朱　濤，張國(guó)明，嚴(yán)　飛，劉　正, 霍　強(qiáng)

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外一科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，新疆 烏魯木齊 830054)

近年來(lái)冠心病(coronary heart disease，CHD)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，也是臨床常見(jiàn)疾病之一[1]。目前國(guó)際上公認(rèn)CHD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈血管造影(coronary angiography, CAG)，其能有效確定冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)狹窄情況[2]。但由于CAG是創(chuàng)傷性檢查，對(duì)檢查設(shè)備和技術(shù)均有較高的要求，且診斷費(fèi)用較高，難以在臨床上廣泛推廣以及人群篩查中應(yīng)用，因此臨床上將雙源CT冠狀動(dòng)脈成像檢查(dual source CT coronary angiography, DS-CTCA)作為CHD的初步病情檢查和診斷，其對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)狹窄情況顯示較為準(zhǔn)確。但近年來(lái)臨床實(shí)踐[2]發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變部位的解剖學(xué)狹窄程度與相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈分支范圍的心肌血流灌注水平存在差異。研究者[3-4]提出：因心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)具有準(zhǔn)確確定心肌缺血范圍和程度的特點(diǎn)，因此MPI檢查能有效評(píng)估糖尿病并發(fā)CHD患者的冠狀動(dòng)脈病變程度。但是目前此2種檢查方法在評(píng)估糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變程度上的應(yīng)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，故本研究通過(guò)比較MPI及DS-CTCA對(duì)糖尿病并發(fā)CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度的診斷價(jià)值，確定最佳檢查方法，為臨床早期確診糖尿病并發(fā)CHD患者提供適宜的檢查方法。

1　資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2016年6月本院52例臨床診斷2型糖尿病并發(fā)CHD的患者作為研究對(duì)象，其中男性28例，女性24例，平均年齡(59.8±7.6)歲，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為不同程度胸悶、胸痛或心悸等癥狀，CHD診斷依據(jù)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]；②2型糖尿病診斷依據(jù)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]；③患者同意接受MPI、DS-CTCA及CAG檢查；④所有研究對(duì)象均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近半年罹患急性冠脈綜合征、急性心肌炎及嚴(yán)重心力衰竭患者；②存在嚴(yán)重哮喘及重度肺、肝、腎等重要臟器功能不全；③未接受MPI、DS-CTCA及CAG檢查中的任何一種檢查；④臨床資料不齊全。

1.2 MPI評(píng)估方法

1.2.1MPI檢查技術(shù)本研究采用靜息MPI技術(shù)，SPECT儀購(gòu)自美國(guó)ADAC公司，型號(hào)為GENESYS，配置低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。患者清晨空腹在靜息狀態(tài)下靜脈注射99mTc-MIBI 100～200 mCi，1 h后仍在靜息狀態(tài)下門(mén)控MPI。將原始圖像通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件重建獲取心室水平長(zhǎng)軸、垂直長(zhǎng)軸以及短軸的斷層圖像，本院2名高年資的影像診斷醫(yī)師分別獨(dú)立通過(guò)定量分析軟件進(jìn)行圖像分析，如差異較大則進(jìn)行聯(lián)合判定。冠狀動(dòng)脈病變判斷標(biāo)準(zhǔn)為：將2個(gè)及以上方位的連續(xù)2個(gè)及以上的斷層圖像上心室壁局部出現(xiàn)放射性核素分布缺損或稀疏區(qū)。

1.2.2MPI冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分按照LM、LCX、LAD和RCA 4個(gè)主干分支血管范圍進(jìn)行目測(cè)法評(píng)分，滿分為5分，根據(jù)放射性降低的程度分為：①閉塞，4分，該節(jié)段無(wú)放射性分布；②重度，3分，該節(jié)段放射性分布嚴(yán)重減低；③中度，2分，該節(jié)段放射性分布中度減低；④輕度，1分，該節(jié)段放射性分布可疑或輕度減低；⑤正常，0分，該節(jié)段放射性分布正常。

1.3DS-CTCA評(píng)估方法

1.3.1DS-CTCA檢查方法本研究采用德國(guó)Siemens公司DSCT檢查，型號(hào)為SOMATOM Definition，使用雙筒高壓注射器，非離子碘對(duì)比劑為碘海醇，濃度為350 g·L-1，劑量為50～100 mL，注射速度為5 mL·s-1，隨后用同樣速率注射生理鹽水40 mL。掃描技術(shù)參數(shù)為：電壓120 kV，電流250 mA，重建層厚及間隔均為0.75 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，螺距比(0.20～0.47)∶1(具體比例隨心率調(diào)整)，掃描時(shí)間7～12 s。檢查前患者舌下含服1 mg硝酸甘油，掃描時(shí)屏住呼吸，掃描范圍為自氣管分叉至心臟膈面下1 cm。以圖像質(zhì)量最佳的R-R時(shí)相予以最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multi-planner reformation，MPR)、多平面曲面重建(curved multiplaner reconstruction,CMPR)和容積成像(volumetric redering，VR)等后處理。本院2名高年資的影像診斷醫(yī)師分別獨(dú)立定量分析LM、LCX、LAD以及RCA 4支冠狀動(dòng)脈狹窄程度，如差異較大則進(jìn)行聯(lián)合判定。冠狀動(dòng)脈病變判斷標(biāo)準(zhǔn)為：以上述4支冠脈主干血管至少一支血管狹窄程度大于或等于50%。

