郭良　陳瓊　陳宏斌　肖秀飛

[摘要] 目的 了解糖尿病患者感染性疾病的病原菌分布并對(duì)其耐藥性進(jìn)行分析。方法 收集2015—2017年內(nèi)分泌科糖尿病感染性疾病患者的標(biāo)本，進(jìn)行培養(yǎng)分離病原菌及藥敏試驗(yàn)，分析菌株分布特征及藥物敏感性。結(jié)果 共分離出434株病原菌，主要分離至尿液、傷口分泌物、血液。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌是占前三位病原菌。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美洛培南 、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦的敏感率均為100.00%；銅綠假單胞菌對(duì)美洛培南 、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦的敏感率較高，分別為92.35%，89.24%和89.24%。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素均為敏感，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的敏感率均較高。結(jié)論 通過(guò)研究，了解病原菌的分布特征及藥物敏感性情況，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；病原菌分布；耐藥性分析

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）10（b）-0033-04

糖尿病是一種臨床常見(jiàn)慢性代謝性疾病，患者通常需要終身接受降糖藥物治療，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。由于內(nèi)源性激素分泌失調(diào)導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成機(jī)體免疫功能下降，局部皮膚粘膜破壞，極易發(fā)生各種感染。為了解糖尿病患者易感染部位，病原菌分布特征及耐藥性情況，對(duì)2015—2017年間醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病感染性疾病患者送檢樣本進(jìn)行病原學(xué)分離并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

內(nèi)分泌科診斷為糖尿病的患者共386例，其中男218例，女168例，年齡35～88歲。對(duì)其送檢樣本按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的培養(yǎng)鑒定藥敏試驗(yàn)。

1.2 質(zhì)控菌株

質(zhì)控菌株用衛(wèi)生部臨檢中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC900603進(jìn)行質(zhì)控。

1.3 方法

采用法國(guó)梅里埃VITEK-2全自動(dòng)鑒定藥敏儀及配套的GN、GP鑒定藥敏卡，對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)及判斷標(biāo)準(zhǔn)依照美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS-M100）2017版文件執(zhí)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床標(biāo)本分布情況

剔除同一患者分離出的重復(fù)菌株后，從內(nèi)分泌科糖尿病患者送檢的臨床標(biāo)本中共分離出434株病原菌，病原菌主要分離至尿液（42.85%）、傷口分泌物（26.49%）、血液（16.58%）培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本分布情況見(jiàn)表1。

2.2 病原菌分布情況

經(jīng)分離培養(yǎng)鑒定，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)內(nèi)分泌科糖尿病患者常見(jiàn)感染病原菌中，革蘭氏陰性菌株占66.58%（289/434），革蘭氏陽(yáng)性菌株占29.26%（127/434），酵母菌占4.14%（18/434）。主要病原菌分別為大腸埃希菌（37.55%）、肺炎克雷伯菌（12.44%）、金黃色葡萄球菌（11.05%）、糞腸球菌（9.90%）、銅綠假單胞菌（8.29%）、奇異變形桿菌（7.15%）。主要病原菌分布詳見(jiàn)表2。

2.3 分離病原菌對(duì)常用抗菌藥物敏感性情況

由表3～5可見(jiàn)在革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)美洛培南、亞胺培南、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均為100.00%，對(duì)氨芐西林，氨芐西林/舒巴坦的敏感率較低；其中大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率明顯降低。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率分別為46.31%和10.25%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，產(chǎn)酶株對(duì)常用抗菌藥物的敏感率明顯低于非產(chǎn)酶株（P<0.05）。銅綠假單胞菌對(duì)美洛培南、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦的敏感率較高，分別為92.35%，89.24%和89.24%；對(duì)氨基糖類的藥物慶大霉素和妥布霉素的敏感率也較高，均為92.42%；檢出3株耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌。奇異變形桿菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦的敏感率較低，分別為24.35%和42.65%。

在革蘭氏陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素均為敏感，未檢出耐萬(wàn)古霉素株；檢出1株耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌。三種菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的敏感率均較高。金黃色葡萄球菌中MRSA占41.75%，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占85.75%。糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、青霉素、呋喃妥因、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星均有較高的敏感率，對(duì)紅霉素、克林霉素多呈耐藥。

白色假絲酵母菌對(duì)兩性霉素B、氟胞嘧啶均敏感，對(duì)伊曲康唑敏感率下降，為66.67%。

3 討論

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。機(jī)體長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，易導(dǎo)致各種組織器官，特別是眼、腎、心臟、神經(jīng)、血管的慢性損害和功能障礙。高血糖引起的血管病變導(dǎo)致糖尿病患者易于發(fā)生各種感染，主要引起泌尿系感染、皮膚粘膜感染、敗血癥、呼吸道感染、繼發(fā)性腦膜炎等。從內(nèi)分泌科386例糖尿病患者送檢的臨床標(biāo)本中共分離出434株病原菌，培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)量前三位的樣本依次為尿液（42.85%）、傷口分泌物（26.49%）、血液（16.58%），合計(jì)占總樣本數(shù)的85.92%。泌尿系感染是糖尿病患者最常見(jiàn)的感染性并發(fā)癥，這與糖尿病患者的高尿糖狀態(tài)有關(guān)。同時(shí)由于高血糖引起的血管神經(jīng)病變，肢體末端血液循環(huán)不良引起局部潰瘍壞死，臨床最常見(jiàn)的就是糖尿病足部感染（DFI），有研究表明，缺乏及時(shí)有效的干預(yù)治療是DFI患者截肢的主要原因。長(zhǎng)期存在感染病灶和激素治療免疫力低下等是糖尿病患者易發(fā)生敗血癥的原因。

