黃俠

(湖北省武漢大學人民醫(yī)院鐘祥分院，鐘祥 431900)

子宮肌瘤好發(fā)于生育期女性，影響生殖功能。隨著二孩時代的到來，保留子宮是基本要求，同時廣大患者對無瘢痕、創(chuàng)傷小、復發(fā)率低、費用低等方面有了更高的期望。經陰道子宮肌瘤剔除術(TVM)是婦科微創(chuàng)手術發(fā)展的一種新術式。近年來，由于其不開腹、腹壁無瘢痕、費用低而重新引起重視。但并發(fā)癥需重視并防范，現將我院2015年1月至2016年1月應用TVM治療的48例患者的臨床效果作觀察分析。

一、資料和方法

2015年1月至2016年1月在我院診斷為子宮肌瘤的48例患者行TVM?；颊叩哪挲g為21～49歲，平均年齡36.1歲；生育史1～3次，平均1.5次。

1.TVM病例選擇標準：子宮活動度好，子宮體積小于孕12周；瘤體直徑5～8厘米；彩超及婦檢證實為宮體部肌瘤，排除闊韌帶肌瘤、粘膜下子宮肌瘤等；不合并卵巢囊腫；無手術史；宮頸和子宮內膜細胞學檢查結果排除宮頸和子宮內膜惡性病變。

2.術前常規(guī)檢查：包括白帶常規(guī)、液基薄層細胞制片術、陰道分泌物細菌培養(yǎng)藥敏試驗、子宮附件彩超等，部分患者術前行宮腔鏡檢或分段診刮術排除子宮內膜、宮頸病變。

3.術前準備及手術：月經后一周內行TVM；術前常規(guī)0.5%碘伏陰道擦洗每日兩次、甲硝唑栓0.5 g陰道給藥每日一次連續(xù)3 d。采用連續(xù)硬膜外麻醉；取膀胱截石位，臀部越過床邊8 cm；消毒外陰陰道，排空膀胱；打開膀胱溝處陰道粘膜，鈍性分離膀胱宮頸間隙，打開膀胱子宮反折腹膜，布巾鉗鉗夾宮體并牽拉；瘤體較大者，先切開漿肌層剔除部分肌瘤，宮體縮小后翻轉出子宮，剔除子宮殘留的其它肌瘤；縫合瘤腔，縫合宮頸膀胱附著面，縫合前穹隆陰道前壁粘膜；常規(guī)置T管陰道引流、關閉盆腔；穹隆置碘紡紗條，留置導尿管。

4.術后處理：根據術前陰道分泌物細菌培養(yǎng)藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，術后3 d復查血常規(guī)、C-反應蛋白、降鈣素原等，如無異常及明顯感染體征即停藥；催產素10 U肌肉注射每日兩次、米索前列醇片200 μg口服q6h連續(xù)3 d；尿管術后一天可拔出；T管根據引流液量情況決定是否拔管，一般48 h以內拔管，若>48 h，需取引流液細菌培養(yǎng)藥敏試驗；后囑患者早期下床活動，半臥位，保持外陰清潔。

5.觀察指標：手術時間、術中出血量、術后住院天數、手術并發(fā)癥及其處理。

二、結果

1手術過程及術后一般情況：48例手術經過順利。其中，漿膜下子宮肌瘤6例、肌壁間子宮肌瘤23例、多發(fā)性子宮肌瘤19例；肌瘤個數1～15個，平均3.5個；手術時間42～82 min，平均55.5 min；術中出血量20～210 ml，平均107.8 ml；術后平均住院天數5.5 d。

