靳 建，唐 谷，徐 宏 ，李 波

（1.安徽朝陽(yáng)司法鑒定所，安徽 淮南 232000；2.廣州市公安局交通警察支隊(duì)，廣東 廣州 510000；3.福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100；4.江西求實(shí)司法鑒定中心，江西 南昌 330000）

兒童四肢長(zhǎng)骨骨骺骨折在交通事故和意外傷害案件中多發(fā)，不同的骨折類型影響傷殘?jiān)u定的結(jié)果。以往參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)骨骺的骨折類型（線性骨折、粉碎性骨折）進(jìn)行評(píng)定?，F(xiàn)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)增加了骨骺壓縮性骨折的評(píng)殘條款。四肢長(zhǎng)骨縱向生長(zhǎng)是依靠?jī)啥溯S向的壓力促使骺板增殖發(fā)育，骨骺的損傷可能會(huì)影響肢體和關(guān)節(jié)的發(fā)育，造成肢體短縮、過(guò)度生長(zhǎng)或者關(guān)節(jié)畸形[1]。骨骺骨折的分型方法較多，最常用的是Salter-Harris分型，不同的骨折類型對(duì)肢體殘疾程度的影響不同。暴力性創(chuàng)傷中，Ⅰ型和Ⅱ型骨骺損傷的類型較多，通常使用較為柔軟的手法復(fù)位就有滿意的治療效果[2]。但是，有些長(zhǎng)骨的骨骺分離會(huì)造成骨骺的壞死，如橈骨頭、股骨頭、尺骨鷹嘴[3]等。法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中，兒童股骨頭骨骺缺血性壞死的案例較多，本文針對(duì)股骨頭骨骺缺血性壞死傷殘鑒定的問(wèn)題進(jìn)行分析。

1 股骨頭骨骺缺血性壞死的原因

1.1 創(chuàng)傷因素

Salter-Harris骨骺骨折分為五型，該分型是基于骨骺損傷機(jī)制，將干骺、骺板（又稱生長(zhǎng)板）和骨骺三者之間的骨折形態(tài)加以區(qū)分。Ⅰ型骨骺分離通常發(fā)生在骺板的肥大層，移位后骨骺和骺板連接在一起，骨膜常保持完整，愈后良好，不容易引起發(fā)育異常。骨的增長(zhǎng)依賴骺板的增生和骨化，骺板的血供主要通過(guò)兩種方式供給：一種是來(lái)自于骨骺，穿過(guò)骨板，供應(yīng)骺板的生長(zhǎng)帶；另外一種是來(lái)自于干骺端的滋養(yǎng)血管，供應(yīng)成骨區(qū)。前者血供受阻，常導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)緩慢或停止，僅股骨和橈骨近端的血供為此種類型。后者血供減少，通常不影響骺板的發(fā)育。因此，當(dāng)暴力作用致股骨和橈骨近端骨骺分離時(shí)，容易引起橈骨頭和股骨頭骨骺缺血性壞死[4]。

1.2 其他因素

股骨頭骨骺缺血性壞死的病因復(fù)雜，除創(chuàng)傷因素外，如滑膜炎（局部炎癥）、髖臼發(fā)育不良、生長(zhǎng)素介質(zhì)過(guò)低、血液黏度過(guò)高、性別、年齡、家庭因素等均可引起[5-6]。股骨頭骨骺局部炎癥反應(yīng)促使滑膜周圍的軟組織腫脹，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高，影響骨骺血供，致使骨骺缺血性壞死。生長(zhǎng)素介質(zhì)過(guò)低導(dǎo)致骨骼發(fā)育遲滯，軀干過(guò)重會(huì)壓迫股骨頭，同樣會(huì)引起股骨頭骨骺缺血性壞死。血液黏度過(guò)高，易使細(xì)小血管血栓形成，增加骨骺缺血性壞死的發(fā)病概率。

股骨頭骨骺缺血性壞死的發(fā)病年齡主要集中在2～10 歲，其中 4～8 歲更為多見[7]。 3～10 歲時(shí)，股骨頭骨骺?jī)H有一支外骺動(dòng)脈滋養(yǎng)血管，10歲以后靠外骺動(dòng)脈和內(nèi)骺動(dòng)脈兩支血管滋養(yǎng)供應(yīng)[5]。另外，男童供給骨骺血液的內(nèi)、外血管變異率較女童高，加之男童好動(dòng)，股骨頭骨骺承重加大，所以，男童的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女童[8]。

