金舟 譚承富 丁華

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院放射科,重慶 404100)

肝炎后肝硬化是我國常見的慢性肝病之一，而乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因。目前CT診斷肝硬化主要根據(jù)肝臟形態(tài)和體積的變化加以判斷，比如肝體積縮小，形態(tài)失常，肝葉比例失調(diào)，邊緣凹凸不平呈鋸齒狀等[1-3]，具有很強(qiáng)的主觀性，且測量肝體積也顯得復(fù)雜和繁瑣。Harbin等[4]學(xué)者曾提出用傳統(tǒng)的肝尾葉與右葉橫徑比值診斷肝硬化，他們以門靜脈主干左右支分叉處為標(biāo)志劃分尾葉和肝右葉，然后分別測量各自的橫徑并計(jì)算其比值，但研究結(jié)果顯示其診斷效果并不理想。本研究在此方法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，提出計(jì)算改良肝尾葉與右葉比值(Modified caudate-right lobe with use of the right portal vein to set the lateral boundary，C/RL-r)，比較肝炎后肝硬化患者與正常人之間的差異，并分析其與Child-Pugh分級的相關(guān)性，為肝炎后肝硬化的CT診斷提供一種較客觀的新的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 肝硬化組：選擇2014年8月～2016年5月在我院檢查并確診的120例肝炎后肝硬化患者，診斷與排除診斷均符合《臨床肝病診斷與治療》[4]中肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝功能Child-Pugh A級(Child-Pugh評分5～6分)組40例，B級(Child-Pugh評分7～9分)組46例和C級(Child-Pugh評分≥10分)組34例。120例患者中男78例，女42例，年齡39～82歲，平均年齡(63.89±10.92)歲，其中99例HBV陽性，21例HCV陽性。所有患者均行上腹部CT增強(qiáng)掃描。對照組：將同期在我院行上腹部增強(qiáng)CT掃描的健康體檢者120例作為對照組，男82例，女38例，年齡36～78歲，平均年齡(60.76±9.82)歲，全組HBV、HCV均陰性，ALT、AST、ALP、GGT、(A/G)、T-Bil、D-Bil等主要肝功指標(biāo)均正常。兩組對象性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 CT掃描方法 采用GE LightSpeed 64 層螺旋CT機(jī)，行上腹部平掃及三期增強(qiáng)掃描(動脈期25s，門脈期70s，平衡期120s)，掃描范圍從肝臟膈頂部至肝臟下緣，掃描參數(shù)為管電壓 120～140 kV，管電流 120～280 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。經(jīng)肘前靜脈注入對比劑優(yōu)維顯(300 mg/ml)，劑量1.5ml/kg體重，注射速度3.0 ml/s。

1.3 改良肝尾葉與右葉比值的測量和計(jì)算方法 門靜脈期CT圖像可清楚顯示門靜脈各分支血管，故采用門靜脈期CT圖像進(jìn)行測量，確定門靜脈右支前后葉支分叉層面為測量橫斷面，沿尾狀葉內(nèi)側(cè)緣劃線(平行于正中矢狀面)標(biāo)記為I線，通過門靜脈右支前后葉支分叉處劃線(平行于正中矢狀面)標(biāo)記為II線，最后沿肝臟右葉外側(cè)緣劃線(平行于正中矢狀面)標(biāo)記為III線。I線與II線之間距離定義為C(代表尾葉橫徑)，II線與III線之間距離定義為R(代表肝右葉橫徑)，單位為mm，最后計(jì)算改良尾葉與右葉比值(c/RL-r)，見圖1。由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師單獨(dú)完成以上測量、計(jì)算和記錄，遇到不同意見時協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 對照組與肝硬化組CRC/RL-r值比較 對照組與肝硬化組的C值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間R值比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間的C/RL-r比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。C/RL-r的ROC曲線下面積(AUC)為0.843(P=0.000),95%可信區(qū)間(CI)為0.773～0.913，最大約登指數(shù)(Youden’s index)為0.585，對應(yīng)最佳截斷值(Cutoff point)為0.95，敏感度(Sensitivity)和特異度(Specificity)分別為75.4%和83.1%，見圖2。

圖1 改良肝尾葉與右葉比值的測量和計(jì)算方法

Figure1Methodformeasuringandcalculatingratiooflivercaudatelobetorightlobe

注：C代表尾葉橫徑，R代表肝右葉橫徑，計(jì)算C和R比值，即改良肝尾葉與右葉比值

Table1Thecaudallobediameter,rightleafdiameterandratioofcaudatelobetorightlobe

組別C(mm)R(mm)C/RL?r正常對照組56 53±6 8267 74±7 450 85±0 14肝硬化組7 47±10 4159 62±11 241 18±0 29 P0 0000 0000 000

