高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄再次手術(shù)治療19例分析

王秋爽 張愛民 陳曉燕 孫華文

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療各類膽道疾病最有效的方法之一，特別是對于高位良性膽道疾病的膽道重建。但是，部分病人術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)吻合口狹窄、復(fù)發(fā)結(jié)石及膽道感染等并發(fā)癥，不僅給病人生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，也給臨床治療增加了難度。本研究旨在探討膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄再次手術(shù)治療的臨床效果與意義，特選取19例此類病人的臨床資料進行分析。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇我院2009年1月至2017年1月所收治的膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄再次手術(shù)病人19例，其中男性10例，女性9例；年齡(44.2±9.1)歲，年齡范圍為35～53歲；其中肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，膽總管結(jié)石4例，膽總管囊腫1例，原發(fā)性膽管狹窄2例，慢性化膿性膽管炎1例，膽管癌2例；手術(shù)方式為肝總管空腸Roux-en-Y吻合者11例，肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合者8例；距離前次手術(shù)時間(25.3±19.2)個月，時間范圍為6～44個月。病人均表現(xiàn)為不同程度的反復(fù)右上腹疼痛、惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱及間歇性黃疸等。

二、手術(shù)方法

所有病人手術(shù)前影像學(xué)檢查均提示有不同程度膽腸吻合口狹窄。手術(shù)過程中取上腹部倒T型切口后，在腹腔自動拉鉤協(xié)助下自右向左，由淺至深沿肝表面將粘連逐漸分離，確定膽腸吻合口后進行切開探查。經(jīng)手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)：原11例肝總管空腸吻合術(shù)后病人中單純吻合口狹窄3例，狹窄合并結(jié)石8例，其中反流性膽管炎9例；原8例肝門膽管空腸吻合術(shù)后病人中單純吻合口狹窄1例，狹窄合并結(jié)石7例，其中膽管末端漏斗綜合征1例。術(shù)中將原吻合口進行切除重建或與術(shù)中B超、膽道鏡結(jié)合制定針對性手術(shù)治療方案。

結(jié) 果

19例病人手術(shù)過程順利且術(shù)后無病人死亡。術(shù)后僅有1例病人出現(xiàn)膽漏，2例病人出現(xiàn)膽管炎，經(jīng)針對性治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后無吻合口出血、膈下膿腫及腹腔內(nèi)彌漫性感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

吻合口狹窄作為膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后少見的并發(fā)癥，可發(fā)生在任何形式的吻合方式中，其發(fā)生可能與慢性炎癥及纖維結(jié)締組織增生等因素有關(guān)[1-4]。從血供方面來說，盡量進行高位膽腸吻合術(shù)，可進一步保障吻合口無張力。通過上述措施，可在一定程度上降低吻合口狹窄的概率，但值得注意的是，并非完全避免吻合口再狹窄發(fā)生。因此，還應(yīng)結(jié)合吻合口整形、長期支撐等手段，以發(fā)揮更好的治療效果[5-7]。

在手術(shù)進行分離粘連過程中，極易合并腸管、膽管破裂、門靜脈及肝動脈損傷等，而一旦出現(xiàn)結(jié)腸與十二指腸損傷，可進一步增加治療難度。臨床以往遵循自膽道至腸道的順序，進行解剖標(biāo)志“膽腸吻合口”的確認(rèn)，并自上而下進行分離以避免醫(yī)源性損傷發(fā)生[8-12]。

在手術(shù)過程中，應(yīng)緊貼肝臟表面進行操作，從肝緣開始分離并止于膽管處，遇到管道樣結(jié)構(gòu)或接觸結(jié)石，應(yīng)結(jié)合穿刺與膽道鏡探查以確定膽腸吻合口上方膽管的具體位置。當(dāng)遇到高位膽腸吻合，并難以直接進行穿刺確定膽管時，應(yīng)打開肝門板，將上方肝實質(zhì)組織進行切開，并將左右肝管匯合部進行充分暴露。若繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石等癥狀時，應(yīng)行肝門部膽管擴張，因為直接進行肝門解剖風(fēng)險較大，且此類病人大多伴有局部2～3級膽管結(jié)石形成及纖維化，即使將結(jié)石取出也無法恢復(fù)肝臟組織功能[13-14]。

我們對滿意的膽腸吻合所需要具備的因素歸納總結(jié)如下：①膽管和腸管組織良好，手術(shù)時盡量對原有瘢痕組織狹窄段上方進行切除，徹底解除狹窄；遇到正?；驍U張情況下膽管后再進行膽腸吻合可有效預(yù)防血管損傷，確保吻合口張力降低及良好的血液供應(yīng)；②要求吻合技術(shù)精準(zhǔn)規(guī)范，使用對組織刺激較小并不易定植細(xì)菌的手術(shù)線全層黏膜進行縫合，此有助于減輕異物反應(yīng)并避免瘢痕愈合；③盡量減少吻合口炎癥，避免腸液反流，同時將結(jié)石取盡避免復(fù)發(fā)及膽管炎；④嚴(yán)格限制吻合口周邊炎癥，避免吻合口周邊粘連過度分離；⑤盡量保持膽汁的順暢引流，確保膽腸吻合口的壓力適度，避免發(fā)生狹窄[15-16]；⑥合理的支撐結(jié)構(gòu)，一般而言，吻合口直徑10 mm可實現(xiàn)令人滿意的吻合[17-18]。此外，對于膽腸吻合口狹窄還可使用球囊擴張器及支架植入等方式進行治療，但膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)重建仍是最有效的方法之一。臨床針對病人實際情況及不同程度狹窄結(jié)合CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果制定針對性治療方案有助于提高手術(shù)成功率并改善病人恢復(fù)情況。然而，值得注意的是，對肝門部位存在粘連但解剖結(jié)構(gòu)不清晰時，應(yīng)經(jīng)過肝門膽管向下操作才能最大限度地規(guī)避肝門下解剖，減少手術(shù)過程中的副損傷。

有研究[19]指出，吻合口狹窄與術(shù)者技術(shù)存在密切關(guān)聯(lián)，因此，應(yīng)注意避免肝門部肝總管血運損傷，不可將肝總管漿膜層過多進行剝離。還有研究[20-22]指出，吻合技術(shù)要點較多，應(yīng)確保吻合口口徑在2.0 cm左右。而吻合技術(shù)不過關(guān)、進針位置不夠精確，是導(dǎo)致吻合口狹窄的重要原因。針對吻合口狹窄[23-24]，應(yīng)以大口徑吻合甚至盆式吻合為主。在血供方面考慮，應(yīng)以高位膽腸吻合為主，確保吻合口無張力；在膽腸黏膜特點方面考慮，應(yīng)以黏膜對黏膜為主。以上措施均可降低吻合口狹窄發(fā)生率，但不能完全避免吻合口再狹窄。因此，膽腸吻合的狹窄不是從單一局部的處理就能解決問題，應(yīng)多結(jié)合其他處理手段。

臨床可根據(jù)病人不同類型及不同程度的狹窄并與術(shù)前影像學(xué)檢查相結(jié)合，聯(lián)合多種方式進行治療達到治療目的。但應(yīng)注意的是，當(dāng)肝門部顯著粘連且解剖不清時，只有經(jīng)肝門膽管向下進行操作才可最大限度地規(guī)避肝門下解剖，并減少手術(shù)中可能發(fā)生的損傷。