王穎瑩　張少衡

牙齦退縮是指牙齦緣向釉牙骨質(zhì)的根方退縮致使牙根暴露。臨床上可導致牙本質(zhì)敏感、根面齲等口腔疾病，同時影響美觀。MillerⅠ、Ⅱ類牙齦退縮可通過冠向復位瓣、牙周隧道術(shù)、側(cè)向滑行瓣、雙乳頭瓣術(shù)等膜齦手術(shù)恢復根面覆蓋[1]。對單發(fā)的牙齦退縮可以取得理想的治療效果，但對多個牙位的廣泛性牙齦退縮仍是挑戰(zhàn)，不同的退縮深度、寬度及暴露面積都增加治療的難度。冠向復位瓣術(shù)與隧道術(shù)在治療多發(fā)性牙齦退縮都取得較好的效果[2]。雖然有的研究表明冠向復位術(shù)能獲得更好的根面覆蓋率，但隧道術(shù)在微創(chuàng)、美學、可預見性上更具優(yōu)勢，應用逐漸增多。

在供體方面，上皮下結(jié)締組織仍是最佳選擇，但需開辟第二術(shù)區(qū)，延長手術(shù)時間，增加患者的痛苦以及可能引起相關(guān)并發(fā)癥。對于大面積的牙齦退縮，腭供體是有限的，其次在某些薄腭人群，獲得足夠的供體組織也是一個挑戰(zhàn)。目前已有許多上皮下結(jié)締組織替代材料如脫細胞真皮基質(zhì)ADM、釉基質(zhì)蛋白EMD，應用上都獲得一定的治療效果[3]。近年來我科采用國產(chǎn)異種脫細胞真皮基質(zhì)膜(商品名：海奧口腔修復膜，煙臺正海生物技術(shù)有限公司)結(jié)合改良隧道術(shù)治療8例廣泛性牙齦退縮，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選取2012～2015 年于我科就診的牙齦退縮伴有牙本質(zhì)敏感或自覺影響美觀，且愿意進行手術(shù)治療的8 例患者， 共27 個牙位， 年齡18～50 歲，平均年齡34 歲。病例納入標準：①牙齦退縮，根面暴露至少≥3 mm； ②牙齦退縮符合Miller分級Ⅰ、Ⅱ類。Miller牙齦退縮分類， Ⅰ類：齦緣退縮未達到膜齦聯(lián)合處，鄰面無骨的吸收或牙間乳頭的喪失； Ⅱ類：齦緣退縮達到或超過膜齦聯(lián)合處，鄰面無骨的吸收或牙間乳頭的喪失； Ⅲ類：齦緣退縮達到或超過膜齦聯(lián)合處，鄰面牙槽骨吸收或牙間乳頭有喪失，但仍位于唇側(cè)退縮齦緣的冠方； Ⅳ類：齦緣退縮超過膜齦聯(lián)合，鄰面骨喪失已達到唇側(cè)齦退縮的水平； ③牙髓活力正常的前牙和前磨牙， 2～5 個連續(xù)牙位； ④探診深度≤3 mm或經(jīng)牙周基礎治療后探診深度≤3 mm； ⑤手術(shù)根面部位無齲、無缺損及充填體。排除標準： 菌斑指數(shù)大于20%；懷孕婦女；吸煙史；有系統(tǒng)性疾病。

1.2　治療方法

1.2.1術(shù)前準備簽署手術(shù)同意書，完善相關(guān)檢查，拍攝全景片確定軟組織缺損原因，排除軟硬組織炎癥，并給予齦上潔治、根面平整、拋光以及詳細的口腔衛(wèi)生指導。指示患者使用非創(chuàng)傷豎轉(zhuǎn)動的刷牙方法與軟毛牙刷，消除與病因相關(guān)的錯誤習慣。

1.2.2手術(shù)方法①根面處理： 17% EDTA處理根面1 min, 有助于牙本質(zhì)小管開放利于成纖維細胞向根面遷移； ②切開、剝離建立隧道：局麻后在近膜齦結(jié)合處做水平切開 (圖 1A)減張，接著使用牙齦斧形刀平齊釉牙骨質(zhì)界行齦溝內(nèi)切口(圖 1B)，在每顆患牙上，各自形成牙齦切口。牙齦切口至膜齦結(jié)合處的骨膜上松解軟組織，在近遠中牙齦乳頭和根尖側(cè)越過膜齦結(jié)合范圍形成連續(xù)的隧道，并使齦瓣能向冠方向抬高3 mm(圖 1C)。注意不能損傷牙齦乳頭和撕裂齦瓣； ③基質(zhì)膜水化：在生理鹽水中浸泡5 min, 修整成適合的大??； ④安置基質(zhì)膜：通過開放的牙齦切口將膜插入隧道內(nèi)(圖 1D)，緊湊膜狀層緊貼齦瓣，放置平整后，補片與牙齦瓣均懸吊縫合固定(圖 1E)，牙齦瓣完全覆蓋暴露的根面。

