張建丹　李鴻汀　簡有源

[摘要] 目的 觀察血管腔內(nèi)介入（PTA）聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）治療糖尿病足的近遠(yuǎn)期療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將該院2015年4月—2017年3月接診的50例糖尿病足患者分為實(shí)驗(yàn)組（PTA聯(lián)合VSD治療組）、對照組（PTA聯(lián)合濕性換藥治療組），每組25例。比較兩組患者治療后6周時臨床總有效率、術(shù)后恢復(fù)情況（換藥總次數(shù)、愈合時間、住院時間）以及1年隨訪情況（重建血管通暢率、截肢率）。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者總有效率高于對照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者換藥總次數(shù)明顯小于對照組（P<0.05），且愈合時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。術(shù)后隨訪1年，實(shí)驗(yàn)組患者重建血管的通暢率高于對照組，截肢率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 PTA聯(lián)合VSD治療可加速糖尿病足患者創(chuàng)面愈合，縮短患者恢復(fù)時間和住院時間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和截肢率。

[關(guān)鍵詞] 血管腔內(nèi)介入；負(fù)壓封閉引流術(shù)；糖尿病足；近遠(yuǎn)期療效

[中圖分類號] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）10（b）-0184-03

糖尿病患者由于長期處于高血糖水平狀態(tài)，易出現(xiàn)周圍神經(jīng)末梢血管病理性變化，因而出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中糖尿病足是其中較常見且嚴(yán)重的一種，主要表現(xiàn)為足部深處軟組織或關(guān)節(jié)部位不同程度的感染、潰瘍。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究[1]，糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾的一項(xiàng)重要原因，一旦患病則會增加截肢率與死亡率，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量。對于糖尿病患者下肢的一系列并發(fā)癥，若不給于及時、有效的處理，則可能造成足部嚴(yán)重的病變、畸形以及功能障礙。對于此類患者的常規(guī)治療措施主要包括抗菌藥物治療、勤清創(chuàng)與局部換藥、神經(jīng)營養(yǎng)補(bǔ)充等，但臨床應(yīng)用結(jié)果顯示以上措施收效有限。隨著近年來血管介入以及生物技術(shù)的逐漸成熟，血管腔內(nèi)介入（PTA）、負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）作為糖尿病足的治療手段逐漸得到臨床專家的關(guān)注，該研究選取2015年4月—2017年3月收治的50例患者旨在探討兩種治療聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病足治療的近、遠(yuǎn)期效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 采用隨機(jī)數(shù)字表法將該院收治的50例糖尿病足患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各25例。兩組患者入院時一般臨床資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；②糖尿病病程1年以上者；③糖尿病足Wagner分級[3]為1級以上者；④對該研究所采取的治療方式預(yù)期療效、費(fèi)用等方面知曉且同意者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在嚴(yán)重的臟器功能衰竭者；②接受過下肢手術(shù)治療者；③對造影劑不耐受，或足部存在嚴(yán)重潰瘍、感染者；④依從性較差，定期隨訪失聯(lián)者。

1.2 治療方法

兩組患者均予以抗菌藥物殺菌消炎，清洗創(chuàng)面，以及血管擴(kuò)張、控制血糖水平等常規(guī)治療。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施PTA聯(lián)合VSD治療，對照組實(shí)施PTA聯(lián)合濕性換藥治療，兩組患者創(chuàng)面肉芽生長至滿意程度時，均予以植皮手術(shù)治療。PTA治療：于手術(shù)前對患者情況進(jìn)行全方位評估，包括生化指標(biāo)檢測以及血管造影確定病變位置、病變程度、側(cè)枝供血狀況；根據(jù)上述指標(biāo)檢測結(jié)果，結(jié)合患者具體狀況選擇穿刺方法，確定入路；給予患者抗血小板治療；對于股動脈病變血管，主要采取順行入路。腹主動脈、髂外動脈、對側(cè)下肢血管等病變，主要采取逆行入路。穿刺成功后，造影觀察髂-股動脈血流狀態(tài)，若無閉塞性病變，進(jìn)一步造影明確腓、脛前、脛后等動脈的血流狀態(tài)，確定病變血管位置、病變程度、長度等情況，選擇合適的導(dǎo)絲導(dǎo)管、球囊，腔內(nèi)成型；若存在髂-股動脈閉或狹窄，需先行球囊擴(kuò)張，在病變部位置入支架。VSD技術(shù)：實(shí)驗(yàn)組PTA術(shù)前仔細(xì)處理患處壞死組織，并對創(chuàng)面進(jìn)行徹底的清潔；制作VSD敷料，將VSD敷料填充、覆蓋于創(chuàng)面；使用生物半透薄膜覆蓋于外層，覆蓋面積超過創(chuàng)面邊緣3 cm并保證創(chuàng)面完全封閉；-125～-450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）負(fù)壓裝置負(fù)壓吸引；術(shù)后持續(xù)觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，若恢復(fù)不佳則補(bǔ)充VSD敷料，直至創(chuàng)面恢復(fù)至可修復(fù)的程度。濕性換藥：對照組于PTA治療后，感染期切開膿腔，采用脂質(zhì)水膠體敷料進(jìn)行引流；嚴(yán)格清洗創(chuàng)面，注入潰瘍糊，水膠體敷料覆蓋于表面。

