王　恒，李亞萍，裴　穎，趙亮亮，趙梅生

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心，吉林 長(zhǎng)春 130041)

隨著玻璃體切除術(shù)的廣泛開(kāi)展與發(fā)展，其相關(guān)并發(fā)癥越來(lái)越受到重視，玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生和加重尤為常見(jiàn),尤其在聯(lián)合眼內(nèi)氣體或硅油注入后其發(fā)生率高達(dá)80%～100%[1-3]。玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)改變，玻璃體被液體所代替，晶狀體失去正常玻璃體的支撐[4]，行前房操作時(shí)，玻璃體腔內(nèi)的液體可以與房水一起溢出，可出現(xiàn)眼壓降低、眼球變形和前方浪涌，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，保持玻璃體腔內(nèi)的壓力并及時(shí)補(bǔ)充丟失的玻璃體腔液體對(duì)維持眼球穩(wěn)定是必要的。以往國(guó)內(nèi)有學(xué)者[5]報(bào)道23G玻璃體腔灌注系統(tǒng)在玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用，也有部分學(xué)者[6]認(rèn)為玻璃體切割術(shù)后的白內(nèi)障，可在灌注下行非超聲乳化手術(shù)或無(wú)灌注下行常規(guī)超聲乳化手術(shù)。本研究通過(guò)觀(guān)察應(yīng)用25G微創(chuàng)系統(tǒng)行白內(nèi)障手術(shù)治療的患者術(shù)前術(shù)后眼壓、視力和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等情況，探討此種方法在玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用效果及優(yōu)勢(shì)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年12月1日—2017年8月1日于本院診治的玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障患者,白內(nèi)障診斷明確，術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)光感～0.5，眼壓9～22 mmHg，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1 500 mm-2，排除同時(shí)存在青光眼、眼底病等進(jìn)展期眼病、重大身心疾病和不能完成本研究隨訪(fǎng)的患者。共選擇29例患者30只眼。其中男性15例16只眼，女性14例14只眼?；颊咝胁Ａw切除手術(shù)的病因: 孔源性視網(wǎng)膜脫離12只眼，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變13只眼，玻璃體出血3只眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞1只眼，黃斑前膜1只眼。其中14眼曾行硅油填充，所有硅油填充眼均已行硅油取出術(shù)。參照Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅴ級(jí)核1眼、Ⅳ級(jí)核5眼、Ⅲ級(jí)核21眼、Ⅱ級(jí)核3眼，白內(nèi)障手術(shù)與玻璃體切除術(shù)的間隔時(shí)間為6～28個(gè)月，平均12.4個(gè)月。

1.2方法術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查裸眼視力、矯正視力和眼壓，并行B超檢查和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。散瞳檢查眼底情況，確定晶狀體核硬度、有無(wú)晶狀體脫位及虹膜黏連，并確定原有眼底病變不進(jìn)展；行IOL Master 檢查以確定所需人工晶狀體度數(shù)，所有患者均選用折疊晶體；全身血壓控制在 140/90 mmHg 以下，血糖穩(wěn)定并控制在8.3 mmol·L-1以下，心血管及呼吸系統(tǒng)疾病控制在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。手術(shù)方法：所有手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。手術(shù)均在球后神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，患者平臥，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、鋪巾、貼眼科專(zhuān)用手術(shù)孔巾。采用5%利多卡因行球后神經(jīng)阻滯麻醉。采用 1% 聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，保留30 s后用無(wú)菌生理鹽水沖凈。應(yīng)用25G經(jīng)結(jié)膜無(wú)縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)配套器械將含有微套管的 25G 套管針在顳下方距離角膜緣 3.5 mm 處Z形直接穿過(guò)結(jié)膜和鞏膜，穿入玻璃體腔，然后拔出穿刺針，留套管在穿刺口處后直接與 25G 灌注頭相連即可，直視下確定套管針位于玻璃體腔內(nèi)。使用長(zhǎng)條無(wú)菌眼貼進(jìn)行固定。在 11：00 位做3.2 mm透明角膜切口后，黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑5.5～6.0 mm。在2：00位做側(cè)切口，水分離水分層后采用超聲乳化晶狀體核，并吸除殘余皮質(zhì)，對(duì)后囊膜進(jìn)行拋光。囊袋內(nèi)注入粘彈劑保持前房深度及擴(kuò)張晶狀體囊袋，植入后房型折疊人工晶狀體，抽吸粘彈劑，灌注液密封切口。玻璃體腔灌注壓力根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行調(diào)整以穩(wěn)定前房和眼壓，完成手術(shù)時(shí)降低灌注瓶高度，用手指估測(cè)眼壓正常后可用鑷子將套管和灌注管拔出，并用棉簽壓迫穿刺口幾秒，結(jié)膜和鞏膜穿刺口不需縫合。術(shù)后采用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術(shù)眼，單眼罩遮蓋。術(shù)后處理：術(shù)后 3 d每天動(dòng)態(tài)觀(guān)察眼壓改變，并用裂隙燈顯微鏡配合前置鏡檢查眼前段和眼底變化。術(shù)后10 d 內(nèi)連續(xù)使用醋酸潑尼松龍滴眼液 4 次·d-1,14 d內(nèi)連續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液4次·d-1。術(shù)后11 d開(kāi)始使用普拉洛芬滴眼液 4 次·d-1，連續(xù)使用 20 d。