A: 水平切口; B: 齦溝切口; C: 建立隧道齦瓣冠向移動; D: 安置基質(zhì)膜; E: 基質(zhì)膜及齦瓣間斷懸吊縫合并覆蓋暴露根面

圖 1下前牙多發(fā)性牙齦退縮的手術(shù)過程

A: Horizontal incision; B: Intrasulcular incisions; C: Tunnel formation and flap elevation; D: Matrix insertion; E: The matrix and flap secured with individual sling sutures for covery of the exposed root surface

Fig 1Operation procedure for mandibular anterior teeth with gingival recession

1.2.3術(shù)后護理術(shù)后5 d給予口服抗菌消炎藥。 2 周內(nèi)避免咀嚼硬物及術(shù)區(qū)刷牙， 2 周后拆線。 術(shù)后1 月, 每日堅持使用0.2%氯己定含漱， 4 次/d， 5 min/次。

1.3　研究方法

1.3.1在基線和治療后12 個月后，測量以下指標：牙齦退縮深度、牙齦退縮寬度、角化齦高度、探診深度及臨床附著水平。

1.3.2術(shù)后1 年，患者手術(shù)滿意度采用視覺類比刻度尺法(VAS)評分。具體方法為畫一條10 cm長、 沒有刻度的線，在線的最左邊標示“0”表示極度不滿意，在線的最右邊標示“10”表示極度滿意，測量從零點到患者標記的滿意度點之間距離的mm數(shù)即為VAS值。

1.3.3計算根面缺陷覆蓋率=[(治療前牙齦退縮深度-治療后牙齦退縮深度)/治療前牙齦退縮深度]×100%； 完全根面覆蓋率=(完全根面覆蓋牙位數(shù)/治療牙位總數(shù))×100%。

1.4　統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對臨床指標進行t檢驗，顯著性差異為P<0.05。

2　結(jié)　果

8 例患者共27 個牙位暴露的根面治療后均得到不同程度覆蓋，平均根面缺陷覆蓋率76%，其中19 顆牙獲得完全覆蓋?；颊咝g(shù)后1 年滿意度平均為8.6 分(表 1， 圖 2)。經(jīng)治療后除探診深度無明顯變化，其余指標均獲得改善。其中牙齦退縮深度從基線(3.23±0.28) mm下降為(0.79±0.26) mm，角化齦高度增加(1.25±0.24) mm，臨床附著水平增加增加(2.75±0.59) mm，治療前后的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表 2)。

表 1患者術(shù)后1年根面覆蓋情況及治療滿意度(VAS)

Tab 1Root coverage and satisfaction (VAS) of the patients 1 year after surgery

患者治療牙數(shù)根面缺陷覆蓋率(%)完全根面覆蓋牙數(shù)完全根面覆蓋率(%)患者滿意度　13852679．22510051009．834522507．843782678．55210021009．464512507．472671508．184753758．7平均76708．6

表 2患者治療前與術(shù)后1 年的臨床指標 (mm)

Tab 2Clinical parameters of the patients at baseline and 1 year after surgery (mm)

圖 2術(shù)前、 術(shù)后臨床觀察

Fig 2Clinical observation before and after operation

3　討　論

完全根面覆蓋是最完美治療結(jié)果，故臨床上也將根面覆蓋作為治療效果的首要評價指標。2014 年Graziani 等[2]對各種膜齦手術(shù)治療多發(fā)性牙齦退縮的治療效果進行文獻回顧分析，完全根面覆蓋率范圍在24%～89%，根面缺陷覆蓋率為86.27%。冠向復位瓣與隧道術(shù)是目前手術(shù)方式2 種較好的選擇[2]。本研究術(shù)后1 年完全根面覆蓋率為70%，在報告平均結(jié)果范圍內(nèi)，根面缺陷覆蓋率達76%低于該報告。Papageorgakopoulos[4]使用脫細胞真皮基質(zhì)膜聯(lián)合隧道術(shù)治療單發(fā)性牙齦退縮4 個月后獲得75%完全根面覆蓋率，78%根面缺陷覆蓋率。 Modarressi 等[5]采用相同方法治療多發(fā)性牙齦退縮，根面缺陷覆蓋率為61%，完全根面覆蓋率未做統(tǒng)計。Chaparro等[6]使用相同方法治療多發(fā)性牙齦退縮，完全根面覆蓋率上頜67.5%，下頜為52.5%，兩者沒有統(tǒng)計學差異，根面缺陷覆蓋率不做統(tǒng)計。其中存在多方面因素可能影響手術(shù)結(jié)果，例如牙齦退縮的類型, MillerⅠ類牙齦退縮要比MillerⅡ類更易獲得理想的根面覆蓋[5]；牙齦生物類型，薄齦型術(shù)后易退縮；同時手術(shù)效果與施術(shù)者的手術(shù)技巧密切相關(guān)，如復位時齦瓣的張力是否得到充分減張[7]、齦瓣能否全部覆蓋基質(zhì)補片并將其良好固定[4]。此外患者維護期是否保持良好的口腔衛(wèi)生習慣都會影響最終結(jié)果。