1.3.2 DS-CTCA冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分按照LM、LCX、LAD和RCA 4個(gè)主干分支血管進(jìn)行分析，分為：①閉塞，該節(jié)段冠脈血管狹窄91%～100%；②重度，該節(jié)段冠脈血管狹窄75%～90%；③中度，該節(jié)段冠脈血管狹窄50%～74%；④輕度，該節(jié)段冠脈血管狹窄<50%；⑤正常，該節(jié)段冠脈血管未見(jiàn)狹窄。

1.4 CAG檢查方法

本研究采用美國(guó)GE公司平板數(shù)字減影血管造影機(jī)，型號(hào)為INNOVA3100，對(duì)患者進(jìn)行CAG檢查。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，將Judkin導(dǎo)管置放到升主動(dòng)脈處行血管造影，應(yīng)用非離子碘對(duì)比劑為優(yōu)維顯，濃度為370 g·L-1，劑量為30～40 mL，采用多體位分析LM、LCX、LAD和RCA 4節(jié)段血管直徑。冠狀動(dòng)脈病變判斷標(biāo)準(zhǔn)為：以上述4支冠脈主干血管至少一支血管狹窄程度大于或等于50%。冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分與DS-CTCA冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分相同。

1.5診斷試驗(yàn)

以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較2種檢查對(duì)每位患者LM、LCX、LAD和RCA 4個(gè)主干分支血管的診斷價(jià)值，即比較對(duì)52個(gè)患者共208支冠狀動(dòng)脈分支血管的靈敏度、敏感度和準(zhǔn)確度。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩樣本成組資料的比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷試驗(yàn)指標(biāo)主要包括：靈敏度=[真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)]；特異度=[真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)]；準(zhǔn)確度=[(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+真陰性+假陰性)]。為評(píng)估MPI檢查與DS-CTCA檢查聯(lián)合診斷冠狀動(dòng)脈病變的臨床價(jià)值，采取MPI檢查與DS-CTCA檢查平行診斷與系列診斷，其中平行診斷為2種檢查其中1項(xiàng)檢查結(jié)果為符合，即認(rèn)為該患者診斷試驗(yàn)陽(yáng)性；而系列診斷為2種檢查檢查結(jié)果均為符合，方可認(rèn)為該患者診斷試驗(yàn)陽(yáng)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.12種檢查方法對(duì)LM、LAD、LCX和RCA病變程度的診斷

在檢測(cè)52例糖尿病并發(fā)CHD患者時(shí)，MPI檢查與DS-CTCA檢查對(duì)LM和LAD的病變程度診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)LCX和RCA的病變程度診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。圖1(插頁(yè)八)為68歲男性患者的MPI和DS-CTCA圖像， DS-CTCA提示RCA中段可見(jiàn)管腔狹窄80%，CAG證實(shí)RCA中段80%～90%狹窄，MPI顯示RCA供血區(qū)下壁里可逆性灌注減低。

表12種檢查方法對(duì)LM、LAD、LCX和RCA病變程度診斷比較

Tab.1Comparison of diagnosis of stenosis degrees of LM，LAD，LCX，and RCA between two examination methods(n=52)

2.22種檢查方法的診斷價(jià)值

以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，與MPI檢查比較，接受DS-CTCA檢查的糖尿病并發(fā)CHD患者冠狀動(dòng)脈分支血管病變?cè)\斷的靈敏度較低(71.0%vs90.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)；特異度較高(85.7%vs58.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)；2種檢查方法的準(zhǔn)確度為76.4%vs78.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062)。見(jiàn)表2和3。

表2　MPI檢查診斷價(jià)值分析

表3　DS-CTCA檢查診斷價(jià)值分析

2.32種檢查方法聯(lián)合的診斷價(jià)值

以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MPI聯(lián)合DS-CTCA平行診斷與系列診斷對(duì)糖尿病冠狀動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示：與平行診斷比較，系列診斷的特異度及準(zhǔn)確度較高，分別為93.5%vs33.8% (P=0.001)和94.7%vs71.2% (P=0.030)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩者診斷靈敏度(95.4%vs93.1%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.074)。見(jiàn)表4和5。

表4MPI聯(lián)合DS-CTCA檢查平行診斷的價(jià)值分析

Tab.4Analysis of parallel diagnostic value of MPI combined with DS-CTCA

MPIcombined　withDS?CTCACAGConformityInconformityTotalConformity12251173Inconformity　92635Total13177208

