李春花，郭　昕，豆　靜，丁銘宣，姚　燕，張艷秋

(1.吉林大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，吉林 長春 130021；2. 吉林省人民醫(yī)院內分泌科，吉林 長春 130021；3.吉林大學第二醫(yī)院心血管內科，吉林 長春 130041)

當今社會人群老齡趨勢加劇，人們作息和飲食習慣也發(fā)生了改變，人群中患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的人數(shù)也呈增長態(tài)勢。T2DM因其復雜、長期的疾病狀態(tài)易引起人體多器官、多系統(tǒng)的受損紊亂，研究[1-2]顯示：T2DM加劇認知功能的損傷，因此受到國內外研究者的廣泛關注，與未患糖尿病的正常人比較，糖尿病患者發(fā)生輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)的風險增加了1.5倍[3-4]，發(fā)生癡呆的風險增加了1.3～3.4倍[5-6]。目前對于認知功能障礙的檢測常用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[7]，對于MCI的篩查則采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)，MoCA具有更高的靈敏度[8]，但目前在東北地區(qū)應用MoCA篩查認知功能的研究較少。本研究選擇確診并接受住院治療的T2DM患者，應用MoCA篩查T2DM患者認知功能，了解T2DM患者認知功能現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)影響MCI發(fā)生的相關因素，探討T2DM及相關因素與不同認知功能之間的關系，提出相關防治策略和措施，為預防糖尿病患者MCI的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年9月—2015年3月在吉林省人民醫(yī)院內分泌科確診并接受住院治療的192例T2DM患者為研究對象，經(jīng)由吉林省人民醫(yī)院倫理委員會批準對于研究對象進行問卷調查。納入標準：①按照2010年美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)標準對于研究對象進行診斷，確診為原發(fā)性T2DM；②研究對象知情同意，愿意配合相關檢查。排除標準：①同時患有其他重大疾病，如腦卒中和心血管、肝以及腎等器官原發(fā)性疾?。虎诎V呆患者；③其他相關神經(jīng)疾病史；④無法配合完成問卷者。

1.2調查方法

通過問卷調查探討T2DM患者認知功能狀況及其影響因素，調查問卷內容包括：①基本情況調查；②實驗室檢查結果；③MoCA；④日常生活活動能力(Actinties of Daily Living,ADL)量表。

1.2.1患者基本情況基本情況調查內容包括：T2DM患者的一般人口學特征，如性別、年齡、身高和體質量等以及既往史情況。指標判斷標準：①體質量指數(shù)(body weight index，BMI)， BMI=體質量(kg)/[身高(m)]2；BMI判別標準：根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》，體質量過低為BMI<18.5 kg·m-2，體質量正常為18.5 kg·m-2≤ BMI < 24.0 kg·m-2，超重為24.0 kg·m-2≤BMI < 28.0 kg·m-2，肥胖為BMI ≥ 28.0 kg·m-2。②飲酒量判別標準：1瓶啤酒換算為1兩白酒，1瓶葡萄酒換算為5兩白酒。③吸煙判別標準：吸煙定義為吸煙量≥1支·d-1，或吸煙≥1支/周并持續(xù)(或累計)3個月以上；被動吸煙判別標準：被動吸煙定義為不吸煙者每周至少有1 d吸入吸煙者呼出的煙霧≥15 min。

1.2.2實驗室檢查項目調查表實驗室檢查主要包括：血糖[空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAc1)]；血脂[低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)和血清總膽固醇(total cholesterol，TC)]；血壓[收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)]。血壓判別標準：根據(jù)《中國高血壓防治指南(2015年修訂版)》，正常血壓定義為SBP<120 mmHg且DBP<80 mmHg；正常高值定義為SBP處于120～139 mmHg且DBP處于80～89 mmHg；高血壓定義為SBP ≥140 mmHg或DBP ≥90 mmHg以及既往有服用高血壓藥物史人群。

1.2.3MoCANasreddine等制定的MoCA量表主要應用于MCI的篩查，對其具有較強敏感性[9]。MoCA量表檢測包括了8個不同類型認知功能，共計11項檢查，分數(shù)≥26分定義為認知功能正常者，鑒于文化程度對認知功能有較大影響，對于受教育年限≤12年研究對象加1分。

1.2.4ADL量表 采用ADL量表測量患者的ADL，目前臨床應用最廣的一種ADL評定應用Barthel指數(shù)法，其信度和效度較高[10]，適用于伴有MCI的糖尿病患者ADL的測量[11]。共計100分，判別標準為：100為獨立，低于95分為依賴。

