李明娣，顧琴，魏來，徐歡嵐，張愛霞

蘇州大學附屬兒童醫(yī)院康復中心，江蘇蘇州市215003

2014年美國疾病控制與預防中心報道，美國每68名兒童中就有1名被診斷為孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)[1]。我國目前尚沒有關(guān)于ASD發(fā)生率的全國性流行病學數(shù)據(jù)，據(jù)估計，我國ASD的兒童發(fā)生率約為1%[2]。ASD是廣泛性發(fā)育障礙的一個亞型，以社會技能損傷以及重復性刻板行為、興趣和活動減少為主要特征的癥候群[3]。其中社會技能損傷是所有ASD患兒共有的癥狀，甚至有學者認為它是ASD患兒最為核心的癥狀[4]。社會技能損傷給ASD患兒帶來一系列不良影響，如較差的學業(yè)成就、同伴拒絕、焦慮、與家人或老師互動不良等，嚴重阻礙發(fā)育期兒童綜合能力的發(fā)展。有學者認為，ASD患兒社會技能損傷是一種質(zhì)的缺陷，這種缺陷使他們在社交情境中缺乏合適的社會技能[5]。

ASD患兒在認知、社會性等方面的發(fā)展存在特殊性，其康復手段越來越受到學者關(guān)注。社會技能的缺乏不僅對社會適應(yīng)行為有很大影響，也會導致個體無法很好融入學校、家庭、社區(qū)，進而影響個體生活質(zhì)量。ASD研究者更注重從ASD患兒特定的社會交往障礙出發(fā)(如游戲技能不佳、社會互動困難、情緒識別和自我控制難等)，對社會技能進行界定，目的是鑒別出ASD患兒特別的社會技能缺陷[6]。

目前針對ASD患兒主要采用一對一訓練模式。一對一語言療法雖然能改善患兒的語言功能，卻無法最大限度激發(fā)患兒積極主動意識及競爭意識[7]；一對一訓練模式強調(diào)特殊兒童與普通兒童存在差異，主張用特殊的環(huán)境和方法將ASD患兒隔離，導致ASD患兒更加孤立，抑制了言語和社會交往的進一步改善[8]。大部分ASD患兒不能很好地參加團體活動，缺乏社會交往及探索環(huán)境的主動意識和實踐機會，造成兒童探索欲望低，沒有分享、競爭等積極心理，活動和參與嚴重受限[9]。

團體語言訓練可以提供一個接近自然的社會交往環(huán)境，有利于患兒調(diào)整社會適應(yīng)能力，為其社會交往做準備[10]。研究表明[11]，在ASD患兒周圍自然環(huán)境中進行教學與干預，是提高其社會技能訓練有效性的策略之一。共同參加團體語言訓練的正常認知兒童可以為ASD患兒提供示范或提示，形成以同伴為中介的干預手段。以同伴為中介的干預能夠有效提升ASD患兒，尤其是學齡前ASD患兒的社交能力[12]。研究表明[13]，ASD患兒參與游戲的最好形式是與正常兒童一起活動，這樣可以通過歡樂、輕松的氛圍激起他們主動參與的欲望。

本研究在常規(guī)康復訓練中，引入團體語言訓練模式，觀察其對ASD患兒功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月至2015年7月在蘇州大學附屬兒童醫(yī)院康復中心就診的60例年齡4～6歲的ASD患兒，均符合美國精神病學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版有關(guān)ASD的診斷標準。診斷由精神科?？漆t(yī)師做出，經(jīng)頭顱CT排除腦發(fā)育障礙，聽力檢查排除聽力異常，純音聽閾測定均正常，并排除測驗不配合者。

入選患兒在尊重家長選擇治療方案的基礎(chǔ)上，通過Excel軟件Rand函數(shù)隨機分為對照組(n=30)和實驗組(n=30)。兩組性別構(gòu)成、月齡無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組接受常規(guī)一對一康復訓練，實驗組在此基礎(chǔ)上每天與3～5名認知和社交行為正常的兒童一起進行團體語言訓練。

1.2.1 常規(guī)康復訓練

采用以語言治療為主的綜合性康復訓練，包括小肌肉學習、言語治療、結(jié)構(gòu)化教育等。

小肌肉學習著重訓練運用手的能力。使兒童通過雙手，接觸、探索、了解并控制環(huán)境和事物。小肌肉學習主要分為基礎(chǔ)技巧及精細操作技巧[14]。每次30 min，每天1次。

言語治療每次20 min，每天1次。

結(jié)構(gòu)化教育進行程序化訓練。確定ASD患兒訓練程序表與時間表，按照程序表規(guī)劃，合理進行訓練。利用文字或圖片記錄訓練步驟，讓患兒看懂每個步驟的要求，并起視覺提示作用；根據(jù)時間表確定完成任務(wù)的時間[15]。

所有訓練項目均由專業(yè)治療師訓練。每周5 d，共6個月。

1.2.2 團體語言訓練

團體語言訓練采取主題式授課形式。教室要求外周環(huán)境安靜無干擾。每次團體課由2名治療師主持，每周5次課，每兩周一個小主題，圍繞同一個主題進行訓練，分別為常識課、律動課、游戲課、手工課和綜合課。每次30 min。

