外傷性胸導(dǎo)管損傷致遲發(fā)性乳糜胸法醫(yī)學(xué)鑒定1例

胡火梅 ，徐小龍 ，周偉杰 ，溫涌溪 ，喻清萍

（1.廣東中一司法鑒定所，廣東 深圳 518033；2.深圳市公安局坪山分局刑事警察大隊(duì)四中隊(duì)，廣東 深圳 518118）

1 案 例

1.1 簡要案情

韋某，男，27歲，某日餐后被人用隨身攜帶的折疊單刃彈簧刀劈、刺致傷。

1.2 病史摘要

韋某因“胸部、顱面部、左肘部被劈傷、刺傷，創(chuàng)口疼痛、流血1h余”入院。查體：T 35.8℃，P 110次/min，R 20 次/min，BP 12.0/6.7 kPa（90/50 mmHg）；右胸部兩處創(chuàng)口長度分別為4cm和2cm，深約2cm，探查未入胸腔；左胸部有一創(chuàng)口長3cm，探查進(jìn)入胸腔；左胸部外側(cè)兩處創(chuàng)口，分別長約12cm、10cm；頭面部左側(cè)延伸至頸部創(chuàng)口長約25 cm（其中面部非中心區(qū)創(chuàng)口長16.4cm）；左耳垂見一長約3cm創(chuàng)口；左肘窩處創(chuàng)口長約10 cm。影像學(xué)檢查示：頭面部多處軟組織腫脹、皮下積氣；雙側(cè)少量氣胸，左肺組織被壓縮5%，雙側(cè)胸腔積液；左側(cè)胸背部皮下積氣。血常規(guī)：紅細(xì)胞1.77×1012/L，血紅蛋白53g/L。臨床診斷：全身多處刀砍傷，胸部多處創(chuàng)口，失血性休克，左臂創(chuàng)口，面頸部、左耳郭創(chuàng)口。入院后即在全身麻醉下行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中出血約2 900 mL，血壓下降至10.3/6.0 kPa（77/45mmHg），予輸血抗休克治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后給予輸紅細(xì)胞懸浮液及抗感染對癥治療。傷后3d右下肺呼吸音稍減弱。傷后4d雙上肺呼吸音增粗，右中下肺呼吸音減弱，CT檢查示右側(cè)胸腔大量積液。在局部麻醉下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出大量淡紅色血性液體，18h引出量約1100mL，夾閉引流管24h。傷后6d間斷開放引流管，引出粉紅色乳糜樣液體2400mL，患者出現(xiàn)輕度胸悶癥狀，夾閉引流管，考慮外傷致胸導(dǎo)管破裂可能。立即予以禁食，補(bǔ)充電解質(zhì)、白蛋白、脂肪乳，口服氯化鉀溶液，并皮下肌注抗乳糜液生成劑奧曲肽，患者病情改善不明顯，每天胸腔引流量在760～3400mL，13d共引出淡紅色或乳白色液體21460mL。傷后17d在全身麻醉下行右側(cè)開胸探查術(shù)。術(shù)中見右肺表面光滑，右下肺與前胸壁部分粘連，右側(cè)胸腔內(nèi)約300 mL粉紅色積液，吸盡積液后見右下肺韌帶下與膈肌中間奇靜脈旁胸導(dǎo)管破裂，裂口呈圓形，直徑約4 mm，有淡黃色液體流出，用可吸收線連續(xù)縫合破裂口。術(shù)后對癥治療，病情好轉(zhuǎn)。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后13 d行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，頭面部左側(cè)、頸部、耳郭、胸部、上臂創(chuàng)口累計(jì)69.0 cm（其中面部非中心區(qū)創(chuàng)口長16.4cm）。

傷后3個(gè)月行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：一般情況尚可，頭面部左側(cè)、頸部、耳郭、胸部、上臂瘢痕形成。其中右腋前瘢痕長3.5cm，寬0.2～0.6cm；左面部非中心區(qū)瘢痕長16.4cm，寬 0.1～0.2cm。

