范斌，劉琳，朱歡

1.淮北師范大學(xué)體育學(xué)院，安徽淮北市235000；2.上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)院運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)系，上海市200438；3.湖北民族學(xué)院體育學(xué)院，湖北恩施市445000

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)是最常見(jiàn)的神經(jīng)骨骼肌系統(tǒng)疾病之一，也是疼痛門(mén)診最容易被誤解的疾病之一[1]。它主要以骨骼肌內(nèi)存在大量肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(myofascial trigger points,MTrPs)為顯著特征，表現(xiàn)為肌筋膜局部皺縮、具有牽涉性疼痛和肌緊張帶，以及針刺時(shí)引發(fā)局部肌肉抽搐反應(yīng)等[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在美國(guó)和德國(guó)，因MPS或MTrPs造成的慢性疼痛分別為人群30%～85%和18.7%～85.1%[3]。隨著生活節(jié)奏的加快和計(jì)算機(jī)的普及，MPS造成的慢性疼痛有逐年增高的趨勢(shì)。

MPS的治療包括侵入性治療和非侵入性治療。肌內(nèi)效貼由日本加瀨建造博士于1973年發(fā)明，具有良好的彈性、豐富的力學(xué)特性和較低的致敏性等優(yōu)勢(shì)[4]。在體育運(yùn)動(dòng)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，肌內(nèi)效貼被廣泛應(yīng)用于因運(yùn)動(dòng)損傷而造成的急慢性疼痛、腫脹和骨骼肌功能障礙等問(wèn)題，以及肌肉疲勞的預(yù)防和改善[5-7]。在疼痛門(mén)診中，肌內(nèi)效貼作為一種輔助治療手段，也被國(guó)外物理治療師或臨床醫(yī)生用于MPS或MTrPs的治療[8]。

本文通過(guò)Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)肌內(nèi)效貼對(duì)MPS或MTrPs疼痛效果的改善效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

在 線 檢 索 PubMed、 EBSCO、 Science Direct、Web of Science、Physiotherapy Evidence Database和Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于肌內(nèi)效貼治療MPS或MTrPs的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)，檢索時(shí)限從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2017年10月，不限定文獻(xiàn)語(yǔ)言。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合，且經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，并輔以手工檢索，必要時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以PubMed為例，檢索策略為：

#1 kinesiology tap*OR kinesio tap*OR tap*OR KT OR kinesiotap*OR kinesio-tap*OR kinaesthetic tap*OR therapeutic tap*ORAthletic Tape[MeSH Terms]OR athletic tap*

#2 Myofascial Pain Syndromes[MeSH Terms]OR Trigger Points[MeSH Terms]OR trigger point*[Title/Abstract]OR taut band*[Title/Abstract]OR myofascial pain*[Title/Abstract]

#3#1AND#2

納入標(biāo)準(zhǔn)：①RCT；②患者具有MPS或MTrPs特征，MTrPs的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Simons等[9]的研究；③以肌內(nèi)效貼為主要治療方式之一；④主要結(jié)局指標(biāo)為疼痛強(qiáng)度，采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)或數(shù)字分級(jí)量表(Numerical Rating Scale,NRS)之一進(jìn)行評(píng)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②通過(guò)各種渠道無(wú)法獲取全文；③缺乏相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)；④方法學(xué)質(zhì)量太低、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；⑤樣本量＜15例。

1.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩名研究者依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，并互相復(fù)核，如遇分歧進(jìn)行討論或參考第三者意見(jiàn)決定[10]。提取資料：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、男女比、平均年齡、發(fā)病時(shí)間、干預(yù)措施和治療頻次、結(jié)局指標(biāo)、治療時(shí)間和隨訪時(shí)間等。如原始研究數(shù)據(jù)描述不清晰或資料缺乏，則嘗試通過(guò)郵件聯(lián)系作者加以補(bǔ)充，若作者無(wú)回應(yīng)則排除該文獻(xiàn)[10]。

分析：根據(jù)題意觀察，考慮可用輔助角公式a sin x+b cos x=（x+φ）將（f x）化為“一名一角”的三角函數(shù)形式sin2x+a cos2x=（2x+φ），其中tanφ=a.

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)中RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)單個(gè)RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行并互相復(fù)核，如遇分歧進(jìn)行討論或參考第三者意見(jiàn)決定[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。若研究間異質(zhì)性較高(I2≥50%,p＜0.10)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之，則選用固定效應(yīng)模型[10]。計(jì)量資料用均數(shù)差(mean difference,MD)和95%CI表示，顯著性水平α=0.05。采用單個(gè)研究逐個(gè)排除法和不同效應(yīng)模型比較法進(jìn)行敏感性分析，以降低研究間的高異質(zhì)性和發(fā)現(xiàn)小樣本研究效應(yīng)對(duì)Meta分析可靠性的影響。應(yīng)用Stata 12.0軟件，以研究的治療效應(yīng)量為因變量，可能影響Meta分析異質(zhì)性的因素(樣本量、年齡、疼痛持續(xù)時(shí)間等)為協(xié)變量，采用ReML限制性最大似然法進(jìn)行Meta回歸分析[11-12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲取文獻(xiàn)618篇，其中PubMed 9篇、EBSCO 480篇、Science Direct 7篇、Web of Science 81篇、Physiotherapy Evidence Database 32篇、Cochrane Library 9篇。手工檢索補(bǔ)充文獻(xiàn)16篇，共634篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)83篇；經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要，納入53篇。進(jìn)一步查找和閱讀全文，排除非RCT及研究數(shù)據(jù)索取無(wú)果的臨床試驗(yàn)，最終納入12篇RCT文獻(xiàn)[13-24]，共584例患者。見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入研究的質(zhì)量