上皮下結(jié)締組織至今仍以高成功率成為最理想的供體，但對于廣泛性齦退縮，有時難以滿足受區(qū)需求。脫細胞真皮基質(zhì)膜作為理想的替代材料，采用脫細胞技術(shù)，將皮膚組織去表皮、脫細胞，保留了細胞外基質(zhì)、血管外通道，保持完整的組織結(jié)構(gòu)，為宿主細胞提供了生長和代謝的場所，可誘導宿主細胞長入，促進自體成纖維細胞及血管內(nèi)皮細胞在其內(nèi)生長，促進缺損組織再生。脫細胞真皮基質(zhì)膜從來源上分為異體和異種，前者來自捐贈者，后者取自動物，兩者都具有良好的生物相容性，近年來應用于種植體周圍軟組織重建，取得一定的效果[8]。用于膜齦手術(shù)可以獲得臨床可接受的根面覆蓋和臨床附著，并且有著更好的美學效果[9]。兩者相比，后者免疫原性低，不存在倫理問題，患者更易接受，上述8 例患者未見發(fā)生排斥及移植物壞死情況。

上皮下結(jié)締組織相較而言，即使暴露也能存活，但脫細胞真皮基質(zhì)無論選擇何種膜齦術(shù)式與之結(jié)合，基質(zhì)膜必須全覆蓋，只有與組織直接接觸以獲得血供，才能存活[4]。相比上皮下結(jié)締組織，基質(zhì)膜的統(tǒng)一的規(guī)格，在受區(qū)越易縫合及獲得美觀牙齦的理想厚度。此外其在膜齦手術(shù)中，可增加角化齦寬度[9]。國內(nèi)趙長斌 等[10]在臨床上使用脫細胞真皮基質(zhì)膜修復牙齦退縮10 例， 2 例術(shù)后附著齦寬度增加約達8 mm, 7 例附著齦增寬約達4 mm。與此同時基質(zhì)膜可引導骨再生，增加臨床附著[11]。本研究中角化齦高度增加(1.25±0.24) mm，臨床附著水平增加增加(2.75±0.59) mm也有所體現(xiàn)。

在臨床上冠向復位術(shù)可以取得更理想的治療效果，切開齦乳頭與雙側(cè)垂直切口使齦瓣充分松弛更易無張力向冠向，而改良隧道術(shù)使用器械從齦溝內(nèi)切口進入在牙齦乳頭至膜齦聯(lián)合處的范圍建立隧道樣結(jié)構(gòu)，同時松弛齦瓣使其無張力冠向復位。其減小受區(qū)的損傷，保持齦乳頭的完整性，有利于改善齦乳頭間的血液循環(huán)，美觀性更好，愈合更快。改良隧道術(shù)減少雙側(cè)垂直向切口，一定程度上減少膜暴露風險，膜齦處水平切口也利于牙齦瓣冠向移動[1]，加大來自前庭牙齦緣的血供，使移植替代物獲得最大化血供更好的整合入宿主組織，提高臨床可預見性。因而在臨床上，醫(yī)生在選擇手術(shù)方法時需靈活運用，做好術(shù)前評估，根據(jù)患者牙齦退縮的特點以及患者的要求和期望來制定合適的手術(shù)方案。

本文通過脫細胞真皮基質(zhì)膜聯(lián)合改良隧道術(shù)治療牙齦退縮，經(jīng)過1 年的療效觀察，結(jié)果顯示：患者術(shù)后根面都達到了部分或全部覆蓋，角化齦寬度增加，增強了局部牙周組織的抵抗力，獲得相對滿意的臨床效果。雖然取得了一定的療效，但樣本量小，觀察時間尚短存在一定局限，今后需進行隨機對照的臨床研究之后及長期跟蹤，才可以做出更為恰當?shù)脑u價。

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