1.3質量控制

對于參與此次研究的調查人員進行相關培訓和考核，通過預調查對調查表進行驗證?，F(xiàn)場質控人員負責對于調查對象進行核實，問卷調查后及時審核調查表有效性，而后在錄入數(shù)據(jù)前對調查問卷進行2次審核。數(shù)據(jù)采用EpiData 3.10軟件進行平行雙錄入，對于錄入不一致的數(shù)據(jù)進行核查校正。

1.4數(shù)據(jù)整理與分析

2　結　果

2.1糖尿病患者特征

2.1.1基本情況本研究共調查192例T2DM患者，其中男性114例(59.38%)，女性78例(40.62%)；研究對象年齡為33～87歲，平均年齡為(61.10±9.65)歲，其中25例年齡≤50歲(13.02%)，101例為51～64歲(52.60%)，66例年齡≥65歲(34.38%)；研究對象漢族181例(94.27%)，其他民族11例(5.73%)；文化程度，15例為小學及以下(7.81%)，52例為初中(27.08%)，56例為高中或中專(29.17%)，69例為大學及以上(35.94%)；家庭人均月收入情況，35例家庭人均月收入小于2 000元(18.23%)，74例家庭人均月收入為2 000～3 000元(38.54%)，83例家庭人均月收入大于3 000元(43.23%)；婚姻狀況，175例已婚(91.15%)，17例單身(包括未婚、離異和喪偶者)(8.85%)；體質量，66例體質量過低或正常(34.38%)，86例超重(44.79%)，40例肥胖(20.83%)。

2.1.2糖尿病患病相關情況納入研究的T2DM患者糖尿病病程平均為10.00(12.00)年；81例有糖尿病家族史(42.19%)，111例無糖尿病家族史者(57.81%)。研究對象FBG為(9.61±3.58)mmol·L-1，HbAc1為(8.77±2.13)%。研究對象TG水平為2.06(1.73)mmol·L-1，TC水平為(5.11±1.23)mmol·L-1，LDL水平為(2.49±0.76)mmol·L-1，HDL水平為1.25(0.38)mmol·L-1。

2.1.3吸煙飲酒史飲酒情況，119例(61.98%)從不飲酒；29例(15.10%)已戒酒，平均戒酒年數(shù)為5(7)年；44例(22.92%)飲酒。吸煙情況，64例(33.33%)從不吸煙；57例(29.69%)從不吸煙但有被動吸煙情況；51例(26.56%)吸煙。

2.1.4血壓5例(2.60%)血壓正常，93例(48.44%)血壓處于正常高值，94例(48.96%)患高血壓。

2.1.5ADL情況132例日常生活獨立(68.75%)，60例日常生活有不同程度的依賴(31.25%)。日常生活有不同程度依賴者中53例為輕度依賴(88.33%)，5例為中度依賴(8.33%)，2例為重度依賴(3.34%)。

2.2糖尿病患者MoCA評估情況

本研究中研究對象MoCA根據(jù)受教育年限調整后總評分為(20.68±3.22)分，視空間與執(zhí)行功能在本研究中評分為(2.49±1.33)分，命名評分為(2.82±0.46)分，注意評分為(5.39±1.36)分，語言評分為(1.73±0.66)分，抽象評分為(1.03±0.69)分，延遲回憶評分為(1.43±1.21)分，定向評分為(5.93±0.54)分。根據(jù)MoCA認知功能障礙判別標準，研究對象中154例有MCI，發(fā)生率為80.21%(154/192)。

2.3T2DM患者認知功能障礙相關因素分析

不同MoCA認知功能狀態(tài)患者的民族、年齡、家庭人均月收入、BMI和ADL情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡每增加1歲發(fā)生MCI的危險度增加1.08(1.03～1.13)倍，家庭人均月收入2 000元以下和2 000～3 000元者發(fā)生MCI的危險度是家庭人均月收入為3 000元以上者的7.41(1.62～33.96)倍和4.77(1.94～11.72)倍，高年齡和低家庭人均月收入為MCI發(fā)生的相關危險因素(P<0.05)。見表2。

表1　T2DM患者MCI相關因素單因素分析

續(xù)表

FactorMoCANormalMCIχ2/t/ZPADL?3．630．057　Independence31(23．48)101(76．52)　Dependence7(11．67)53(88．33)Age(year)?56．16±10．6062．33±9．02-3．64<0．001FBG9．34±3．389．67±3．64-0．520．604HbAc18．35±2．068．87±2．15-1．330．185TC5．02±1．075．13±1．27-0．460．649LDL2．43±0．612．50±0．80-0．460．647CourseofT2DM8．00(8．75)11．00(14．00)-1．280．200TG2．15(1．13)2．05(1．65)-0．250．980HDL1．27(0．41)1．25(0．39)-0．210．836

#Continuity Correction Chi-square was performed;*P<0.10.

