周 麗

(浙江省諸暨市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 諸暨 311800)

據(jù)報(bào)道，臨床中臍帶繞頸發(fā)生率約為22.5%，是引起胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的因素之一[1]。臨床中若未能及時(shí)治療或處理方法不當(dāng)時(shí)，可引起胎兒窒息死亡或猝死宮內(nèi)[2]。目前，臨床具有多種監(jiān)測(cè)臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)狀況的方法，但常用的胎心監(jiān)護(hù)儀在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)下僅能提示胎心變化情況，未能準(zhǔn)確反映胎兒宮內(nèi)缺氧等狀況[3]。目前，應(yīng)尋找一種或多種確切有效的監(jiān)測(cè)手段以評(píng)估或預(yù)測(cè)胎心改變前、臨產(chǎn)前胎兒臨床結(jié)局，進(jìn)而為改善圍產(chǎn)兒臨床結(jié)局提供保障。本研究將浙江省諸暨市人民醫(yī)院125例妊娠晚期臍帶繞頸胎兒(觀察組)與183例妊娠晚期非繞頸胎兒(對(duì)照組)作為研究對(duì)象，通過彩色多普勒超聲儀測(cè)定并比較兩組胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異，旨在通過大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估在胎兒宮內(nèi)窘迫和分娩方式中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇浙江省諸暨市人民醫(yī)院2015年7月至2017年11月收治的125例妊娠晚期臍帶繞頸胎兒(觀察組)與183例妊娠晚期非繞頸胎兒(對(duì)照組)作為研究對(duì)象，均于本院行彩色多普勒超聲檢查并于本院分娩。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②孕周至少為28周；③月經(jīng)周期規(guī)律；④單胎妊娠，胎位為頭位者；⑤無貧血、妊娠期合并癥或并發(fā)癥者；⑥臨床常規(guī)檢查正常，具備完整的臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜早破或已破者；②多胎妊娠者；③胎位為橫位、臀圍者；④合并家族遺傳病史；⑤胎兒出現(xiàn)先天性心臟病、腦積水等情況；⑥超聲檢查等臨床資料不全者。其中，觀察組產(chǎn)婦年齡為22～40歲，平均為(28.35±5.34)歲；孕周為28～39周，平均為(32.56±2.54)周；繞頸1周119例，2周4例，3周2例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡為22～40歲，平均為(28.35±5.34)歲；孕周為28～39周，平均為(32.56±2.54)周。兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周比較均無明顯顯著性差異(t值分別為0.24、0.19，均P>0.05)。本研究已詳細(xì)告知受試者相關(guān)細(xì)節(jié)且受試者均同意并簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1超聲檢查

檢查儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(產(chǎn)自美國GE公司，型號(hào)為Vivid 7型)，探頭頻率為4～5MHz。兩組孕產(chǎn)婦均先行產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查，其中20～24周內(nèi)行產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查以觀察臍帶情況。兩組檢查時(shí)，取孕產(chǎn)婦仰臥位，沿胎兒頸椎長軸切面對(duì)胎兒頸部皮膚表面和橫斷面進(jìn)行觀察，判斷是否存在臍帶血流回聲，同時(shí)觀察臍帶附著點(diǎn)、胎盤與臍帶走向以及其關(guān)系，后行彩色多普勒超聲檢查，以胎兒期待連接胎盤處為中心，調(diào)節(jié)取樣框大小，取樣框范圍為胎盤基底面以及臍帶插入段和游離段，待胎兒處于安靜狀態(tài)下，啟動(dòng)三維容積掃描模式，時(shí)間約為10s，行360°掃描，以判斷是否存在臍帶繞頸。

1.2.2大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的檢測(cè)

兩組孕產(chǎn)婦均取仰臥位，對(duì)胎兒雙頂徑的標(biāo)準(zhǔn)斷面進(jìn)行測(cè)定，其中探頭稍向顱底方向，在彩色血流信號(hào)最明亮處(近場(chǎng)大腦中動(dòng)脈起始段)進(jìn)行取樣，于心動(dòng)周期頻譜連續(xù)顯示 6 個(gè)規(guī)律后，對(duì)兩組胎兒大腦中動(dòng)脈心動(dòng)周期血流頻譜3個(gè)規(guī)律的收縮期血流峰值/舒張期峰值(peak-systolic/diastolic-ratio，S/D)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsation index，PI)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)值進(jìn)行測(cè)定，并取其均值作為最終所測(cè)值。

1.2.3胎兒宮內(nèi)窘迫的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①胎心變化：胎心率低于120次/min或高于160次/min；②測(cè)定胎兒頭皮血pH值，其中正常值為7.25～7.35，7.15～7.19為輕度酸中毒，7.20～7.24為胎兒缺氧代償期；③胎動(dòng)異?；钴S，若胎動(dòng)≤ 3次/h，12h胎動(dòng)≤ 10～20次則為胎動(dòng)異常；④羊水胎糞污染，其判定標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ度：羊水呈現(xiàn)淡黃綠色，半透明狀；Ⅱ度：羊水呈現(xiàn)深綠或黃綠色，渾濁狀；Ⅲ度：羊水呈現(xiàn)褐綠色或棕黃色，黏稠、糊狀，量少。

