林霞 王根緒

[摘要] 目的 探討免疫球蛋白聯(lián)合激素治療成人重型流行性乙型腦炎的效果。 方法 總結(jié)我院2012年7月～2016年9月收治的成人重型流行性乙型腦炎患者44例，其中免疫球蛋白聯(lián)合激素治療23例，單純激素治療21例，對(duì)比兩組患者療效、預(yù)后。 結(jié)果 免疫球蛋白聯(lián)合激素治療組治愈率、總有效率高于激素治療組，病死率低于激素治療組（P<0.05）。 結(jié)論 免疫球蛋白聯(lián)合激素治療成人重型流行性乙型腦炎，療效確定，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 乙型腦炎；重型；成人；免疫球蛋白；激素

[中圖分類號(hào)] R512.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）05-0004-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of immunoglobulin combined with hormone in the treatment of adult severe Japanese encephalitis. Methods 44 cases of adult severe Japanese encephalitis， 23 cases of immunoglobulin combined with hormone therapy and 21 cases of hormone therapy alone admitted in our hospital from July 2012 to September 2016 were reviewed. The efficacy and prognosis between the two groups were compared. Results The cure rate and total effective rate in immunoglobulin combined with hormone therapy group was higher than that in hormone therapy group and the mortality rate in immunoglobulin combined with hormone therapy group was lower than that in hormone therapy group（P<0.05）. Conclusion Immunoglobulin combined with hormone in the treatment of adult severe Japanese encephalitis has positive curative effect and is worthy of clinical application.

[Key words] Japanese encephalitis； Severe； Adult； Immunoglobulin； Hormone

流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）是由乙型腦炎病毒引起的由蚊蟲傳播的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，好發(fā)于夏秋季，急性起病，臨床上以高熱、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征為主要特征[1]。近年來，乙腦在本地區(qū)發(fā)病率逐年上升，且以7～9月為著?，F(xiàn)將我院2012年7月～2016年9月收治的成人重型乙腦患者44例進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，旨在進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，探討免疫球蛋白聯(lián)合激素治療成人重型乙型腦炎的療效、藥物劑量及療程等因素，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2016年9月在我院神經(jīng)內(nèi)一科確診為重型及極重型乙腦的44例患者，男26例，女18例，年齡18～80歲，平均49歲?；颊呔鶡o乙腦疫苗接種史及明確蚊蟲叮咬史。28例患者發(fā)病前均以不慎受涼后出現(xiàn)發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫40.0℃～41.2℃，持續(xù)時(shí)間多為5～10 d，超過10 d者5例。病后伴頭痛、惡心、嘔吐19例；出現(xiàn)精神癥狀24例；伴有反復(fù)抽搐32例，以癲癇大發(fā)作為表現(xiàn)者28例，顏面部持續(xù)抽搐伴間斷大發(fā)作者4例；偏癱9例；呼吸衰竭6例，氣管插管患者3例，呼吸機(jī)輔助呼吸2例；44例均伴有意識(shí)障礙（格拉斯哥昏迷評(píng)分5～8分）。將44例患者分為免疫球蛋白聯(lián)合激素治療組及激素治療組，兩組患者按年齡、發(fā)病起始時(shí)間、臨床分型等進(jìn)行組間配對(duì)，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

全部病例的診斷及分型均符合人民衛(wèi)生出版社出版的《傳染病學(xué)》的診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。依據(jù)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，44例患者中，重型33例，極重型11例。

1.3輔助檢查

血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高>（10～28）×109/L者38例，中性粒細(xì)胞百分比>80%者30例。腰穿檢查44例，腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果如下：外觀均無色透明，顱內(nèi)壓正常者15例，210～400 mmH2O者29例；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高28例，以單個(gè)核細(xì)胞增高為主；腦脊液中糖含量正常35 例，輕度增高9 例；氯化物含量正常36 例，輕度降低8 例；蛋白質(zhì)含量輕度升高10 例，正常34例；單皰病毒DNA、結(jié)核DNA、抗酸染色、墨汁染色均陰性。血清乙型腦炎病毒特異性IgM 抗體陽性44例。腦電圖表現(xiàn)為全腦彌漫性θ、δ 波，慢波活動(dòng)明顯增多，部分患者有尖慢、棘慢、多棘慢綜合等，中度異常29例，重度異常15例。急診頭顱CT 檢查18例正常，26例提示腦水腫，顱內(nèi)多發(fā)低密度影。頭顱核磁共振檢查提示患者丘腦、腦干、雙側(cè)海馬、顳葉、基底節(jié)等部位T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI 、FLAIR像呈高、稍高或等信號(hào)。病灶以中線部位為主，累及雙側(cè)丘腦、中腦等部位多見。20例累及丘腦，7 例累及中腦黑質(zhì)，3例累及海馬，9例累及基底節(jié)，3例累及胼胝體壓部，2例累及腦橋（封三圖1～3）。