2.并發(fā)癥：術后2例發(fā)生感染；無膀胱、輸尿管等損傷性并發(fā)癥。

3.兩例感染病例的診治：

病例1患者于2015年10月3日行TVM，術中見子宮體形態(tài)不規(guī)則，布滿大小不等瘤體十余枚。術中向患者授權委托人說明患者子宮肌瘤多，若行肌瘤剔除術，子宮創(chuàng)面大、出血多，術后發(fā)生出血、感染、盆腔包裹性積液的幾率較大，必要時需再次手術，甚至切除子宮?；颊哒煞虮硎静∏槔斫猓敢獬袚L險，仍要求保留子宮。手術順利，術后常規(guī)治療。10月4日T管引流液約460 ml，色暗紅。血常規(guī)示：白細胞12.16×109/L、紅細胞2.89×1012/L、血紅蛋白62.00 g/L、血小板164.00×109/L、紅細胞壓積0.24、中性粒細胞數10.55×109/L、中性粒細胞比率86.70%。輸A型RH+濃縮紅細胞2 U提高紅細胞攜氧能力，同時加強防感染、促宮縮、止血治療。10月5日引流液約230 ml，色淡紅。10月6日引流液約90 ml，色淡黃，復查血常規(guī)示：白細胞10.35×109/L、紅細胞3.08×1012/L、血紅蛋白72.00 g/L、血小板193.00×109/L、紅細胞壓積0.27、中性粒細胞數8.96×109/L、中性粒細胞比率比例86.60%。提示貧血較前好轉，加用復方硫酸亞鐵葉酸片口服糾正貧血。10月7日引流液少許，拔出T管停止引流，于10月8日辦理出院。10月14日感下腹隱痛，無發(fā)熱等不適，到當地衛(wèi)生室靜脈滴注左氧氟沙星5 d后腹痛消失。11月1日感肛門墜脹，無腹痛、無發(fā)熱，未引起注意，未處理。于11月3日肛門墜脹加重，仍未診治，至11月4日腹痛、肛門墜脹不能耐受，再次入住我科。無發(fā)熱，腹肌軟，下腹有壓痛，無反跳痛。婦檢：陰道通暢，穹隆飽滿、觸痛；宮頸舉痛；宮體男拳大小、質硬，活動度欠佳，壓痛；附件未捫及異常包塊。血液檢測示白細胞12.16×109/L、中性細胞比率86.7%、淋巴細胞比率13.0%、紅細胞3.60×1012/L、血紅蛋白85.0 g/L)、紅細胞壓積29.2%、血小板346.0×109/L、C-反應蛋白203.76 mg/L、降鈣素原(PCT)0.59 μg/L；子宮附件彩超示：宮內節(jié)育器，子宮肌層低回聲區(qū)，考慮血腫(子宮前壁6.8 cm×5.5 cm稍低回聲區(qū))。予兩聯抗生素抗感染、沿原陰道穹隆切口行擴創(chuàng)引流術，分2次抽出膿液約75 ml，鉗夾出壞死物約81 g。11月8日出現全腹脹痛，肛門停止排氣，伴惡心嘔吐。全腹CT結果回報示：子宮肌瘤術后，術區(qū)周圍軟組織及腹膜腔異常密度影，考慮為感染性病變；雙側胸腔及盆腔積液；腸管擴張、積液積氣，符合腸梗阻表現?？紤]：急性彌漫性盆腔腹膜炎，腸梗阻；肺部感染；中度貧血。經多科室聯合會診后加強抗感染、胃腸減壓、充分陰道引流、營養(yǎng)支持等治療后病情逐漸穩(wěn)定，痊愈出院。

病例2患者術后一直低熱，術后第3天出現高熱。查體：T 40.9℃，精神差，貧血貌，腹肌緊張，壓痛，反跳痛明顯，腸鳴音正常；陰道內有較多粘稠分泌物，后穹窿飽滿；肛診盆腔右側飽滿，有壓痛。血液檢測白細胞7.0×109/L、中性細胞比率81.4%、紅細胞2.66×1012/L、血紅蛋白83.0 g/L、C-反應蛋白69.87 mg/L、降鈣素原(PCT)0.68 μg/L；盆腔CT提示盆腔膿腫的可能(9.0 cm)，立即行陰道穹隆擴開引流，有淡紅色粘稠液體流出，約150 ml，上引流條，術畢取液體送藥敏加培養(yǎng)，更換抗生素，改用泰能1.0靜脈滴注q8h加強抗感染治療，術后第5天體溫下降至正常，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。