2　結(jié)　果

2.1患者白內(nèi)障手術(shù)前后BCVA患者BCVA≥0.5者5只眼，0.3～0.5者8只眼，0.1～0.3者9只眼，指數(shù)～0.1者8只眼；與手術(shù)前比較，BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.666,P=0.008)。術(shù)后仍有8只眼BCVA≤0.1，與原有眼底病變和視網(wǎng)膜情況有關(guān)。 見(jiàn)表1。

表1　患者白內(nèi)障手術(shù)前后BCVA

2.2患者手術(shù)前后眼壓患者30只眼術(shù)前眼壓為9～22 mmHg，平均為(17.13±2.84)mmHg；術(shù)后1 d眼壓為11～28 mmHg，平均為(17.20±4.16)mmHg；術(shù)后7 d眼壓為10～23 mmHg，平均為(17.43±3.41)mmHg；術(shù)后1個(gè)月眼壓為13～22 mmHg，平均為(17.36±2.51)mmHg；術(shù)后3個(gè)月眼壓為13～21 mmHg，平均為(16.73±2.33)mmHg?；颊咝g(shù)前與術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后1 d眼壓明顯升高(P=0.027)。

2.3患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為(2 467±280)mm-2,術(shù)后1周角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為(2 033±209)mm-2，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為17.59%。

2.4并發(fā)癥所有患者術(shù)中術(shù)后均無(wú)視網(wǎng)膜再脫離、脈絡(luò)膜脫離、后囊破裂及爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后5只眼出現(xiàn)輕度角膜水腫，4只眼出現(xiàn)前房閃輝，可能與晶狀體核過(guò)硬且術(shù)中使用過(guò)多超聲能量有關(guān)，經(jīng)局部激素滴眼液滴眼等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。4只眼出現(xiàn)后囊膜渾濁，行YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)。

3　討　論

隨著玻璃體切除術(shù)的廣泛開(kāi)展與發(fā)展，其相關(guān)并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)，術(shù)后白內(nèi)障是玻璃體切除手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其可能機(jī)制為：①玻璃體的切除引起晶狀體周?chē)h(huán)境的改變，包括晶狀體低氧分壓狀態(tài)的改變[6-7]；②術(shù)中填充氣體或硅油影響晶狀體代謝[8]；③手術(shù)顯微鏡及光纖對(duì)晶狀體的光損傷[9-10]；④年齡≥45歲的患者更容易發(fā)生白內(nèi)障?？傊喾N因素促進(jìn)了白內(nèi)障的形成和發(fā)展。

