張路　寧華　丁曦　張艷華

提高用藥安全是中國醫(yī)院協(xié)會提出的十大患者安全目標之一，而藥師準確調(diào)劑、發(fā)放藥品是保證患者用藥安全的基礎。藥品調(diào)劑、發(fā)放錯誤在醫(yī)院藥房時有發(fā)生，英國國家病人安全中心（The National Patient Safety Agency ）公布的數(shù)據(jù)顯示，在藥物治療各環(huán)節(jié)報告的用藥錯誤中，處方錯誤占16%，發(fā)藥錯誤占18%，用藥錯誤占50%[1]。在門診藥房，正常情況下藥品需經(jīng)后臺調(diào)劑和前臺發(fā)藥兩個環(huán)節(jié)發(fā)至患者手中，發(fā)藥差錯可能直接導致患者用藥錯誤，而后臺調(diào)劑差錯會給前臺發(fā)藥藥師的工作帶來巨大差錯隱患。我院門診藥房從2013年起實行無懲罰差錯登記制度，要求藥師如實登記調(diào)劑及發(fā)藥差錯情況。2014年初為降低藥房發(fā)藥差錯率，組內(nèi)啟動品管圈活動，取得了良好的效果。

采用PDCA（Plan，計劃；Do，執(zhí)行；Check，檢查；Action，行動）管理法，通過分析現(xiàn)狀，針對主要原因制定措施計劃；執(zhí)行、實施計劃；檢查計劃執(zhí)行結果；總結經(jīng)驗，制定標準等系列步驟循環(huán)進行，以達到降低發(fā)藥差錯率的目標。

1　分析現(xiàn)狀

2013年全年門診藥房共登記222例調(diào)劑和發(fā)藥差錯誤，各種原因?qū)е碌恼{(diào)劑錯誤213例，占95.95%，發(fā)藥錯誤（出門差錯）9例，占4.05%。數(shù)據(jù)見表1。

表1　2013年門診藥房調(diào)劑和發(fā)藥錯誤統(tǒng)計分析

根據(jù)差錯內(nèi)容和發(fā)生比例繪制柏拉圖（圖1），根據(jù)“二八法則”，選定數(shù)量錯誤、貨位錯誤、規(guī)格錯誤、廠家錯誤作為改進的項目。

圖1　柏拉圖

運用“魚骨圖”從人員、藥品、流程、環(huán)境4個方面對差錯原因進行討論，分析對策，具體見圖2。

圖2　魚骨圖

2　改進措施

2.1　人員

根據(jù)分析，藥品數(shù)量調(diào)劑錯誤占全部差錯內(nèi)容的53.60%，這類差錯主要與藥師自身的工作狀態(tài)相關。品管圈成員分析認為，藥師人為因素導致調(diào)劑及發(fā)藥差錯的原因包括：1）工作內(nèi)容重復，藥師易產(chǎn)生懈怠心理，制度執(zhí)行不到位，如：追求調(diào)劑速度而忽略核對，接收藥品時忽略核對批號信息等；2）藥師自律性不夠，調(diào)劑期間聊天、看手機；3）藥師調(diào)劑過程中存在固定思維，未認真查看處方信息；4）藥師對新進藥品不了解；5）各種原因?qū)е滤帋熒眢w或心理狀態(tài)不佳，不能專心調(diào)劑。針對上述問題制定措施：1）組織工作制度和流程培訓，加強工作流程及工作紀律的管理；2）定期組織藥師針對差錯登記內(nèi)容進行分析，提高對差錯的認識；3）制定制度規(guī)范新進藥品的告知流程，及時組織學習新進藥品；4）組長在工作中盡可能協(xié)助身體狀態(tài)不佳的藥師調(diào)整崗位。

2.2　藥品

藥品自身的易混特性容易造成調(diào)劑差錯，從表1可見，通用名相同，規(guī)格、廠家不同和藥品名稱相近這三類錯誤占全部差錯內(nèi)容的24.78%。腫瘤治療藥品中一品多規(guī)及名稱、包裝相似的情況較多，因此科內(nèi)統(tǒng)一采用中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會推薦的藥品管理標識，提醒藥師調(diào)劑時關注“多規(guī)”、“看似”、“聽似”藥品，在此基礎上對于發(fā)生差錯頻次較高的藥品再單獨設置醒目的警示標識。

2.3　流程

分析組內(nèi)調(diào)劑流程，雖然有制度要求執(zhí)行雙人核對，但核對的行為不受工作流程制約，工作中存在藥師調(diào)劑處方后未經(jīng)雙人核對就發(fā)藥的情況。根據(jù)“瑞士奶酪模型”原理，執(zhí)行雙人核對可降低發(fā)藥差錯率，因此計劃調(diào)整門診藥房工作流程，設置收方、調(diào)劑、發(fā)藥崗位，專崗專職，以保證處方雙人核對。