1.4治療方法

所有患者明確診斷后，均給予脫水、降顱壓，抗病毒，抗感染，抗驚厥，保持呼吸道通暢、維持電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療。免疫球蛋白聯(lián)合激素治療組予免疫球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司，S10970032， 2.5 g）按0.4 g/（kg·d），共使用5 d；激素為甲潑尼龍（容生制藥有限公司，H20010098，500 mg/40 mg）500～1000 mg（10～15 mg/kg）使用5 d，減至250～500 mg使用3 d，減至80 mg使用3 d，后改為潑尼松60 mg口服，逐漸減量至停用（用藥過程中定期監(jiān)測，注意預(yù)防激素副作用）。單純激素治療組大劑量激素沖擊治療（使用方法同上述甲潑尼龍用法）。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：臨床癥狀、體征消失，無神經(jīng)、精神癥狀；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，遺留輕度神經(jīng)、精神癥狀；無效：臨床癥狀、體征無改善或加重，或遺留嚴(yán)重后遺癥。死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

免疫球蛋白聯(lián)合激素治療組23例，治愈11例（47.83%），好轉(zhuǎn)10例（43.48%），死亡2例（8.70%），總有效率91.30%。激素治療組21例，治愈2例（9.52%），好轉(zhuǎn)10例（47.62%），死亡9例（42.86%），總有效率57.14%。免疫球蛋白聯(lián)合激素治療組總有效率優(yōu)于激素治療組（P<0.05）（表1）。

3 討論

流行性乙型腦炎于1870年首先發(fā)生于日本，并由研究者于1935年分離出乙腦病毒[3]。乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病，為國家法定的乙類傳染病，死亡率和致殘率高，是威脅人類健康的主要傳染病之一。重癥患者多因呼吸衰竭而死亡，死亡率高達(dá)20%～50%，部分患者留下后遺癥[4]。

乙腦主要分布于亞洲，我國除東北、青海、新疆及西藏外，均有本病流行，農(nóng)村發(fā)病高于城市，80%～90%的病例集中在7～9月。傳染源是家畜，如豬、牛、羊、騾、犬等[5]，感染后多呈隱性經(jīng)過，偶爾出現(xiàn)腦炎而死亡。蚊子（主要是三帶喙庫蚊）是乙型腦炎病毒的傳播媒介，豬是最重要的傳染源和主要宿主，病毒通常在蚊-豬-蚊等動(dòng)物間循環(huán)。人群對(duì)乙腦普遍易感，以2～6歲兒童發(fā)病率最高。隨著疫苗和滅蚊劑的使用，兒童發(fā)病率顯著下降，但流行性乙型腦炎正向大齡化、成人化的趨勢發(fā)展[6，7]。

乙腦影像學(xué)表現(xiàn)較為典型，相關(guān)研究顯示[8-12]，乙腦患者病灶位于丘腦、中腦大腦腳、基底節(jié)、大腦皮質(zhì)等，以雙側(cè)丘腦受損為特征性表現(xiàn)，病變多呈T1WI低或等信號(hào)，T2WI、FLAIR像呈高、稍高或等信號(hào)，與本文治療組患者的影像學(xué)表現(xiàn)相符。乙腦的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，血液中乙腦IgM抗體多在發(fā)病后3～4 d出現(xiàn)，2～3周達(dá)高峰，測定簡便易行，可重復(fù)性強(qiáng)，疾病的不同時(shí)期可多次檢測，陽性率高。故臨床上疑診乙腦的患者，應(yīng)盡早分期多次行乙腦抗體檢測，對(duì)早期診斷、及時(shí)治療具有重要意義。

重型乙腦患者病死、病殘率極高，目前尚缺乏特異性的治療方法。α-干擾素在體外可抑制病毒復(fù)制，其在治療乙型腦炎的動(dòng)物模型中，有一定的療效。然而，在人類隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，被證明是無效的。同樣，單克隆抗體治療在動(dòng)物試驗(yàn)中，證明有效，但尚缺乏人類試驗(yàn)的證據(jù)。而免疫球蛋白治療乙腦是否有效，仍有待大規(guī)模嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證[13]。免疫球蛋白含有廣譜抗病毒或其它病原體的IgG抗體，能中和致病性自身抗體，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，經(jīng)靜脈滴注后能迅速提高患者血液中的IgG水平，調(diào)節(jié)白細(xì)胞和上皮細(xì)胞的Fe受體表達(dá)及功能，干擾補(bǔ)體活化及細(xì)胞因子的生成，影響T和B淋巴細(xì)胞的活化和功能，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力和免疫調(diào)節(jié)功能。甲潑尼龍為人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，對(duì)炎癥和免疫過程有重要作用，兩者聯(lián)合治療，療效相加，對(duì)重型乙腦患者的免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)和促進(jìn)作用，也能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。資料顯示[14，15]靜脈免疫球蛋白作為免疫調(diào)節(jié)劑能減輕免疫損害、改善病毒性腦炎的病程與預(yù)后。相關(guān)研究表明[16]，人血丙種球蛋白和甲強(qiáng)龍聯(lián)合沖擊治療兒童流行性乙型腦炎，急性期療效顯著，且能減輕后遺癥、減少復(fù)發(fā)率。應(yīng)用上述藥物治療成人重型流行性乙型腦炎是否同樣有效，使用藥物劑量與療程是否與兒童相同，是否需要多次使用免疫球蛋白治療，均值得思考。

本研究使用免疫球蛋白聯(lián)合激素治療成人重型乙腦，采用早期、足量、足療程辦法，未間隔給予免疫球蛋白，結(jié)果表明，其有效提高重型乙腦患者的治愈率、總有效率，降低死亡率，在緩解病情、提高患者生存質(zhì)量及縮短病程方面，效果肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-12-07）