2 自愈過(guò)程和愈后情況

2.1 自愈過(guò)程

兒童股骨頭骨骺缺血性壞死亦稱Legg-Perthes病，病程較長(zhǎng)，自愈后常遺留扁平髖或功能障礙。一般患兒發(fā)病較為緩和，主要表現(xiàn)為髖部疼痛，常向同側(cè)腰、膝部放射，逐漸出現(xiàn)肢體跛行、屈曲障礙、內(nèi)翻畸形等癥狀[5]。股骨頭骨骺缺血性壞死X線片表現(xiàn)主要包括四期：骨骺硬化期、股骨頭受壓變形期、再生期和愈合期[8]。早期骨骺缺血性壞死形成，停止骨化和鈣化；中期壞死區(qū)域吸收和再生，骨小梁破碎，壞死骨和殘余存活骨夾雜；后期股骨頭修復(fù)和重建，股骨頭骨質(zhì)缺損、變形。骨骺硬化期和股骨頭受壓變形期的歷時(shí)需數(shù)月到一年，再生期的歷程需1～3年，甚至更久[9]。

2.2 愈后情況

按照Catterall分型，股骨頭骨骺缺血性壞死愈后分為四型[10]：Ⅰ型，骨骺形態(tài)基本完整，僅有略微扁平或輕微囊性變，無(wú)死骨形成；Ⅱ型，股骨頭塌陷、變形，干骺端變化不明顯；Ⅲ型，股骨頭骨質(zhì)碎裂、變扁，骨骺線不規(guī)則增寬，股骨頸局部增粗；Ⅳ型，股骨頭完全塌陷、碎裂，骨骺線狹窄、閉合，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，髖臼骨質(zhì)破壞、硬化，髖臼窩變淺。

年齡是判斷該病愈后情況的主要依據(jù)，年齡越大，愈后越差。發(fā)病年齡小于6歲時(shí)，很少發(fā)生骨性關(guān)節(jié)??；6～9歲時(shí)，38%的患者殘留畸形，會(huì)產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)??；10歲以上，將會(huì)在后期發(fā)生骨性關(guān)節(jié)病[5]。女童由于骨骺成熟早于男童，愈合時(shí)塑形時(shí)間短，愈后不良的概率比男童高。股骨頭扁平畸形、髖關(guān)節(jié)半脫位、巨髖癥是該病的主要表現(xiàn)，髖臼能否包容股骨頭預(yù)示髖關(guān)節(jié)功能是否受限。當(dāng)發(fā)生髖關(guān)節(jié)半脫位或向外側(cè)突出時(shí)，預(yù)示髖關(guān)節(jié)愈后差，關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)明顯受限[11]。

3 傷病關(guān)系、鑒定時(shí)機(jī)和傷殘?jiān)u定

3.1 傷病關(guān)系

根據(jù)兒童股骨頭骨骺缺血性壞死原因分析，產(chǎn)生缺血性壞死常是多種因素共同作用引起供給骨骺的血液循環(huán)障礙所致。根據(jù)外力作用的大小和患兒自身情況，傷病關(guān)系可分如下情況：（1）暴力作用巨大時(shí)，直接造成股骨頭骨骺的分離，在X線片和MRI片上進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)比即可明確，股骨頭骨骺壞死與外傷存在直接因果關(guān)系；（2）關(guān)節(jié)發(fā)育與正常兒童有差異，體內(nèi)生長(zhǎng)素介質(zhì)、血液黏度異常以及存在容易導(dǎo)致骨骺缺血性壞死因素的患兒，外力作用導(dǎo)致髖部的損傷引起骨骺壞死，此時(shí)，若自身因素與外傷對(duì)于股骨頭骨骺壞死的參與程度基本相當(dāng)時(shí)，屬臨界型因果關(guān)系；（3）外傷輕微或主要表現(xiàn)為髖部軟組織損傷，原發(fā)外傷不足以直接引起股骨頭骨骺壞死，此時(shí)，發(fā)生骨骺壞死主要是自身因素引起，外傷可為誘發(fā)因素；（4）無(wú)明確外傷記錄時(shí)，事故發(fā)生一段時(shí)間后出現(xiàn)股骨頭骨骺壞死，屬自身疾病造成，多與外傷無(wú)關(guān)，有些患兒雙側(cè)髖關(guān)節(jié)會(huì)同時(shí)受累，屬于自發(fā)性疾病。

鑒定實(shí)踐中，需要排除癥狀類似股骨頭骨骺缺血性壞死的疾病，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。股骨頭骨骺缺血性壞死與髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)和病變過(guò)程極為相似。但是，髖關(guān)節(jié)結(jié)核一般繼發(fā)于肺結(jié)核，血沉快，后期股骨頭骨質(zhì)完全破壞甚至完全吸收，出現(xiàn)沙粒狀死骨；先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良一般病史明確，受傷初期影像學(xué)資料即可顯示髖臼小、髖外翻、股骨頸不增粗等影像學(xué)特征[10]。