表2　T2DM患者MCI相關因素多因素分析

2.4MoCA量表認知功能與影響因素相關分析

將上述篩選的獨立影響因素家庭人均月收入及血糖相關指標與MoCA中不同類型認知功能得分進行相關性分析，結果顯示：年齡與注意力相關性最強，呈負相關關系(r=-0.334，P<0.05)，其次與延遲回憶能力呈負相關關系(r=-0.259，P<0.01)；家庭人均收入與視空間與執(zhí)行能力相關性最強，呈正相關關系(r= 0.323，P<0.05)，其次與注意力呈正相關關系(r=0.206，P<0.05)；FBG、HbAc1與MoCA認知功能不同模塊評分均無相關性(P>0.05)。見表3。

表3T2DM患者MoCA認知功能不同模塊評分與影響因素相關分析

Tab.3Correlation analysis of scores of different cognitive function in MoCA scale and influencing factors in patients with T2DM

FactorMoCAVisualspaceandexecutiveabilityNamingAttentionLanguageAbstractDelayedrecallOrientationAge-0．235?-0．107-0．334?　0．005-0．135-0．259?　0．026Familypercapita　monthlyincome　0．323?　0．149　0．206?-0．035　0．1500．148　0．173FBG-0．053　-0．086-0．048　-0．032-0．0340．047-0．109HbAc1-0．008　-0．121-0．029　-0．093-0．0300．004-0．053

*P<0.05.

3　討　論

目前研究[12-14]顯示：糖尿病是公認的引起認知損傷的誘因之一，糖尿病患者出現(xiàn)此功能損傷的危險度范圍是1.50～ 3.18倍，且其中T2DM患者更容易出現(xiàn)認知功能的下降[15]。本研究根據(jù)MoCA認知功能障礙判別標準，T2DM患者MCI發(fā)生率為80.21%(154/192)，與國內其他地區(qū)T2DM患者認知功能研究[16-17]比較，本研究MCI發(fā)生率較高。本研究結果顯示：年齡增加是MCI發(fā)生的危險因素之一，與既往研究[18]結果相一致，國內外研究[19-20]顯示：60 ～ 80歲這一階段與認知障礙的關系更密切，其主要原因與隨著年齡增長腦部功能退化有關；且低家庭人均月收入與MCI發(fā)生有關聯(lián)。可能的原因：經(jīng)濟水平較差者，其個體生命早期的營養(yǎng)供給以及發(fā)育水平均較低，另外其高級皮質的發(fā)育程度也較為低下，并且其儲備較少，所以，隨著年齡的增長，如果皮質受到一定損害、功能下降時，其可供代償?shù)馁Y源就很少。本研究結果顯示：家庭人均收入較低以及較高年齡的糖尿病患者可能是MCI發(fā)生的高危人群，收入可以一定程度反映研究對象的文化程度以及社會地位。研究[21]顯示：高教育水平可以作為一種誘導腦部神經(jīng)發(fā)育的刺激，引起大腦結構和神經(jīng)生物代謝等變化，提高了大腦對于認知損傷的代償性。因此對于低家庭人均收入的人群認知功能狀況應給予高度關注，及時對有MCI癥狀的糖尿病患者進行干預。

本研究中MoCA不同認知功能與影響因素相關分析結果顯示：年齡和視空間與執(zhí)行能力、注意力以及延遲回憶能力存在關聯(lián)，這與患者隨著年齡增加腦部供血降低可能存在關聯(lián)，腦部供血降低會使大腦對信息的認識、加工以及整合等過程發(fā)生一系列障礙，患者執(zhí)行、記憶和注意等能力下降[22]；此外還有研究[23]顯示：年輕糖尿病患者腦部損傷恢復較高年齡患者好，因此可能會影響糖尿病患者認知功能的改變。家庭人均月收入與視空間與執(zhí)行能力相關性最強，其次是注意力，提示家庭人均月收入主要影響糖尿病患者視空間與執(zhí)行能力、注意力，其可能原因與生活環(huán)境質量和健康知識獲取有關[24-26]。

綜上所述，根據(jù)MoCA對于T2DM患者認知功能進行評價發(fā)現(xiàn)：T2DM患者認知功能水平較低，MCI發(fā)生率高達80.21%(154/192)，家庭人均月收入和患者年齡可能是影響T2DM出現(xiàn)MCI的獨立影響因素，主要影響患者視空間與執(zhí)行能力以及注意力方面。本研究提示臨床醫(yī)生應加強對MCI高危人群進行監(jiān)測，采取相應的控制措施，降低危險因素對T2DM認知功能障礙的影響。還應增強T2DM患者的自主意識和防病能力，構筑支持性的社會大環(huán)境，從源頭來降低T2DM患者認知功能障礙的風險，減少認知功能障礙的發(fā)生，延緩其認知功能障礙發(fā)展，提高患者的生活質量。

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