李 敏，陶玲玲

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液透析室，南昌 330006)

品管圈(quality control circle，QCC)作為全面品質(zhì)管理工具，是指具備同一場(chǎng)所相同工作性質(zhì)的人員，為了達(dá)到某一目標(biāo)而自發(fā)組成團(tuán)體，針對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題，全體成員通力合作，集思廣益，對(duì)自己工作場(chǎng)所不斷進(jìn)行持續(xù)改善的活動(dòng)[1]。中心靜脈留置導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一，常用于有透析指征的急性腎損傷(急性腎衰竭)、急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化患者，內(nèi)瘺成熟前、內(nèi)瘺栓塞或感染需要血管通路臨時(shí)過(guò)渡患者，腹膜透析、腎移植需要行血液透析患者等。感染是中心靜脈留置導(dǎo)管留置過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為5.0%[2]。因此，如何做好導(dǎo)管長(zhǎng)期維護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生，護(hù)理工作至關(guān)重要[3]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心自2017年4月起實(shí)施QCC質(zhì)量改進(jìn)工具，取得了很好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—10月在本院血液凈化中心行中心靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者260例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均為維持性血液透析，血液透析時(shí)間>6個(gè)月；2)血液透析方案、流程一致；3)患者對(duì)置管及血液透析知情并同意。排除肝肺功能不全、心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制障礙、皮膚感染及不配合等患者。將QCC活動(dòng)實(shí)施前(1—3月)收治的115例設(shè)為對(duì)照組，其中男65例、女50例，年齡28～76(36.5±7.4)歲；QCC活動(dòng)實(shí)施后(4—10月)收治的145例設(shè)為觀察組，其中男85例、女60例，年齡18～82(25.6±45.7)歲。2組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

QCC活動(dòng)成員9人，年齡25～54歲，平均(38.7±13.4)歲。其中副主任護(hù)師1人，副主任醫(yī)生1人，主管護(hù)師5人，護(hù)師2人。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組血液透析中開展常規(guī)中心靜脈留置導(dǎo)管管理，按照醫(yī)院、科室制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行管理，包括常規(guī)宣教、導(dǎo)管護(hù)理、體位指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等方面。觀察組血液透析中實(shí)施QCC質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，按照PDCA程序擬定了詳細(xì)活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)時(shí)間為2017年1—10月，1—3月為成立小組、主題選定、現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)設(shè)定、原因分析及對(duì)策擬定；4—6月組織實(shí)施及確認(rèn)效果；7—9月效果驗(yàn)收與標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)成果進(jìn)行改進(jìn)并推廣。具體如下。

1)小組成立：基于自愿原則，結(jié)合靜脈輸液臨床護(hù)理需要建立QCC小組，并設(shè)圈長(zhǎng)1名，圈員9名，均有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)理論知識(shí)，可迅速學(xué)習(xí)和接受新鮮事物，且具備較強(qiáng)的應(yīng)變能力。圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)并組織好圈內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)。邀請(qǐng)質(zhì)控專家對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括品管圈活動(dòng)原則、方式方法、因果分析等。

2)主題選定：為了降低導(dǎo)管感染發(fā)生率，同時(shí)能夠提升透析患者使用導(dǎo)管滿意度，全體圈內(nèi)成員應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”在圈員會(huì)議時(shí)進(jìn)行熱烈討論，確定圈名，最終確立“降低血液透析導(dǎo)管感染發(fā)生率“為活動(dòng)主題。

3)現(xiàn)狀調(diào)查：調(diào)查QCC活動(dòng)前在本中心經(jīng)中心靜脈留置導(dǎo)管行血液透析治療患者115例，其中16例發(fā)生了導(dǎo)管感染，感染率為13.9%，根據(jù)80/20原則，確定醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、健康宣教不到位、未設(shè)置專用置管室、患者不注意個(gè)人衛(wèi)生為改善重點(diǎn)。