由于玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，玻璃體切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障也與普通白內(nèi)障不同，其主要特點(diǎn)為：晶狀體混濁形態(tài)以核性混濁為主，尤其是玻璃體腔注入硅油或氣體的并發(fā)性白內(nèi)障；其次為后囊下混濁，晶狀體懸韌帶極脆弱，前房與玻璃體腔存在溝通，灌注液在前房和玻璃體腔之間流通性大，術(shù)中易出現(xiàn)眼壓波動(dòng)，瞳孔縮小，前房不穩(wěn)定及后囊波動(dòng)度大的情況[11-12]。后房壓力降低，不僅導(dǎo)致瞳孔縮小影響手術(shù)操作，而且還會(huì)增加脈絡(luò)膜脫離和出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)已經(jīng)復(fù)位的視網(wǎng)膜造成影響[13]。以往通過(guò)調(diào)節(jié)灌注瓶高度的方式來(lái)維持眼內(nèi)壓，但收效甚微，術(shù)中眼壓波動(dòng)幅度大，增加手術(shù)難度，而且一旦出現(xiàn)后囊破裂及晶狀體核墜入玻璃體腔等并發(fā)癥、需行后節(jié)手術(shù)時(shí)，低眼壓增加了爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究中患者術(shù)后視力的提升和較術(shù)前持平的眼壓說(shuō)明：應(yīng)用25G玻璃體腔灌注能明顯改善患者視力及穩(wěn)定眼壓和前房。術(shù)后1 d眼壓升高是由于白內(nèi)障術(shù)后的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致小梁網(wǎng)功能下降、睫狀突腫脹及血-房水屏障被破壞，從而引起眼壓一過(guò)性升高[15]。25G玻璃體腔灌注系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需打開(kāi)結(jié)膜即可進(jìn)行玻璃體腔穿刺，術(shù)畢無(wú)需進(jìn)行縫合，有效縮短手術(shù)時(shí)間且減輕術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)與術(shù)后異物感；創(chuàng)口小且有灌注套管的保護(hù)，減少對(duì)眼內(nèi)組織的干擾，減輕對(duì)玻璃體基底部組織的牽引作用從而降低出血及視網(wǎng)膜周邊部發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也降低了與手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[16]；若術(shù)中發(fā)生后囊破裂、晶狀體核或皮質(zhì)墜入玻璃體腔等并發(fā)癥，預(yù)置的玻璃體腔灌注也為后節(jié)手術(shù)提供了保障[17]。玻璃體腔內(nèi)液體灌注不僅可以維持眼內(nèi)壓，防止眼球塌陷，維持瞳孔開(kāi)大狀態(tài)，也可以減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生[18]，并促進(jìn)眼內(nèi)殘余硅油的排出，這對(duì)于預(yù)防硅油乳化帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如繼發(fā)性青光眼等具有重要意義[19]。

由于玻璃體腔灌注壓設(shè)置在固定值(灌注瓶高度70 cm)，如果持續(xù)進(jìn)應(yīng)用于玻璃體腔灌注易造成后囊膜前移，使術(shù)者在I/A注吸皮質(zhì)及拋光過(guò)程聚焦困難，不但增加后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)，也損傷了懸韌帶。所以建議后節(jié)灌注建立后，調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓到指測(cè)正常范圍，隨后關(guān)閉灌注，進(jìn)行手術(shù)操作，根據(jù)術(shù)中眼內(nèi)壓情況，隨時(shí)補(bǔ)充玻璃體腔灌注液，調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓[20]。雖然本研究中并未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，但在手術(shù)當(dāng)中，應(yīng)盡量避免灌注液迷流綜合征的發(fā)生。此并發(fā)癥易發(fā)生于玻璃體切割術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中前房灌注時(shí)，前后房存在壓力差，房水流經(jīng)懸韌帶或后囊破孔進(jìn)入玻璃體腔。前房灌注壓太高或負(fù)壓太低，切口過(guò)小導(dǎo)致灌注液不能從切口流出、或懸韌帶斷裂均可導(dǎo)致灌注液迷流綜合征的發(fā)生。采取降低灌注瓶高度，減小前房灌注壓，超聲乳化手柄在二檔(灌注加注吸)狀態(tài)進(jìn)入前房等措施可有效預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。若術(shù)中患者主訴眼球脹痛，并可見(jiàn)前房變深后迅速變淺，繼而消失，并伴有瞳孔縮小，可全身應(yīng)用快速脫水劑，藥物治療無(wú)效可行玻璃體腔水囊抽吸術(shù)。此外，玻璃體切除聯(lián)合氣體或硅油填充術(shù)術(shù)后并發(fā)的白內(nèi)障在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生后囊破裂及懸韌帶斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[21]，若術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障混濁形態(tài)為楔形皮質(zhì)混濁，或玻璃體切除術(shù)后短期內(nèi)白內(nèi)障進(jìn)展迅速，應(yīng)高度警惕晶狀體后囊及懸韌帶的損傷。

綜上所述，25G微創(chuàng)系統(tǒng)應(yīng)用于玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中有利于維持眼壓、穩(wěn)定前房及減少并發(fā)癥，方便可行，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Shousha MA,Yoo SH.Cataract surgery after pars plana vitrectomy[J].Curr Opin Ophthalmol,2010,21(1):45-49.