1.4 鑒定意見

被鑒定人韋某被刀作用致全身多處軟組織損傷、胸壁穿透傷、胸導(dǎo)管損傷、右側(cè)乳糜胸等。治療期間其右側(cè)胸腔引出積液累計(jì)21 460 mL，清創(chuàng)縫合術(shù)中出血約2900mL，血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)，先后經(jīng)輸血抗休克、胸導(dǎo)管修補(bǔ)術(shù)以及對癥治療后病情穩(wěn)定。根據(jù)案情、臨床體征、右腋前創(chuàng)口、創(chuàng)緣挫傷形態(tài)、瘢痕特征等結(jié)合兇器分析成傷過程，推斷韋某右胸部被刀作用致胸導(dǎo)管損傷，胸導(dǎo)管下段形成微小創(chuàng)口，微小創(chuàng)口在胸導(dǎo)管的內(nèi)壓作用下逐漸擴(kuò)張變大，大量乳糜液溢出，引起遲發(fā)性乳糜胸（即韋某傷后經(jīng)影像學(xué)檢查未見縱隔有外傷性改變，臨床也無陽性體征，傷后4d出現(xiàn)乳糜胸）。經(jīng)胸導(dǎo)管修補(bǔ)術(shù)治療后，傷情好轉(zhuǎn)，符合遲發(fā)性乳糜胸的診斷。因此，韋某胸導(dǎo)管破裂符合外傷所致，外傷與遲發(fā)性乳糜胸之間存在直接因果關(guān)系，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.2 i）條之規(guī)定，其損傷程度為重傷二級(jí)；其全身體表創(chuàng)口長度累計(jì)52.6cm，面部非中心區(qū)單個(gè)創(chuàng)口長16.4cm，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.11.2 b）、5.2.3 a）條及附則6.17條之規(guī)定，損傷程度為輕傷一級(jí)。被鑒定人韋某胸導(dǎo)管損傷破裂、右側(cè)乳糜胸形成，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.3 17）條之規(guī)定，其致殘程度為九級(jí)；面部非中心區(qū)瘢痕長16.4 cm，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.10.2 4）條之規(guī)定，其致殘程度為十級(jí)。

2 討 論

胸導(dǎo)管是人體最大的淋巴管，平第12胸椎下緣高度，起自乳糜池，經(jīng)膈的主動(dòng)脈孔入胸腔后縱隔，在胸主動(dòng)脈和奇靜脈之間上行，至第5胸椎平面斜行向左，沿食道左緣與左縱隔胸膜之間上行至頸部，注入左靜脈角。胸導(dǎo)管上段與左縱隔胸膜相鄰，胸導(dǎo)管下段與右縱隔胸膜相鄰。當(dāng)胸導(dǎo)管上段損傷合并胸膜破損引起左側(cè)乳糜胸，胸導(dǎo)管下段損傷合并胸膜破損則引起右側(cè)乳糜胸[1]。

本例中韋某被刀作用致胸部等處受傷，經(jīng)對癥治療后病情穩(wěn)定。傷后3d出現(xiàn)右下肺呼吸音減弱，傷后4d CT檢查示右側(cè)胸腔大量積液，經(jīng)閉式引流、對癥治療以及抗乳糜生成劑奧曲肽治療后，右側(cè)胸腔每天引出淡紅色或乳白色積液760～3400mL，13d共引出液體21460mL。傷后17d經(jīng)開胸探查，證實(shí)胸導(dǎo)管下段破裂，右側(cè)乳糜胸。

胸導(dǎo)管下段前方為食管，后方為右肋間動(dòng)脈、右肋下動(dòng)脈和脊柱，左側(cè)為胸主動(dòng)脈，右側(cè)鄰近奇靜脈和右縱隔胸膜。本例結(jié)合案情和繳獲的兇器（單刃彈簧刀），刀把長13 cm，刀體長12 cm（刀體前部狹長、后部刀背部呈鋸齒狀），最寬處2.5cm，右腋前創(chuàng)口呈弧形突向左側(cè)，創(chuàng)緣局部挫傷及瘢痕等特征，分析認(rèn)為刺傷力量較大；刀體經(jīng)右胸腋前線第4肋骨前下行，開始刀刃向下，后轉(zhuǎn)向右腋，從第4～5肋間進(jìn)入胸腔，恰逢呼氣肺壓縮，刀尖從肺背后穿過，向左、向后、向下穿透后縱隔胸膜經(jīng)食道與奇靜脈之間，扎傷胸導(dǎo)管下段形成微小創(chuàng)口，微小創(chuàng)口在胸導(dǎo)管的內(nèi)壓作用下逐漸擴(kuò)張變大，大量乳糜液溢出，引起遲發(fā)性乳糜胸。但在入院查體時(shí)，探查右胸部創(chuàng)口未入胸腔，入院早期影像學(xué)檢查亦未見縱隔有病理性影像學(xué)改變，推測由于創(chuàng)道周圍肌肉組織反應(yīng)性痙攣，創(chuàng)道被擠壓緊貼肋骨，給臨床探查創(chuàng)道是否進(jìn)入胸腔造成困難。另外，本例韋某餐后被刀刺傷致乳糜胸，亦不能排除飽餐后為躲避外傷而過度后仰時(shí)，引起胸導(dǎo)管損傷破裂出現(xiàn)乳糜胸[2]。

本案例提示：胸部的銳器損傷早期影像學(xué)檢查縱隔未見明顯外傷性改變，后期出現(xiàn)乳糜胸的，在鑒定時(shí)應(yīng)注意損傷與乳糜胸之間的因果關(guān)系，從而準(zhǔn)確進(jìn)行鑒定[3]。胸壁穿透傷臨床清創(chuàng)縫合探查未確定的，法醫(yī)鑒定時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)口長度和深度以及創(chuàng)緣挫傷形態(tài)、瘢痕特征，并結(jié)合臨床體征、案情、兇器等進(jìn)行分析認(rèn)定。

[1]王懷經(jīng).局部解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：106-107.

[2]公安部刑事偵查局.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2013.

[3]夏文濤，周姝，朱廣友，等.《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》理解與適用——胸部損傷[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（6）：474-479.