4)目標(biāo)設(shè)定：按照QCC目標(biāo)值公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)，得出目標(biāo)值為5.6%。

5)原因分析：運(yùn)用魚骨圖，從護(hù)理、醫(yī)生、患者、置管、病區(qū)環(huán)境5個(gè)方面進(jìn)行分析導(dǎo)致科室導(dǎo)管感染率發(fā)生高的原因，見(jiàn)圖1。

6)制定措施及實(shí)施：全體圈員收集資料，分析導(dǎo)致導(dǎo)管感染的要因，針對(duì)要因提出改進(jìn)策略，依據(jù)自主性、可行性、效果性、經(jīng)濟(jì)性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)主要對(duì)象進(jìn)行實(shí)施。具體包括：①加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)：對(duì)護(hù)士進(jìn)行中心靜脈留置導(dǎo)管感染預(yù)防與控制及安全護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)等。②加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作：所有操作者必須樹立無(wú)菌觀念，堅(jiān)持六步洗手制度。規(guī)范靜脈導(dǎo)管換藥流程，換藥嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，督促醫(yī)生置管時(shí)按照SOP標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，置前前嚴(yán)格六步洗手法，穿手術(shù)衣、戴手套、口罩、帽子。③加強(qiáng)健康宣教的力度：完善科室健康宣教材料，科室制定統(tǒng)一宣教材料發(fā)放給每一位患者，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一教育，重點(diǎn)做好導(dǎo)管居家的自我護(hù)理，尤其注意個(gè)人衛(wèi)生以及導(dǎo)管安全護(hù)理知識(shí)，對(duì)于依從性差的患者，交待家屬導(dǎo)管日常維護(hù)及注意事項(xiàng)，充分發(fā)揮家屬的參與；責(zé)任護(hù)士每周對(duì)病人自我護(hù)理知識(shí)掌握情況評(píng)估并給予針對(duì)性指導(dǎo)。④定期考核：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理培訓(xùn)并進(jìn)行考核，對(duì)于新入科室的護(hù)理人員進(jìn)行關(guān)于導(dǎo)管護(hù)理方面的專題講座并進(jìn)行考核，要求人人過(guò)關(guān)。⑤改善血液透析室環(huán)境：增加專門置管室，置管室每日空氣消毒機(jī)消毒，上、下午各1次，每次30 min，置管時(shí)禁止家屬隨意走動(dòng)。

7)標(biāo)準(zhǔn)化與改進(jìn)：本活動(dòng)實(shí)施后，對(duì)工作中存在問(wèn)題進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。①規(guī)范導(dǎo)管換藥操作流程及日常維護(hù)，將“無(wú)菌技術(shù)操作“納入科室護(hù)士每季度考核；②將導(dǎo)管換藥納入新護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行不定期考核；③設(shè)置專用置管室，置管前嚴(yán)格消毒，每次30 min；④所有置管患者發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)須知，下次血液透析前進(jìn)行考核。通過(guò)本次QCC活動(dòng)，對(duì)活動(dòng)中存在不足進(jìn)行整改并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率與患者護(hù)理滿意度，評(píng)價(jià)QCC小組成立前后成員綜合素質(zhì)能力評(píng)分?；颊咦o(hù)理滿意度采用問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括護(hù)理操作、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、健康宣教、工作態(tài)度等方面，總分100分，>90分為很滿意，80～90分為滿意，70～79分為一般，<70分為不滿意。患者護(hù)理滿意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。QCC小組成員綜合素質(zhì)能力包括應(yīng)用能力、合作意識(shí)、主動(dòng)意識(shí)、問(wèn)題意識(shí)、改進(jìn)意識(shí)、溝通協(xié)調(diào)能力等方面，每項(xiàng)5分，評(píng)分越高表示綜合素質(zhì)越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較

對(duì)照組發(fā)生16例中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染，發(fā)生率為13.3%(16/115)；觀察組發(fā)生10例，發(fā)生率為6.4%(10/145)。觀察組中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(χ2=11.290、P=0.001)。

