關(guān)于醫(yī)保智能化監(jiān)管和便民服務(wù)的探索和實(shí)踐

雷紅

崇州市醫(yī)保局探索出針對(duì)醫(yī)院的“紅黃預(yù)警智能分析系統(tǒng)”，針對(duì)藥店的“遠(yuǎn)程視頻監(jiān)管”，針對(duì)服務(wù)對(duì)象的“醫(yī)保微平臺(tái)”。

為積極應(yīng)對(duì)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用、群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，針對(duì)醫(yī)保工作中反映出的問(wèn)題和痛點(diǎn)，崇州市醫(yī)保局以“互聯(lián)網(wǎng)＋”的思維，利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，從醫(yī)院、藥店、醫(yī)生、參保人員4類(lèi)監(jiān)管對(duì)象入手，從保障基金安全、利民便民的角度出發(fā)，積極探索實(shí)踐如何改進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管工作，服務(wù)參保群眾。金額下降16.26%。次均和總控下降幅度均超過(guò)人次增減幅度。

一、創(chuàng)新研發(fā)“紅黃預(yù)警智能分析系統(tǒng)”

2015年，崇州市醫(yī)保局出臺(tái)了《崇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行預(yù)警制度》，對(duì)次均支付、就診人次等重點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)超出一定比例進(jìn)行預(yù)警，預(yù)警等級(jí)分為黃色和紅色兩個(gè)檔次。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到紅黃預(yù)警告知書(shū)后，要在7個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)保局報(bào)告指標(biāo)上漲原因，并制定整改措施。

由于是人工統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)手工復(fù)制粘貼各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，容易出現(xiàn)誤差，且工作效率較低、時(shí)效性差、監(jiān)管滯后。為此，市醫(yī)保局聯(lián)合科技公司歷時(shí)5個(gè)月，研發(fā)“紅黃預(yù)警制度”智能分析系統(tǒng)。自2017年7月21日系統(tǒng)正式啟用以來(lái)，實(shí)現(xiàn)了“快捷、精準(zhǔn)、實(shí)效、直觀、風(fēng)險(xiǎn)可控”等功能，對(duì)異常指標(biāo)自動(dòng)發(fā)出紅黃預(yù)警，及時(shí)提醒醫(yī)院自查自糾。

2017年1月至10月，崇州市一級(jí)醫(yī)院較去年同期相比，在城鄉(xiāng)住院人次增長(zhǎng)7.36%的情況下，次均支付下降9.89%，總控?fù)芨督痤~下降12.11%。城職住院人次下降5.69%，次均支付金額下降11.2%，總控?fù)芨?/p>

二、率先啟用藥店視頻監(jiān)管

隨著取消醫(yī)保定點(diǎn)藥店行政審批，定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量也急劇增加。2016年至今，崇州共新增108家，截至2017年12月全市已有401家定點(diǎn)藥店。

隨著定點(diǎn)藥店數(shù)量增加，現(xiàn)場(chǎng)稽核檢查模式已不適應(yīng)監(jiān)管工作的需要。為此崇州市醫(yī)保局于2017年6月28日，率先啟動(dòng)了非現(xiàn)場(chǎng)稽核手段，即在全市定點(diǎn)藥店安裝使用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)后臺(tái)監(jiān)控中心對(duì)全市定點(diǎn)藥店進(jìn)行日常視頻監(jiān)管。為了規(guī)范監(jiān)管工作，崇州市醫(yī)保局還專(zhuān)門(mén)制定了《定點(diǎn)零售藥店遠(yuǎn)程視頻監(jiān)管運(yùn)行管理辦法》《定點(diǎn)零售藥店遠(yuǎn)程視頻監(jiān)管中心管理制度》，明確了監(jiān)管原則、流程和要求。

自藥店視頻監(jiān)控啟用以來(lái)，2017年共在線監(jiān)控藥店630家次，較2016年僅靠人工現(xiàn)場(chǎng)稽核78家次的效率提高近8倍。實(shí)現(xiàn)了全時(shí)段、預(yù)防性的監(jiān)管態(tài)勢(shì)，讓市民醫(yī)?？ㄉ系馁Y金得到了安全保障。

為此，市醫(yī)保局主動(dòng)尋求崇州崇信大數(shù)據(jù)公司合作，將公眾號(hào)升級(jí)為服務(wù)號(hào)，目的是將線下所有醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)搬到網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)群眾辦事不跑路或最多跑一次。通過(guò)上線醫(yī)保微平臺(tái)，辦事群眾足不出戶(hù)便可自助實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)預(yù)審、預(yù)約、在線辦理功能，實(shí)現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少奔波”的便民利民社會(huì)效應(yīng)。該平臺(tái)被四川省經(jīng)信委評(píng)為四川省2017年度政務(wù)大數(shù)據(jù)應(yīng)用優(yōu)秀項(xiàng)目之一，并受到崇州市委、市政府的高度評(píng)價(jià)。

三、上線崇州醫(yī)保微平臺(tái)

2017年，崇州市醫(yī)保局在大成都范圍內(nèi)率先開(kāi)通醫(yī)保微信公眾號(hào)，為參保群眾提供醫(yī)保政策、辦理指南、在線咨詢(xún)等服務(wù)。公眾號(hào)運(yùn)行1年來(lái)，有效分流了市長(zhǎng)信箱的咨詢(xún)類(lèi)來(lái)信來(lái)訪，但還是有不少辦事群眾反映，醫(yī)保業(yè)務(wù)政策復(fù)雜、材料多、排隊(duì)等待時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。

四、幾點(diǎn)思考

一是紅黃預(yù)警。這是一種事后監(jiān)管功能，數(shù)據(jù)來(lái)源依靠各醫(yī)院手工統(tǒng)計(jì)上報(bào)，基本醫(yī)療科人工核對(duì)后才能導(dǎo)入。下一步要努力實(shí)現(xiàn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳功能，更精準(zhǔn)發(fā)揮系統(tǒng)的實(shí)時(shí)預(yù)警功能。

二是藥店監(jiān)管。目前，醫(yī)保局尚未掌握監(jiān)管視頻數(shù)據(jù)儲(chǔ)存的主動(dòng)權(quán)，且對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“進(jìn)銷(xiāo)存”監(jiān)管還有所欠缺。下一步要主動(dòng)掌控監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，同時(shí)依托成都市局開(kāi)發(fā)的“進(jìn)銷(xiāo)存”管理系統(tǒng)，補(bǔ)齊“進(jìn)銷(xiāo)存”監(jiān)管短板。

三是醫(yī)保微平臺(tái)。下一步，微平臺(tái)升級(jí)要力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，探索發(fā)揮群眾監(jiān)督作用和在線繳費(fèi)功能。即在醫(yī)保微平臺(tái)成熟的基礎(chǔ)上，探索微信端結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用功能，在出院結(jié)算時(shí)，經(jīng)參保人員在醫(yī)保微平臺(tái)確認(rèn)無(wú)誤后方可結(jié)算，依托全國(guó)通用的新型社保卡金融功能，實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用線上支付功能。