圖2 C/Rl-r診斷肝硬化的ROC曲線

Figure2ROCcurvefordiagnosingcirrhosiswithimprovedratioofcaudatelobetorightlobe

2.2 肝硬化患者Child-Pugh各分級組間C/RL-r值多重比較 Child-Pugh A、B、C級間C/RL-r比較，3組間總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Child-Pugh B級組C/RL-r>C組和A組(均P<0.05)，Child-Pugh C組C/RL-r>A組(P<0.05)，見表2。

Table2RatioofcaudatelobetorightlobeofChild-Pughclassification

組別C/RL?r(×10-2)A級0．74±0．80B級1．33±0．22C級0．93±0．53 P0．000

2.3 肝硬化患者Child-Pugh各分級組CT表現(xiàn)比較 Child-Pugh A級組見肝左葉及尾狀葉稍大，右葉略縮小，見圖3A；B級組見肝臟形態(tài)異常，邊緣欠光整，各葉比例失調(diào)，左葉、尾葉增大，右葉體積縮小，肝周少量積液，食管下段靜脈曲張血管提示失代償，見圖3B；C級組肝臟比例明顯失調(diào)，左葉增大冗長，尾葉增大，右葉縮小，脾臟明顯增大，脾靜脈增粗，腹腔腸管壁增厚腫脹，腸系膜、網(wǎng)膜水腫；另出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，提示失代償嚴(yán)重，見圖3C、D。

圖3 肝硬化Child-Pugh各分級組CT表現(xiàn)Figure 3 CT image of Child-Pugh classificatio

3 討論

肝炎后肝硬化(viral hepatitis cirrhosis)目前認(rèn)為是由慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎發(fā)展而成。在我國，乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，肝炎肝硬化病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。肝硬化早期肝臟體積無明顯改變，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)肝體積和形態(tài)變化。Dodd 等[6]報道，晚期肝硬化約27%出現(xiàn)左外葉和尾葉增大，同時右葉萎縮的概率約為9%，原因目前尚不清楚。Awaya H等[7]研究認(rèn)為，可能是與肝纖維化、再生結(jié)節(jié)引起肝臟各葉血流變化有關(guān)。眾所周知，門脈右支進(jìn)入肝右葉，其中門脈右后支供應(yīng)尾狀葉，其行程短，因此尾葉血液引流較好；門脈左支分出后在鐮狀韌帶內(nèi)穿行一段后直接進(jìn)入肝左葉,使肝左葉血液供應(yīng)相對豐富。當(dāng)出現(xiàn)肝硬化時，肝纖維化和再生結(jié)節(jié)壓迫肝內(nèi)門靜脈血管，肝右葉血管床面積減少，肝右葉萎縮變小，而尾葉和左外葉因其特殊的血供特點(diǎn)避免了肝葉萎縮。當(dāng)肝硬化出現(xiàn)肝臟形態(tài)和體積改變的初期，在CT上盡早診斷肝硬化顯得尤為重要。

目前國內(nèi)關(guān)于肝硬化形態(tài)的研究多集中于討論肝臟體積的測量上[8-10]，測量方法很多，在CT上測量肝臟體積的方法最普遍，在門靜脈期增強(qiáng)CT圖像上逐層勾畫肝臟輪廓，最后得出肝臟體積數(shù)據(jù)，此種方法具有較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[11-14]，但操作繁瑣且效率低，在實(shí)際工作當(dāng)中并不實(shí)用[15-20]。如何找到一種簡單方便的測量方法在CT上定量診斷肝硬化是本研究目的所在。國外學(xué)者曾提出用傳統(tǒng)的肝尾葉與右葉橫徑比值診斷肝硬化的可能性，但結(jié)果顯示其診斷價值并不理想。也有學(xué)者研究用改良肝尾葉和右葉橫徑比值比用傳統(tǒng)的肝尾葉與右葉橫徑比值診斷肝硬化準(zhǔn)確性更高，而傳統(tǒng)方法與改良方法的區(qū)別在于肝尾葉和右葉劃分方法不同，前者是以門靜脈左右支分叉處為標(biāo)志劃分肝尾葉和右葉，后者則是以門靜脈右支前后葉支分叉處為標(biāo)志劃分肝尾葉和右葉。本研究結(jié)果說明計(jì)算改良肝尾葉和右葉橫徑比值是肝炎后肝硬化CT診斷中的重要方法，ROC曲線分析結(jié)果說明，將改良肝尾葉與右葉比值>0.95作為標(biāo)準(zhǔn)診斷肝炎后肝硬化具有最佳的敏感度和特異度。本研究還對肝硬化Child-Pugh各分級組改良肝尾葉與右葉比值進(jìn)行組間多重比較分析，結(jié)果顯示，最大的改良肝尾葉與右葉比值為Child-Pugh B級組而不是肝硬化最嚴(yán)重的Child-Pugh C級組，說明改良肝葉與右葉比值(C/RL-r)與肝硬化嚴(yán)重程度并不完全一致。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，改良肝尾葉與右葉橫徑比值在肝炎后肝硬化CT診斷中具有重要價值，但與肝硬化嚴(yán)重程度并不完全一致。

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