態(tài)分布或方差不齊的兩組資料采用秩和檢驗，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。計數(shù)資料為二分類變量時采用卡方檢驗，為有序多分類變量時采用兩獨立樣本秩和檢驗。相關性分析采用Spearman秩相關。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患兒性別及一般資料比較：兩組患兒術前月齡（69.79月 vs 77.15月）和體表面積（69.01 mm2vs 68.98 mm2）比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均實行TOF一期根治手術，心內(nèi)畸形矯正均較滿意，室間隔補片修補良好, 無殘余漏，右心室流出道及肺動脈疏通滿意。術后兩組患者病情穩(wěn)定，無因發(fā)生嚴重低心排血量綜合征而死亡的病例。

兩組患者 TTE測量值比較（表1）：跨環(huán)組與留瓣組相比，LVDd、PVD和MPAD均較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。其余測值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Nakata指數(shù)以150 mm2/m2為界值調(diào)整為二分類變量，Pearson卡方檢驗提示P=0.390，提示不同術式患者間Nakata指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者經(jīng)胸超聲心動圖參數(shù)比較

兩組不同肺動脈瓣環(huán)Z值患兒構成比的比較：依據(jù)肺動脈瓣環(huán)Z值劃分四個分層。兩組不同肺動脈瓣環(huán)Z值患者的構成比呈有序分布，隨著肺動脈瓣環(huán)Z值減小，留瓣組比例逐漸降低，跨環(huán)組比例逐漸增加（圖1）。肺動脈瓣環(huán)Z值≥0時，留瓣組與跨環(huán)組的構成比分別為52%（17例）和48%（16例）；-1≤肺動脈瓣環(huán)Z值＜0時，留瓣組與跨環(huán)組的構成比分別為26%（9例）和74%（25例）；-2≤肺動脈瓣環(huán)Z值＜-1時，留瓣組與跨環(huán)組的構成比分別為27%（9例）和73%（24例）；肺動脈瓣環(huán)Z值＜-2時，留瓣組與跨環(huán)組的構成比分別為22%（8例）和78%（29例）。不同肺動脈瓣環(huán)Z值患兒間構成比差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

圖1　兩組不同肺動脈瓣環(huán)Z值患兒構成比

TTE與術中測量肺動脈瓣環(huán)徑的相關分析（圖2）：兩者的相關系數(shù)為r=0.581，雙側(cè)Spearman檢驗P=0.000，提示兩者有相關性，直線相關性中等。

圖2　經(jīng)胸超聲心動圖與術中測量肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑的散點圖

3　討論

1955年，Lillehei等[5]報道了第一例TOF手術。1976年，室間隔缺損修補的手術入路轉(zhuǎn)換至心房，術者需經(jīng)心房入路進行室間隔修補并行跨瓣環(huán)補片擴大右心室流出道。目前，術者對“跨環(huán)”和 “留瓣”兩種術式的選擇主要依據(jù)術中測量所得PVD及其肺動脈瓣環(huán)Z值。該方法存在幾點不足：（1）該數(shù)據(jù)為單一參數(shù)，僅反應了右心室流出道瓣環(huán)水平的發(fā)育情況；（2）該參數(shù)為術中體外循環(huán)建立后獲得，不能反應患者生理狀態(tài)；（3）目前國內(nèi)外臨床醫(yī)師通過PVD及肺動脈瓣環(huán)Z值決定術式選擇上尚未形成明確共識[6-8]。雖然該方法在術中應用簡便，但由于存在以上不足，仍應進一步探索其它客觀參數(shù)的應用價值。

TTE在TOF診療中具有明確的臨床價值，二維TTE結合多普勒技術于患者術前常規(guī)應用于疾病診斷和合并心內(nèi)畸形的判斷，術后可評價手術矯治效果。了解TOF患者左心室及肺動脈發(fā)育情況是實施一期手術的必要條件，通過TTE可獲得左心室舒張末期容量指數(shù)、McGoon比值、Nakata指數(shù)，以選擇實施姑息術式還是根治術式[9]。應用TTE也可獲得肺動脈瓣環(huán)Z值為評價不同根治術提供依據(jù)。

本研究回顧分析跨環(huán)組和留瓣組不同術式患者的TTE資料，跨環(huán)組和留瓣組比較， LVDd、PVD和MPAD均較低（P＜0.05）。提示留瓣組左心室與肺動脈均較跨環(huán)組發(fā)育好。說明較好的左心室與肺動脈發(fā)育是行留瓣術式的基本條件，且二者的關系密切。因為嚴重的肺動脈發(fā)育不良可造成肺部和心房血流少，影響左心室發(fā)育，加之右心壓力高，經(jīng)室水平大量右向左分流，體循環(huán)的血流一部分來源于右心室，右心室參與對抗循環(huán)阻力，則進一步造成左心室廢用性縮小[10]。