該研究結(jié)果表明內(nèi)分泌科糖尿病患者常見(jiàn)感染病原菌以革蘭氏陰性菌株為主占66.58%，革蘭氏陽(yáng)性菌株占29.26%，酵母菌占4.14%。主要病原菌分別為大腸埃希菌（37.55%）、肺炎克雷伯菌（12.44%）、金黃色葡萄球菌（11.05%）、糞腸球菌（9.90%）、銅綠假單胞菌（8.29%）、奇異變形桿菌（7.14%）。泌尿系感染主要病原菌為大腸埃希菌和糞腸球菌，二者合計(jì)占90%以上；皮膚粘膜感染病原菌以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，常常表現(xiàn)為混合性感染，特別對(duì)于DFI患者來(lái)說(shuō)，一種以上的病原菌感染更為常見(jiàn)，同時(shí)也是院內(nèi)感染的高發(fā)部位，及時(shí)有效的抗感染治療措施有助于降低院內(nèi)感染發(fā)生率。糖尿病患者敗血癥常見(jiàn)病原菌以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主。呼吸道感染病原菌多為肺炎克雷伯菌。真菌多見(jiàn)于患者鼻咽部定植，致病因素與糖尿病患者的高血糖狀態(tài)和自身免疫水平有關(guān)。

通過(guò)藥敏結(jié)果分析顯示，在革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)碳青酶烯類、頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均為100.00%。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，主要存在于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌中，ESBLs陽(yáng)性的腸桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類、頭孢類及氨曲南均呈高度耐藥；碳青酶烯類、加酶抑制劑類（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）及頭霉素類對(duì)其具有較高的敏感性。由于碳青酶烯類和哌拉西林/他唑巴坦多為臨床限制使用的抗生素，所以頭霉素類為常規(guī)治療首選，這對(duì)于產(chǎn)酶株或不產(chǎn)酶株都是有效的。銅綠假單胞菌對(duì)美洛培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及氨基糖類的敏感率較高，但也檢出3株耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌，基于近些年來(lái)抗生素出現(xiàn)多用、亂用、濫用等一系列不合理現(xiàn)象，特別是大量使用碳青酶烯類抗生素，導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生治療難度增加。尤其對(duì)于銅綠假單胞菌來(lái)說(shuō)，由于可以通過(guò)膜主動(dòng)泵出系統(tǒng)、合成β-內(nèi)酰胺酶和氨基糖苷類酶等鈍化酶、改變抗菌藥物作用靶位、降低外膜通透性等多種耐藥機(jī)制使抗菌藥物的活性降低甚至完全喪失，導(dǎo)致抗菌藥物不能發(fā)揮有效作用，無(wú)法殺滅細(xì)菌控制感染，建議臨床醫(yī)生限制使用亞胺培南、美洛培南等碳青酶烯類藥物，以降低耐藥菌株的產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌也是最容易誘發(fā)醫(yī)院感染的一種細(xì)菌，應(yīng)及時(shí)通知院感科介入，及時(shí)采取針對(duì)性治療措施和相應(yīng)的隔離消毒措施，防止耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌擴(kuò)散引起的院內(nèi)感染發(fā)生。

金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素均為敏感，未檢出耐萬(wàn)古霉素株。糞腸球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素敏感率均低，治療首選青霉素和氟喹諾酮類；對(duì)于耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌可選替加環(huán)素。葡萄球菌中MRSA檢出率為41.75%，MRCNS檢出率為85.75%，MRCNS檢出率明顯高于MRSA檢出率，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物能誘導(dǎo)葡萄球菌mecA基因編碼表達(dá)產(chǎn)生PBP2a形成多重耐藥MRSA和MRCNS，導(dǎo)致其對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類和頭孢類均耐藥。對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性菌的重癥感染患者，治療上應(yīng)首選萬(wàn)古霉素或替加環(huán)素，對(duì)于泌尿系感染患者首選呋喃妥因和氟喹諾酮類。

真菌是引起糖尿病患者感染的主要條件致病菌之一，由于患者免疫力水平低下，加上抗生素使用引起的菌群失調(diào)，極易發(fā)生真菌感染。分離的18株真菌均為白色假絲酵母菌，除了對(duì)伊曲康唑敏感性稍降低外，對(duì)其它常用抗真菌藥物均保持較高的敏感性。

綜上所述，通過(guò)對(duì)內(nèi)分泌科糖尿病感染患者的病原學(xué)研究，了解糖尿病感染患者的易感部位，感染病原菌的分布特征及對(duì)常用抗菌藥物敏感性情況，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，及時(shí)控制感染，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2018-07-16）