[2] Koushan K,Mikhail M,Beattie A,et al.Corneal endothelial cell loss after pars plana vitrectomy and combined phacoemulsification-vitrectomy surgeries[J].Can J Ophthalmol,2017,52(1):4-8.

[3] Steinwender G,Varnatigka K,Shajari M,et al.Anterior subcapsular cataract caused by forceful irrigation during implantation of a posterior chamber phakic intraocular lens with a central hole[J].J Cataract Refract Surg,2017,43(7):969-974.

[4] Kataria AS,Thompson JT.Cataract formation and progression in patients less than 50 years of age after vitrectomy[J].Ophthalmol Retina,2016，1(2):149-153.

[5] 汪永,李壽玲,趙冰瑩.經(jīng)結(jié)膜無(wú)縫合23 G玻璃體切除術(shù)灌注系統(tǒng)在玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,49(1):117-119.

[6] Fujiwara K,Ikeda Y,Murakami Y,et al.Risk factors for posterior subcapsular cataract in retinitis pigmentosa[J].Invest Ophthalmol Visual Sc,2017,58(5):2534.

[7] 黃珠.自噬在年齡相關(guān)性白內(nèi)障人晶狀體上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激中的作用及機(jī)制研究[D].杭州：浙江大學(xué),2016.

[8] 王永成,陳彬川,李帥飛，等.改良軟殼技術(shù)在玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用防盲技術(shù),2017,12(4):142-144,157.

[9] 李凱,劉勇,劉帥帥.23G玻璃體切割手術(shù)在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中處理后囊膜破裂的療效觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2017,14(10):115-118.

[10]李銀花,孫唯軒,劉姝,等.不同波長(zhǎng)UVR-B相互作用誘導(dǎo)白內(nèi)障的生物學(xué)特點(diǎn)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(5):1358-1359.

[11]錢(qián)莉,陳玲,陳春霞,等.玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障的手術(shù)治療探討[J].臨床眼科雜志,2016,24(1):52-54.

[12]Lim DH,Shin DH,Han G,et al.The incidence and risk factors of lens-iris diaphragm retropulsion syndrome during phacoemulsification[J].Korean J Ophthalmol,2017,31(4):313-319.

[13]H?hn F,Kretz F,Pavlidis M.Surgical and functional results of hybrid 25-27-gauge vitrectomy combined with coaxial 2.2 mm small incision cataract surgery[J].J Ophthalmol,2016,2016:9186351.

[14]Lomi N,Sharma R,Khokhar S,et al.Risk factors for intra-operative complications during phacoemulsification performed by residents[J].Int Ophthalmol,2016,36(3):401-406.

[15]李俊寧,何偵.白內(nèi)障超聲乳化IOL植入術(shù)后早期高眼壓的臨床分析[J].國(guó)際眼科雜志,2017,17(1):128-130.

[16]Marie-Louise J,Philippakis E,Darugar A,et al.Occurrence rate of retinal detachment after small gauge vitrectomy for idiopathic epiretinal membrane[J].Eye(Lond),2017,31(9):1259-1265.

[17]李雯,榮翱.超聲乳化術(shù)中25G玻璃體腔灌注的應(yīng)用效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2014,36(5):332-335.

[18]王莉菲,閆忠陽(yáng),劉靜江,等.玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障超聲乳化顯微手術(shù)的臨床觀(guān)察[J].中華顯微外科雜志,2014,37(4):406-408.

[19]Abbey AM,Van LL,Shah AR,et al.Recurrent macular holes in the era of small-gauge vitrectomy: a review of incidence,risk factors,and outcomes[J].Retina(Philadelphia,Pa),2017,37(5):921-924.

[20]Li Y P,Sun D,Ming J,et al.Crystal structure of bis-{2-[(2-hy-droxy-eth-yl)amino]-ethanol-κ(3) O,N,O’}copper(Ⅱ) terephthalate[J].Acta Crystallog Section E Stuct Rep Online,2014,70(11):m372-m373.

[21]程朝暉,胡博杰,劉巨平,等.23G玻璃體切割手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中華眼底病雜志,2012,28(2):142-144.