2.4　環(huán)境

通過現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)：1）藥房空間相對緊張，藥品貨架布局較局促；2）貨架款式陳舊，儲藥量??；3）藥房藥品貨位沒有隨醫(yī)院藥品品種及用量改變及時調(diào)整，部分藥品擺放布局不合理；4）在門診取藥高峰時間，窗口外患者多，擁擠，噪音高，易使調(diào)劑人員心里緊張煩躁而發(fā)生差錯。取藥高峰時間段如遇需特殊處理的情況會造成窗口排隊患者積壓，藥師產(chǎn)生急躁心理。針對上述問題采取了如下措施:1)根據(jù)藥品調(diào)劑頻率高低重新布局藥品貨位及儲藥空間;2)申購結構適宜的貨架增加藥品存量以緩解藥房空間小的問題;3)每日設置一個機動崗位處理窗口發(fā)生的特殊情況。

3　改進措施執(zhí)行

形成改進措施后根據(jù)實施緊迫性及難易程度等因素制定了實施計劃。發(fā)藥差錯（出門差錯）風險高，可能直接導致患者的用藥錯誤，因此將調(diào)整藥房工作流程，設置收方、調(diào)劑、發(fā)藥崗位以保證處方雙人核對作為此次品管圈首先要解決的問題。因門診藥房人員緊張，為提高人員利用效率，在不增加人員的情況下增加崗位設置，采用門診西藥房和中藥房合并調(diào)劑西藥和中成藥處方的模式。此外，逐步執(zhí)行重新布局藥品貨位及儲藥空間以減少環(huán)境影響、加強藥品精細化管理、開展人員培訓等措施。因品管圈活動的對策實施涉及流程改變，中、西藥合并調(diào)劑，家具設備購置等內(nèi)容，環(huán)節(jié)較多且需要逐步實施，故將對策實施周期定為一年，根據(jù)實施過程中出現(xiàn)的問題進行PDCA循環(huán)。通過不斷總結經(jīng)驗，組內(nèi)修訂了《門診藥房窗口各崗位職責》，新制定《藥劑科藥品信息變更知曉制度》及《藥房新增藥品通知單》等制度用于規(guī)范新進藥品告知流程。

4　檢查計劃執(zhí)行結果

在對策實施過程中及時檢查各項對策的實施效果，品管圈成員督促執(zhí)行情況，組長定期結合差錯登記內(nèi)容分析總結。每個工作日組織中藥師及西藥師學習專業(yè)知識，每月考核，督促藥師提升專業(yè)水平，提高調(diào)劑質(zhì)量。

品管圈活動對策擬定前（2013 年）、對策實施過程中（2014 年）及對策實施后（2015 年）門診藥房調(diào)劑和發(fā)藥差錯率見表2。

表2　2013～2015年差錯統(tǒng)計

從表2可見，品管圈對策實施后門診藥房的調(diào)劑差錯率從0.10%降至0.06%，發(fā)藥差錯率從0.004%降至0.001%，改善明顯。在對策實施過程中，調(diào)劑差錯率從0.10%升至0.11%，可能與人員安排、流程改變及貨位調(diào)整過程中藥師尚未適應相關，但發(fā)藥差錯率從0.004 2%降至0.002 0%，表明通過合理的工作流程保證雙人核對，可有效降低發(fā)藥差錯率。

5　小結

應用品管圈方法可有效降低藥房發(fā)藥差錯率，實施無懲罰差錯登記制度，鼓勵藥師主動登記差錯，可提高藥師參與差錯管理的主動性，并為管理提供可靠的依據(jù)。通過流程管理、人員管理、細節(jié)管理可降低門診藥房的發(fā)藥差錯率。工作中不僅要從制度上要求藥師調(diào)劑時執(zhí)行核對，從工作流程上也要切實保證制度的可行性。通過差錯分析及人員培訓讓藥師充分認識到調(diào)劑工作的重要性，調(diào)劑時自覺執(zhí)行“四查十對”的要求，同時重視藥品的細節(jié)管理，盡可能減少藥品易混屬性及調(diào)劑環(huán)境等客觀因素對藥師調(diào)劑造成的影響。對于一些藥品包裝看似，藥品名稱聽似，藥品作用近似的藥品，如果在引進新藥時能夠盡可能避免引進包裝相似、藥品名相似的藥品，就可以大大降低發(fā)藥差錯率。

[1] National Patient Safety Agency. Safety in Doses: Improving the use of medicines in the NHS[EB/OL].http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=61625,2009-09-03.