表5MPI聯(lián)合DS-CTCA檢查系列診斷的價(jià)值分析

MPIcombined　withDS?CTCACAGConformityInconformityTotalConformity125　5130Inconformity　67278Total13177208

3　討　論

研究[6]顯示：2型糖尿病患者罹患CHD的發(fā)病率明顯高于一般人群。臨床實(shí)踐[7]發(fā)現(xiàn)：糖尿病并發(fā)CHD患者的冠狀動(dòng)脈病變程度較糖代謝正?；颊吒鼮閲?yán)重，并且預(yù)后結(jié)局不良，尤其反映在出院后6個(gè)月內(nèi)短期的主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率明顯升高。糖尿病并發(fā)CHD患者的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)為病變較為復(fù)雜，累及支數(shù)多，多為2支以上彌漫性或多發(fā)性的不穩(wěn)定病變[8-9]。病理生理學(xué)研究[3]證實(shí)：糖代謝紊亂會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變起到易化作用，會(huì)明顯抑制心肌細(xì)胞利用循環(huán)中葡萄糖的效率，導(dǎo)致心肌細(xì)胞處于頓挫狀態(tài)，因此糖尿病并發(fā)CHD患者的心室收縮及舒張功能顯著下降，對(duì)缺血缺氧的耐受性明顯降低。CAG是目前國(guó)內(nèi)外臨床指南推薦的診斷方法, 也被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)性診斷方法，技術(shù)要求和臨床費(fèi)用均較高，臨床推廣較為困難[10]。目前臨床評(píng)估冠心病冠狀動(dòng)脈病變的無(wú)創(chuàng)且簡(jiǎn)單快捷的診斷方法主要是MPI檢查與DS-CTCA檢查。

MPI是通過(guò)核素灌注心肌對(duì)CHD進(jìn)行早期診斷的一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，能夠確定心肌是否缺血以及缺血的部位和范圍，多個(gè)臨床研究[11-12]證實(shí)MPI檢查對(duì)心肌缺血具有較高的敏感性。臨床上已廣泛應(yīng)用于CHD的篩查、術(shù)前了解心肌的缺血情況以及了解CHD的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后心肌缺血改善情況[13-14]。MPI檢查中發(fā)現(xiàn)可逆性缺損及固定性缺損均提示局部心肌已存在不同程度的缺血狀態(tài)[15]。而DS-CTCA檢查也是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查，臨床證實(shí)其能夠通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件重建獲得高分辨率的心臟四維立體圖像以及冠狀動(dòng)脈曲面MPR圖像，能夠?yàn)榕R床提供清晰可靠的冠脈分支圖像，其不僅能夠有效顯示各冠脈主要分支，而且能夠準(zhǔn)確觀察末梢冠狀動(dòng)脈分支狹窄情況[16-17]。由于DS-CTCA檢查能夠在很大程度上提供與CAG同樣的立體解剖結(jié)構(gòu)和狹窄程度，因此臨床上已將DS-CTCA檢查作為CHD診斷的重要檢查方法之一[18-19]。由于MPI檢查與DS-CTCA檢查均對(duì)CHD具有較好的診斷敏感性和特異性[20]，然而目前尚無(wú)充分的臨床研究比較此2種無(wú)創(chuàng)檢查方法對(duì)糖尿病并發(fā)CHD患者的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值，因此本研究以此為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示：MPI檢查與DS-CTCA檢查對(duì)糖尿病并發(fā)CHD患者冠狀動(dòng)脈的LM和LAD的病變程度診斷無(wú)明顯差異，具有較好一致性，但是對(duì)LCX和RCA的病變程度診斷存在明顯差異，提示2種檢查方法對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷準(zhǔn)確性存在解剖區(qū)域的差異性。本研究評(píng)估2種檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈的主干以及主要分支的病變?cè)\斷價(jià)值，結(jié)果顯示：DS-CTCA檢查對(duì)糖尿病并發(fā)CHD患者冠狀動(dòng)脈分支血管病變?cè)\斷的特異度較高，但是2種檢查的準(zhǔn)確度無(wú)明顯差異，因此提示DS-CTCA檢查和MPI檢查對(duì)診斷糖尿病并發(fā)CHD患者冠脈狀動(dòng)病變的臨床價(jià)值無(wú)明顯差異。比較2種檢查方法的平行診斷和系列診斷的差異，結(jié)果顯示：系列診斷的特異度及準(zhǔn)確度較高，這一點(diǎn)尚未見(jiàn)報(bào)道，因此也是本研究的創(chuàng)新之處。

綜上所述，MPI檢查與DS-CTCA檢查聯(lián)合系列診斷能更加有效地提高診斷糖尿病并發(fā)CHD患者冠狀動(dòng)脈病變的準(zhǔn)確度。但是由于本研究的納入病例較少，因此，本研究結(jié)果仍需要多中心、長(zhǎng)程的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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