1.3 療效評估

顯效：創(chuàng)面2周內(nèi)愈合，表皮覆蓋較完好，血液循環(huán)明顯改善，臨床癥狀基本消失；改善：創(chuàng)面有少許分泌物，更換敷料后2周～6周內(nèi)愈合，血液循環(huán)有所改善，臨床癥狀有所緩解，可保肢或截肢平面下移；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?（顯效例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療后6周時臨床總有效率、術(shù)后恢復(fù)情況（換藥總次數(shù)、愈合時間、住院時間）以及1年隨訪情況（重建血管通暢率、截肢率）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組短期臨床療效比較

治療后6周時，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者換藥總次數(shù)明顯小于對照組（P<0.05），且愈合時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組長期療效比較

術(shù)后隨訪1年，實(shí)驗(yàn)組患者重建血管的通暢率為84.00%（21/25），高于對照組的56.00%（14/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.667，P=0.031）；實(shí)驗(yàn)組患者截肢率為4.00%（1/25），低于對照組的24.00%（6/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.153，P=0.042）

3 討論

足部是糖尿病的重要靶器官之一，糖尿病造成的神經(jīng)、末梢血管病變等均可造成足部軟組織、關(guān)節(jié)損傷，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)感染、潰瘍、下肢畸形等不同程度的下肢并發(fā)癥。若對于上述足部并發(fā)癥未及時給予積極治療，則可能發(fā)展為難以挽救的結(jié)果，導(dǎo)致糖尿病足具有較高的截肢率，然而，很多情況下糖尿病患者出現(xiàn)的足部缺血、潰瘍、感染等情況是可以通過早期干預(yù)而糾正甚至治愈的。傳統(tǒng)治療模式下，治療糖尿病足主要通過反復(fù)清創(chuàng)、抗感染治療，直到肉芽組織長出后再行下一步處理，但該方法耗時長，療效并不理想，甚至可能延誤病情，錯失最佳治療時機(jī)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與成熟，介入技術(shù)逐漸被推廣應(yīng)用于更多疾病的治療，且有效性、安全性得到進(jìn)一步提升。其中，PTA技術(shù)可通過支架、順應(yīng)性球囊等對閉塞或狹窄性病變的血管進(jìn)行擴(kuò)張、再通，該技術(shù)操作簡單、微創(chuàng)，可快速、有效改善患者血管供血狀態(tài)。VSD是一種結(jié)合VSD敷料、生物半透膜、負(fù)壓裝置與三通導(dǎo)管的全新技術(shù)，主要用于深處引流以及淺表創(chuàng)面的清理，一方面可促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織液化與清除，避免進(jìn)一步感染，另一方面通過新型敷料刺激生長因子的釋放，促進(jìn)毛細(xì)血管、創(chuàng)面肉芽組織的新生，進(jìn)而加速患處愈合。

該研究對實(shí)驗(yàn)組糖尿病足患者應(yīng)用PTA聯(lián)合VSD治療，研究結(jié)果顯示其治療總有效率高于應(yīng)用PTA聯(lián)合濕性換藥治療的對照組患者，且恢復(fù)期間換藥次數(shù)明顯更少，愈合時間、住院時間明顯更短，表明相較于傳統(tǒng)濕性換藥，PTA聯(lián)合VSD技術(shù)可更有效地控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和愈合。結(jié)合該次研究結(jié)果以及其他相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析其原因如下：傳統(tǒng)引流方式下，引流不徹底，且引流區(qū)完全或部分暴露在外，因而可能加重感染[5]，導(dǎo)致創(chuàng)面長期不愈合，延長患者住院時間；PTA可使患處毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)而緩解水腫，而VSD通過負(fù)壓引流，加強(qiáng)對創(chuàng)面的清潔，更有效地預(yù)防感染，促進(jìn)內(nèi)皮新生[6]；創(chuàng)面由傳統(tǒng)的開放或半開放型狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槿采w、閉合狀態(tài)，因此可得到更好的保護(hù)；負(fù)壓引流清除炎性滲液更及時、徹底，即減少細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，又可加速肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。另外，該研究對患者隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者1年后重建血管的通暢率高于對照組，截肢率低于對照組，提示PTA聯(lián)合VSD可改善長期療效。黃智勇等[7]的研究亦表明，PTA聯(lián)合VSD治療可降低復(fù)發(fā)率與截肢率。此結(jié)果得益于VSD技術(shù)相較傳統(tǒng)濕性換藥的優(yōu)勢：負(fù)壓引流可改善局部微環(huán)境，使創(chuàng)面長期處于缺氧、微酸性狀態(tài)下，抑制細(xì)菌繁殖生長，進(jìn)而緩解對患處組織的病理性傷害，降低PTA術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，增加保肢率。

綜上所述，對于糖尿病足患者采取PTA聯(lián)合VSD治療可加速創(chuàng)面愈合，在保證療效的基礎(chǔ)上縮短患者住院時間，且可降低術(shù)后復(fù)發(fā)、截肢風(fēng)險(xiǎn)，長期亦安全有效。

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[7] 黃智勇，黃佳軍，趙敦旭，等.血管腔內(nèi)介入聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療糖尿病足臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（6）：1221-1222.

（收稿日期：2018-07-28）