閆凌，張盈，張晨光

我國人群膽囊結(jié)石總體發(fā)病率可達(dá)7%～10%，其中約10%～12%合并膽總管結(jié)石[1]。傳統(tǒng)外科治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法是采用開腹手術(shù)，通過切除膽囊及切開膽總管，在直視下清除結(jié)石效果良好，但存在醫(yī)源性創(chuàng)傷大，術(shù)后需較長時間恢復(fù)及并發(fā)癥居高不下等問題[2]。近年來，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)開始逐漸被用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療，以腹腔鏡聯(lián)合膽囊鏡手術(shù)應(yīng)用最為廣泛[3]。我們分別采用開腹手術(shù)和腔鏡聯(lián)合手術(shù)方案治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者120例，比較了兩種手術(shù)方案的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月～2017年6月我科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者120例，男性56例，女性64例；年齡29～64歲，平均年齡為（40.85±5.26）歲。依據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查診斷，膽總管直徑0.2～2.4 cm，平均（1.43±0.59）cm。排除既往腹部有手術(shù)史、膽道系統(tǒng)惡性腫瘤、合并凝血功能障礙、具有麻醉禁忌證、伴有心腦肝腎功能障礙和精神系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為開腹組和腔鏡組，兩組患者一般資料比較差異無顯著性意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法開腹組患者采用開腹手術(shù)治療，即在全身麻醉下作腹部常規(guī)切口，行腹腔探查后切除膽囊，繼而切開膽總管并取凈結(jié)石，最后放置T管引流，關(guān)閉縫合切口；腔鏡組患者則采用腹腔鏡手術(shù)方案治療，即在劍突下右下方作一穿刺孔，依據(jù)腹腔鏡三孔法建立操作孔，氣腹壓力保持在13～14 mmHg。腹腔探查，確定膽囊三角區(qū)，對膽囊管進(jìn)行有效分離，離斷膽囊動脈并夾閉膽總管，于肝總管與膽囊管交界無血管區(qū)域?qū)δ懣偣芮氨诳v切1 cm左右，再于劍突下穿刺孔置入膽道鏡，取盡膽總管結(jié)石，經(jīng)膽道鏡探查確認(rèn)無結(jié)石殘留后放置T管引流，關(guān)閉縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性結(jié)石清除情況比較 60例開腹組患者均一次性清除結(jié)石，而腔鏡組1例患者因膽總管結(jié)石嵌頓，無法取出，采取體外沖擊波碎石后，再行膽道鏡取石成功。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組（P＜0.05，表2）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)用時（min） 術(shù)中失血（ml） 胃腸功能恢復(fù)（d） 住院時間（d）開腹組 60 132.7±25.2 84.3±8.3 3.5±1.1 13.7±3.8腔鏡組 60 110.6±10.9① 32.9±3.8① 1.5±0.5① 6.7±1.7①

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查報道顯示，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患病人數(shù)約占膽石癥患病人數(shù)的7%～15%。隨著膽囊結(jié)石患者病程延長，合并膽總管結(jié)石比例亦隨之上升[4，5]。以往，針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要行開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療。盡管可有效取凈結(jié)石，但老年或合并心肺功能不全患者往往無法耐受手術(shù)，同時術(shù)后多種并發(fā)癥亦可導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。近年來，普外科微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的逐步發(fā)展和成熟，術(shù)者操作熟練程度亦顯著提高，這些均為腹腔鏡和膽道鏡手術(shù)的應(yīng)用奠定了良好的基礎(chǔ)。國外學(xué)者報道顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)方案用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者效果良好，且有助于擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證[7]。

與開腹取石方案相比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療具有以下優(yōu)勢：①術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷更小，腔鏡下完成全部手術(shù)操作，因出血較少和全方位探查，故視野范圍更為清晰，結(jié)石清除率與開腹術(shù)式基本一致[8]；②術(shù)中穿刺孔位于劍突右下方2～3 cm處，在縮短與膽總管間距離的同時，還能夠保證膽道鏡進(jìn)入時與膽總管垂直，對于提高結(jié)石清除效率和縮短手術(shù)用時具有重要的意義[9]；③在離斷膽囊動脈后行膽總管夾閉有助于避免膽囊內(nèi)體積較小的結(jié)石誤入膽總管，降低了術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險[10]；④在操作過程中基本無Oddi括約肌損傷，故能夠進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究兩組患者一次性結(jié)石清除率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），提示腔鏡聯(lián)合手術(shù)方案治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在結(jié)石清除效果方面并不遜色于開腹手術(shù)方案，與以往報道基本一致；腔鏡組患者手術(shù)用時、術(shù)中失血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間分別為（110.57±10.87）min、（32.90±3.79）ml、（1.47±0.53）d 和（6.72±1.74）d，均顯著優(yōu)于開腹組的（132.73±25.20）min、（84.33±8.31）ml、（3.51±1.05）d 和（13.67±3.80）d（P＜0.05），說明微創(chuàng)腔鏡手術(shù)用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者具有操作簡便、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。我們認(rèn)為手術(shù)用時縮短可能與術(shù)中膽道鏡置入后可直接進(jìn)入膽總管、止血操作減少及術(shù)后縫合更為簡單等有關(guān)，而腔鏡治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，顯著低于開腹組的20.0%（P＜0.05），則表明膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)方案治療后更有助于避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性，其中手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后臥床時間短及可早期下床鍛煉是形成這一優(yōu)勢的重要原因。

[1]侯寶華，崔鵬，陳盛，等.不同微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（23）：3887-3889.

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