2.2 患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度較對(duì)照組顯著升高(96.8%比89.5%，χ2=5.123、P=0.024)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者護(hù)理滿意度比較 例

2.3 QCC小組成員綜合素質(zhì)能力評(píng)分比較

QCC小組成員QCC應(yīng)用能力、合作意識(shí)、主動(dòng)意識(shí)、問(wèn)題意識(shí)、改進(jìn)意識(shí)、溝通協(xié)調(diào)能力評(píng)分均較QCC小組成立前顯著提高(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 QCC小組成員綜合素質(zhì)能力評(píng)分比較 ±s，分

3 討論

3.1 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析及對(duì)策

中心靜脈留置導(dǎo)管在血液凈化治療中應(yīng)用非常廣泛，其在需要緊急或短期進(jìn)行血液凈化治療而又未建立永久性血管通路的患者治療中發(fā)揮著重要作用[4-5]，感染是中心靜脈留置導(dǎo)管常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生感染不僅耽誤治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至對(duì)患者生命造成威脅。根據(jù)感染中存在的原因，QCC成員采用頭腦風(fēng)暴法，運(yùn)用魚骨圖最終確定醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、健康宣教不到位、未設(shè)置專用置管室、患者不注意個(gè)人衛(wèi)生是導(dǎo)致留置導(dǎo)管感染的主要原因[6-7]。根據(jù)主要原因，制定了QCC實(shí)施對(duì)策表，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)、加強(qiáng)患者教育、改善環(huán)境等方面進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，結(jié)果顯示，在實(shí)施QCC活動(dòng)后(觀察組)，血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率由實(shí)施前的(對(duì)照組)13.9%下降到6.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此外，觀察組患者護(hù)理滿意度達(dá)到96.6%，顯著高于對(duì)照組的89.6%(P<0.05)。表明通過(guò)QCC活動(dòng)可有效減少導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量和患者護(hù)理服務(wù)滿意度。

3.2 QCC圈員綜合素質(zhì)能力提升

QCC活動(dòng)開展初期，很多護(hù)士、醫(yī)生對(duì)此不理解，認(rèn)為平時(shí)工作已經(jīng)很繁重，不必搞這種形式化，個(gè)別護(hù)理人員甚至排斥。但經(jīng)過(guò)幾個(gè)月QCC活動(dòng)后，通過(guò)對(duì)QCC成員不斷宣傳、反復(fù)培訓(xùn)，QCC成員均由之前不愿意，到現(xiàn)在均能接受并自愿接納、宣傳這種工作模式，且綜合素質(zhì)能力明顯提升[8-10]。本研究結(jié)果顯示，本次QCC活動(dòng)的開展，QCC圈員的各項(xiàng)綜合素質(zhì)能力均明顯提升(P<0.01)，這與楊家禎等[11-12]研究結(jié)果一致。

3.3 QCC活動(dòng)有利于規(guī)范護(hù)理行為

本次品管圈活動(dòng)的實(shí)施，對(duì)科室中心靜脈留置導(dǎo)管宣教材料進(jìn)行進(jìn)一步完善，對(duì)各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，規(guī)范了中心靜脈置管護(hù)理及換藥操作流程，優(yōu)化宣教理念，使原來(lái)單一、無(wú)序的健康教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)性化、針對(duì)性的教育模式，規(guī)范的護(hù)理行為是護(hù)理質(zhì)量提升的關(guān)鍵[13]，QCC活動(dòng)將PDCA循環(huán)貫穿于整個(gè)臨床護(hù)理工作，在規(guī)范員工工作的同時(shí)調(diào)動(dòng)了員工的積極性，使護(hù)理質(zhì)量進(jìn)入良性循環(huán)[14-15]，并不斷持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)良好效果，進(jìn)而提升患者及家屬的護(hù)理滿意度，同時(shí)有助于調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性、主動(dòng)性，護(hù)理效能提高了，最終使患者受益。