每節(jié)課前，治療師按順序向兒童打招呼、點名、握手或擁抱。治療師引導患兒主動與治療師及其他兒童交流。訓練以引導為主，引導出患兒交流欲望。

常識課通過視覺、觸覺、聽覺認識主題物品內(nèi)容，包括物品的顏色、形狀、特性等。通過感知覺刺激增加患兒對周圍環(huán)境的認識。對ASD患兒實施感覺統(tǒng)合訓練，對患兒的社交困難有較好效果[16-17]。

律動課使用各種兒童用打擊樂器，治療師彈奏電子琴、播放視頻音樂等，指導兒童做韻律操，促進ASD患兒發(fā)現(xiàn)與他人交流的樂趣，并積極參與到律動中?？裳垉和吓_表演。律動課結(jié)合音樂療法和韻律操對ASD患兒進行治療。音樂療法可改善ASD患兒的興趣和行為，韻律操練習對ASD患兒的姿勢控制有良好作用[18-19]。

游戲課主要通過有趣的活動，讓患兒對外界有更深認識，協(xié)助患兒社會化。如通過扮演不同的職業(yè)角色(醫(yī)生、老師)，或參與各種假想游戲，如坐公交車、購物等。游戲課是幼兒主動參加的活動，不僅能讓幼兒在假想的情境中反映現(xiàn)實生活，還可以讓他們感受到快樂和自由，對ASD患兒的社會能力發(fā)展具有促進作用[20-21]。

手工課主要進行小肌肉訓練，指導患兒學習穿珠子、搭積木、捏橡皮泥等各種手工制作，學習涂色、繪畫、折紙等技能，以及一些日常生活活動(使用筷子、倒水等)[22]。

綜合課結(jié)合常識、律動、游戲、手工四種課程，讓患兒復習學習內(nèi)容。綜合課有助于彌補患兒社會認知缺陷，提高交往能力，使他們更好地與他人交往，融入主流社會[23]。

團體語言訓練要求每個患兒必須有一位家長陪同參加，根據(jù)患兒功能水平進行設(shè)計；在上課過程中，一旦患兒完成行為項目，馬上鼓勵和表揚。治療師在每節(jié)課后對患兒課堂表現(xiàn)進行點評。

1.3 療效評價

目前主要在模仿、共同注意、輪流、情緒識別和表達、主動交往等方面評價ASD患兒的社交相關(guān)能力[24]。本研究采用孤獨癥行為量表(Autism Behavior Checklist,ABC)和孤獨癥治療評估量表(Autism Treatment Evaluation Checklist,ATEC)進行評定。

ABC適用于3歲以上兒童及成人，共58個項目，分為5個因子：社會退縮/呆滯、不恰當?shù)难哉Z、情緒不穩(wěn)/自傷攻擊、刻板行為、多動。國內(nèi)研究表明[25]，其信效度較好，是ASD療效評估的重要工具。

ATEC共77個項目，4個分量表：言語/語言/交流、社交、感覺/認知/意識、健康/軀體/行為。該量表可根據(jù)分量表分和量表總分通過查表得到癥狀嚴重程度的百分位區(qū)間。

兩組患兒在訓練前和訓練6個月后進行評估，由同一專業(yè)人員一對一測試完成。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理。量表評分以(xˉ±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ABC

訓練前，兩組ABC評分無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，兩組ABC評分均明顯降低(p＜0.01)，實驗組訓練前后差值明顯大于對照組(p＜0.01)。見表2。

2.2 ATEC

訓練前，兩組ATEC各分量表分及總分無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，實驗組兩組ATEC各分量表分及總分均降低，對照組僅健康/軀體/行為分及總分降低(p＜0.05)。實驗組各分量表分及總分訓練前后差值大于對照組(p＜0.05)。見表3～表7。

表2 訓練前后兩組ABC評分比較

表3 訓練前后兩組ATEC言語/語言/交流評分比較

表4 訓練前后兩組ATEC社交評分比較

表5 訓練前后兩組ATEC感覺/認知/意識評分比較

表6 訓練前后兩組ATEC健康/軀體/行為評分比較

表7 訓練前后兩組ATEC總分比較

3 討論

ASD起病早、預后差，早期干預對改善其預后非常重要[26]。團體語言訓練提倡一種“全人”康復，強調(diào)利用環(huán)境、采取教育的手段，提高兒童的社會適應(yīng)能力[27]。在訓練中，應(yīng)不斷提供患兒不同的交流方式，使患兒學會新的技能。團體語言訓練為患兒提供相互了解、學習、合作的機會，能夠使患兒相互模仿，修正與強化自己的行為，逐漸增強交往能力[28]。

本研究顯示，團體語言訓練與常規(guī)康復訓練相結(jié)合，對ASD患兒社會交往和健康行為更加有效。團體語言訓練不僅可以節(jié)約治療資源，還能取得更好效果，可作為ASD患兒長期治療的一種有效形式。

本研究為小樣本臨床研究，仍然存在不足，如對患兒的功能水平和年齡有一定要求，在重度ASD康復中的應(yīng)用仍需進一步研究，還需要進一步擴大樣本量進行觀察。

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