3.2 鑒定時(shí)機(jī)

該病自愈過(guò)程較長(zhǎng)，需要2～4年[11]，應(yīng)在股骨頭骨骺缺血性壞死醫(yī)療終結(jié)后，根據(jù)股骨頭愈后情況、髖關(guān)節(jié)功能等綜合評(píng)定傷殘。但由于自愈時(shí)間久，患兒家屬常因賠償需要，在疾病尚未完全自愈就提出傷殘鑒定。傷后骨骺缺血性壞死期需持續(xù)數(shù)月至1年，此時(shí)，壞死的累及范圍、程度可以根據(jù)影像學(xué)資料判斷。同時(shí)，依據(jù)年齡大小、性別因素也可以初步判斷其愈后情況。因此，外傷后引起股骨頭骨骺缺血性壞死的鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)把握為至少外傷后1年，且X線片提示股骨頭骨骺壞死處于受壓變形的末期。

3.3 傷殘?jiān)u定

股骨頭骨骺分離預(yù)后良好，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中骨折累及骨骺評(píng)定為十級(jí)殘疾。若股骨頭骨骺分離后導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血性壞死，單純以骨折累及骨骺評(píng)定為十級(jí)殘疾不能完全反映被鑒定人的實(shí)際傷殘后果。因此，根據(jù)是否滿足醫(yī)療終結(jié)的要求，傷殘?jiān)u定可分為以下兩種情況。

（1）骨骺壞死自愈，已達(dá)醫(yī)療終結(jié)。按照Catterall分型，Ⅰ～Ⅲ型的髖臼對(duì)于股骨頭的包容性存在，髖關(guān)節(jié)功能影響較輕，仍可根據(jù)骨折累及骨骺評(píng)定為十級(jí)殘疾。Ⅳ型愈后髖關(guān)節(jié)畸形，對(duì)生活影響較大，可根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能障礙程度給予合理的殘疾等級(jí)。然而，部分嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)畸形患兒待成年后可能需要行髖關(guān)節(jié)置換，也有可能無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，需進(jìn)行專家會(huì)診，依據(jù)臨床診療經(jīng)驗(yàn)判斷是否有髖關(guān)節(jié)置換的必要和能否進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，再比照髖關(guān)節(jié)置換條款給予相應(yīng)的殘疾等級(jí)。此類情形在鑒定中需慎重考慮，較為嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙所對(duì)應(yīng)的殘疾等級(jí)可能比行關(guān)節(jié)置換所對(duì)應(yīng)的殘疾等級(jí)還要高。

（2）骨骺壞死屬受壓變形末期，家屬因賠償需要提出傷殘鑒定。此時(shí)，可根據(jù)壞死區(qū)域的程度和范圍以及性別、年齡等因素綜合考量。 1當(dāng)年齡較大（＞10歲），壞死累及大部分或整個(gè)股骨頭時(shí)，由于患兒此時(shí)的骨骼塑形能力差，尤其是女童骨骼發(fā)育早，愈后情況較差，更易產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)畸形，其殘疾等級(jí)依據(jù)已達(dá)醫(yī)療終結(jié)條件下的Ⅳ型骨骺壞死愈后情況進(jìn)行評(píng)定；骨骺壞死累及范圍小、程度輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)未受限時(shí)，根據(jù)骨折累及骨骺評(píng)定為十級(jí)殘疾。 2當(dāng)年齡較?。ǎ?歲），股骨頭骨骺壞死后其塑形能力好，愈后情況通常較好，依據(jù)骨折累及骨骺情況評(píng)定為十級(jí)殘疾。 3當(dāng)年齡為6～10歲，骨骺完全壞死，髖關(guān)節(jié)致畸率較高，其殘疾等級(jí)依據(jù)Ⅳ型骨骺壞死愈后情況進(jìn)行評(píng)定；骨骺大部分壞死時(shí)，女童愈后通常較男童差，可根據(jù)臨床需要再治療一段時(shí)間，待股骨頭修復(fù)趨于穩(wěn)定時(shí)再進(jìn)行評(píng)定。

由于股骨頭骨骺缺血性壞死的病因復(fù)雜、愈合時(shí)間長(zhǎng)，使得鑒定實(shí)踐中對(duì)傷病關(guān)系、傷殘鑒定分析更加困難。因此，鑒定人在鑒定過(guò)程中要合理把握損傷原因，準(zhǔn)確分析致傷結(jié)果，出具合理、客觀的鑒定意見。