三、討論

TVM沒有體外切口，對患者是一種保護[1]，是符合手術條件的中小肌瘤(5～8厘米)最理想的選擇，適用于大部分子宮肌瘤剔除手術[2-3]，彌補了腹腔鏡下對部位深、數目多肌瘤縫合留死腔、殘留率高等不足。術中出血量少，疼痛輕，住院時間短，術后恢復快、費用低[3-4]。鄧凱賢等[5]經長期隨訪觀察，發(fā)現此術式術后妊娠率高，不良妊娠結局較低，對有生育要求的子宮肌瘤患者而言是一種安全、可行的手術方式。國外研究顯示在同等條件下若有手術適應證，應盡量采用實施陰式手術為宜，隨訪調查患者的預后均較好[6]。

由于陰式手術術野小，手術難度相對較大，增加了出血機會。故應熟練掌握縫合技巧，如肌層組織對合、瘤體切口的選擇等，術后需留置引流管，若盆腔滲血、積液等不能及時排出就可能導致感染。盆腔內內源性病原體主要來自寄居于陰道內的菌群，據文獻報告70%～80%盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌[7]，甲硝唑對缺氧情況下生長的細胞和厭氧微生物有殺滅作用，它在人體中還原時生成的代謝物，也具有抗厭氧菌作用，抑制細菌的脫氧核糖核酸的合成，從而干擾細菌的生長、繁殖，最終致細菌死亡。故術前常規(guī)陰道用藥、陰道分泌物細菌培養(yǎng)藥敏試驗十分必要，可減少感染因素，指導術后抗生素的應用。

本研究中感染性患者兩例，其中一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，危及生命，經多科室協同治療痊愈出院，教訓深刻。原因分析：患者瘤體多，手術創(chuàng)面大，造成盆腔積液、局部感染因素幾率增加；患者術后貧血未及時糾正，增加缺血缺氧、感染機率；二次住院，感染擴散，未及時更換抗生素加強抗炎治療。相關的改進措施：嚴格把握手術指征及術式的選擇；加強手術技巧培訓，如縫合技巧等；重視術后查體及患者主訴；結合藥敏試驗合理應用抗生素，有效輸血。

目前TVM的適應證仍有一定的局限性，提高術中手術熟練程度及技巧至關重要，術前充分評估是保證手術成功的重要基礎[8]。結合患者的情況正確嚴格的把握手術適應證，才能減少相關并發(fā)癥，降低手術風險。

【參考文獻】

[1] Radosa MP，Winzer H，Mothes AR，et al. Laparoscopic myomectomy in peri-and post-menopausal women is safe，efficacious and associated with long-term patient satisfaction[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162：192-196.

[2] 朱蘭，俞梅.子宮肌瘤手術治療的進展[J].實用婦產科雜志，2007，23：712-714.

[3] 于昕，朱蘭，郎景和，等.陰式子宮肌瘤剔除術可行性和安全性分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29： 288-290.

[4] 宋磊.陰式子宮肌瘤手術方法及其局限性[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28：901-902.

[5] 鄧凱賢，柳曉春，謝慶煌，等.經陰道子宮肌瘤剔除術后妊娠結局分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2013，29：447-449.

[6] Zurawin RK，Fischer JH 2nd，Amir L.The effect of a gynecologist-interventional radiologist relationship on selection of treatment modality for the patient with uterine myomal[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17：214-221.

[7] 謝幸，茍文麗主編.婦產科學[M].第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：258-259.

[8] 冷金花，張震宇，段華，等.子宮肌瘤診治的熱點問題[J].現代婦產科進展，2007，15：321-333.