12篇被納入的RCT文獻(xiàn)對(duì)參與者盲法方面均存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，整體質(zhì)量偏低。見(jiàn)表2、圖2、圖3。

2.3 Meta分析

2.3.1 干預(yù)后效果

9個(gè)RCT(422例患者)評(píng)估了肌內(nèi)效貼對(duì)于MPS或MTrPs干預(yù)后的疼痛治療效果。研究間有異質(zhì)性(I2=80%,p＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，肌內(nèi)效貼對(duì)MPS或MTrPs干預(yù)后疼痛治療效果優(yōu)于對(duì)照組(MD=-1.14,95%CI-1.88～-0.40,P=0.002)。見(jiàn)圖4。

敏感性分析表明，2項(xiàng)研究具有高度敏感性[17,21]。將其排除后，剩余RCT合并后Meta分析異質(zhì)性降低(I2=29%,P=0.19)。采用固定效應(yīng)模型分析，組間仍有非常高度顯著性差異(p＜0.001)。見(jiàn)圖5。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

圖2 各RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖3 整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖4 肌內(nèi)效貼對(duì)MPS或MTrPs干預(yù)后療效的Meta分析森林圖

圖5 敏感性分析后肌內(nèi)效貼對(duì)MPS或MTrPs干預(yù)后療效的Meta分析森林圖

有9篇RCT文獻(xiàn)(485例患者)報(bào)道了肌內(nèi)效貼對(duì)MPS或MTrPs隨訪時(shí)疼痛改善效果。研究間異質(zhì)性(I2=79%,p＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，肌內(nèi)效貼對(duì)MPS或MTrPs隨訪時(shí)效果優(yōu)于對(duì)照組(MD=-0.69,95%CI-1.16～-0.22,P=0.004)。見(jiàn)圖6。

Meta回歸分析顯示，造成隨訪時(shí)Meta分析結(jié)果研究間異質(zhì)性的因素分別是干預(yù)時(shí)間(P=0.024)和隨訪時(shí)間(P=0.020)。采用固定效應(yīng)模型對(duì)隨訪后疼痛療效數(shù)據(jù)再次進(jìn)行Meta分析，組間仍有非常高度顯著性差異(p＜0.001)。

2.4 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)

干預(yù)后研究P=0.838，隨訪時(shí)研究P=0.124。提示發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。

2.5 GRADE推薦分級(jí)

基于方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及Meta分析，應(yīng)用GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí)方法對(duì)干預(yù)后及隨訪時(shí)療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，其證據(jù)質(zhì)量為均為低級(jí)。見(jiàn)表3。

3 討論

盡管肌內(nèi)效貼已成為物理治療師、隊(duì)醫(yī)和臨床疼痛醫(yī)生常用的治療手段，但對(duì)其治療MPS的效果褒貶不一，尤其在長(zhǎng)期隨訪療效方面存在質(zhì)疑[23]。

肌內(nèi)效貼在治療肌筋膜疼痛方面的機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)。①肌內(nèi)效貼與皮膚緊密粘貼時(shí)會(huì)自然產(chǎn)生皺褶，這些皺褶具有方向性，可改變肌筋膜及臨近組織液的流向，改善淋巴回流及局部血液循環(huán)，促進(jìn)致痛炎癥物質(zhì)的代謝[25-26]。②肌內(nèi)效貼會(huì)對(duì)皮膚和肌筋膜產(chǎn)生不同方向剪切力，有助于減輕皮下感受器對(duì)肌肉壓力的觸覺(jué)，增加神經(jīng)系統(tǒng)的傳入反饋，降低中樞神經(jīng)元對(duì)痛覺(jué)刺激的傳導(dǎo)[27]。③肌內(nèi)效貼通過(guò)改變皮膚形態(tài)及持續(xù)增加對(duì)皮膚機(jī)械性刺激，影響本體感覺(jué)系統(tǒng)，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)和疼痛緩解[28]。本研究顯示，肌內(nèi)效貼在改善MPS方面具有優(yōu)越性。此外，Meta回歸發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間和隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，肌內(nèi)效貼治療MPS的優(yōu)越性越明顯。提示肌內(nèi)效貼可能需要長(zhǎng)期治療。

表3 GRADE推薦分級(jí)

本研究篩選了12篇RCT文獻(xiàn)，納入584例患者。敏感性分析顯示，較小的樣本量未對(duì)Meta分析結(jié)果產(chǎn)生顯著性影響。此外，研究人群來(lái)自亞洲、歐洲和非洲多個(gè)國(guó)家或地區(qū)，患者年齡分布于青少年、中年及老年，病程急慢性不等，因此，研究結(jié)論應(yīng)適用于患有MPS的一般人群。兩個(gè)Meta分析發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)均較低。但研究間存在較高異質(zhì)性，盡管已經(jīng)明確治療時(shí)間和隨訪時(shí)間可能為導(dǎo)致隨訪時(shí)異質(zhì)性的來(lái)源之一，但其他來(lái)源于方法學(xué)質(zhì)量和臨床操作等因素的差異也不可忽視。

圖6 肌內(nèi)效貼對(duì)MPS或MTrPs隨訪時(shí)療效的Meta分析森林圖

總之，基于當(dāng)前的研究證據(jù)，我們可以謹(jǐn)慎推薦肌內(nèi)效貼用于改善MPS或MTrPs的疼痛程度，治療時(shí)間和隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，疼痛治療效果越好。

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