在右心室流出系統(tǒng)相關的TTE參數(shù)中，本研究采用了RVOT、PVD、MPAD及Nakata指數(shù)進行兩組比較，其中PVD與MPAD存在差異，RVOT與Nakata指數(shù)無差異。TTE獲取的PVD和MPAD在術式選擇中有較為明確的臨床意義。當肺動脈瓣及主肺動脈發(fā)育較差時，擴大補片修補需延續(xù)到肺動脈主干甚至分支方可解除流出道梗阻，故跨環(huán)術式則勢在必行。而這兩者均發(fā)育較好時，則可考慮保留，因Rao等[11]發(fā)現(xiàn)應用保留肺動脈瓣術式的28例患者術后雖殘留了右心室流出道狹窄，但在患者生長過程中狹窄逐漸減輕。 而RVOT與Nakata指數(shù)無差異與術中解除右心流出系統(tǒng)梗阻的方式有關，TOF患者右心室流出道的處理在兩種術式中較為一致，均為清除隔束、壁束肥厚肌束后擴大補片修補，故右心室流出道的狹窄程度與術式選擇的關系不大，而Nakata指數(shù)主要應用于姑息和根治術式的選擇，所以在兩組患者中無明顯差別。

通過對PVD進行肺動脈瓣環(huán)Z值轉(zhuǎn)換，我們也發(fā)現(xiàn)隨著肺動脈瓣環(huán)Z值減小，即PVD的減小，選擇跨瓣術式的比例增加，兩種術式的構成比在不同肺動脈瓣環(huán)Z值的患兒間存在統(tǒng)計學差異，這說明TTE測量獲得的肺動脈瓣環(huán)Z值與術中獲得的一樣，同樣作用于術者對術式的選擇。而且經(jīng)由TTE測量的肺動脈瓣環(huán)Z值在術前即可獲得，為術前做出預判提供了客觀依據(jù)。在TTE與術中測量的PVD相關性分析中，二者的相關性為中等，主要原因在于術中獲取的PVD測量較粗糙，與人為操作有關，且非生理狀態(tài)下測量，故導致目前較為一般的直線相關結果。因此，若從更符合生理狀態(tài)條件的評估來說，TTE在術前測得的肺動脈瓣環(huán)Z值更具有客觀性。

眾所周知，不同根治手術方式針對不同病情的TOF患兒，具有各自的優(yōu)點和局限性[12-14]。通過謹慎的術前評估和術式選擇，患者也可獲得較好的遠期生存，本研究針對不同術式分組研究術前哪些TTE參數(shù)更具有臨床價值，并沒有對不同術式患兒隨訪結果進行分析討論，這將是作者下一步擬進行的研究。TTE在TOF術式選擇中具有重要的臨床價值，TTE測量的PVD、MPAD及肺動脈瓣環(huán)Z值均在術前即可作為選擇術式的客觀參數(shù)。在根治術不同術式選擇中術者可依據(jù)以上參數(shù)做出術式的預判，并結合術中測量的肺動脈瓣環(huán)Z值給予患兒最優(yōu)化的臨床解決方案。

[1]汪增煒. 心臟血管外科學[M]. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002: 658.

[2]Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23 (7): 685-713.DOI: 10. 1016/j. echo. 2010. 05. 010.

[3]Pettersen MD, Du W, Skeens ME, et al. Regression equations for calculation of z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and adolescents: an echocardiographic study[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2008, 21(8): 922-934. DOI: 10. 1016/j. echo. 2008.02. 006.

[4]Rowlatt UF, Rimoldi HJA, Lev M. The quantitative anatomy of the normal child. Pediatr Clin North Am, 1963, 10: 499.

[5]Lillehei C, Walton CM, Warden Herbert E, et al. Direct vision intracardiac surgical correction of the tetralogy of Fallot, pentalogy of Fallot and pulmonary atresia defects[J]. Ann Surg, 1955, 142(3): 418-445.

[6]Awori MN, Leong W, Artrip JH, et al. Tetralogy of Fallot repair:optimal z-score use for transannular patch insertion[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 43 (3): 483-486. DOI: 10. 1093/ejcts/ezs372.

[7]Ito H, Ota N, Murata M, et al. Technical modification enabling pulmonary valve-sparing repair of a severely hypoplastic pulmonary annulus in patients with tetralogy of Fallot[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013, 16(6): 802-807. DOI: 1093/icvts/ivt 095.

[8]白凱, 蘇肇伉, 張儒舫, 等. 嬰兒早期法洛四聯(lián)癥的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志[J], 2011, 18: 313-316. DOI: 1093/icvts/ivt095.

[9]賀新建, 董鳳群, 魏九茹, 等. 超聲估算左心室舒張末容積指數(shù)、McGoon比值和Nakata指數(shù)對法洛四聯(lián)癥術前評估的對比研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志, 2010, 26(08): 716-719. DOI: 10. 3969/j. issn.1002-0101. 2010. 08. 015.

[10]朱曉東, 張寶仁. 心臟外科學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:570-572.

[11]Rao V, Kadletz M, Hornberger LK, et al. Preservation of the pulmonary valve complex in tetralogy of Fallot: how small is too small? [J]. Ann Thorac Surg, 2000, 69(01): 176-179.

[12]Gatzoulis MA, Balaji S, Webber SA, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study[J]. Lancet, 2000, 356(9234): 975-981.

[13]萬俊義, 陸敏杰, 張戈軍, 等. 經(jīng)皮肺動脈瓣植入術后患者心功能的變化8例分析[J]. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31(07): 683-686. DOI:10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2016. 07. 015

[14]Bacha E. Valve-sparing options in tetralogy of Fallot surgery[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu, 2012, 15 (1): 24-26.DOI: 10. 1053/j. pcsu. 2012. 01. 006.