1.3觀察指標(biāo)

通過彩色多普勒超聲儀測(cè)定兩組胎兒大腦中動(dòng)脈。比較兩組宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)率的差異。記錄兩組胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI及RI值的情況；記錄兩組宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)水平的比較

觀察組胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI及RI值均顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)水平的比較Table 1 Comparison of parameters of blood flow in middle cerebral artery between two groups

2.2兩組宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)率的比較

觀察組胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)率均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)率的比較[n(%)]Table 2 Comparison of the rate of intrauterine distress and cesarean section between two groups[n(%)]

2.3觀察組不同孕周胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)水平的比較

觀察組孕≥37周胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI及RI值較孕28～36周胎兒均顯著降低(均P<0.01)，見表3。

表3 觀察組不同孕周胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)水平的比較Table 3 Comparison of parameters of blood flow in middle cerebral artery in fetus of different gestational ages in the observation group

3討論

3.1臍帶的構(gòu)成、作用及臍帶繞頸的危害

臍帶作為母體與胎兒間營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、氣體交換和胎兒物質(zhì)代謝排出的唯一通道，主要由兩條臍動(dòng)脈、一條臍靜脈和周圍華通氏膠三部分構(gòu)成，并呈現(xiàn)“索條狀”結(jié)構(gòu)，同時(shí)其一端連接胎兒，另一端連接胎盤[4-5]。對(duì)臍帶血流動(dòng)力學(xué)變化情況進(jìn)行檢測(cè)有助于評(píng)估胎兒與胎盤循環(huán)狀態(tài)的情況，進(jìn)而為母體與胎兒部分病理改變提供一定的信息依據(jù)[6]。臍帶繞頸在臨床的發(fā)生率較高，主要是因臍帶過長、胎動(dòng)頻繁而引起。一般而言，若臍帶不是纏繞過緊，則對(duì)胎兒生長、發(fā)育的影響較小，但如果臍帶過度纏繞，則有可能導(dǎo)致胎兒圍生期缺氧、猝死宮內(nèi)或窒息死亡[7-8]。此外，臍帶繞頸可引起顱內(nèi)血液供應(yīng)不足，為胎兒重要器官獲得足夠的血液供應(yīng)，機(jī)體可自動(dòng)形成“腦保護(hù)效應(yīng)”，進(jìn)而為大腦提供充足的血液量，使得顱內(nèi)血流代償可處在良好的平衡狀態(tài)，并以大腦動(dòng)脈血管直徑變大，大腦中動(dòng)脈血流阻力減少為主要表現(xiàn)。但如果大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的水平明顯減少，表明胎兒缺氧狀態(tài)較為嚴(yán)重，其發(fā)生不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)明顯提高。所以，產(chǎn)前積極、有效、準(zhǔn)確評(píng)估胎兒臍帶的狀況，對(duì)改善臨床不良結(jié)局顯得尤為重要。

3.2大腦中動(dòng)脈對(duì)評(píng)估胎兒宮內(nèi)缺氧等狀況的作用

既往孕期檢查中，一般將臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)作為評(píng)估胎兒宮內(nèi)缺氧及其嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，但受母體與胎兒雙重影響，臍動(dòng)脈能否有效、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒缺氧狀況尚存爭(zhēng)議，并且檢查期間因胎動(dòng)與胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)等方面的干擾，均會(huì)在某種程度上影響檢查結(jié)果[9]。大腦半球中的大腦中動(dòng)脈供血豐富，其血管對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的判斷較為敏感，對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的水平變化進(jìn)行檢測(cè)，可用于評(píng)估臍帶繞頸胎兒腦部血液供應(yīng)狀況，對(duì)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧及圍產(chǎn)結(jié)局具有重要的評(píng)估價(jià)值[10]。相比臍動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈較為穩(wěn)定，受其他因素的干擾較小，所以可對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)而對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧等狀況進(jìn)行判斷。

3.3臍帶繞頸胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化

本研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，觀察組胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI及RI值均明顯升高。分析其原因，主要是臍帶繞頸時(shí)，因持續(xù)性機(jī)械壓迫的作用，使得胎兒頸內(nèi)動(dòng)脈血管體積縮小，導(dǎo)致阻力增高，進(jìn)而減少顱內(nèi)供血量。并且，因持續(xù)性機(jī)械壓迫的作用，影響顱內(nèi)靜脈回流，進(jìn)而引起顱內(nèi)血管通透性改變，使得顱內(nèi)供血明顯減少；而大腦中動(dòng)脈承擔(dān)胎兒顱內(nèi)超過80%的供血量，所以胎兒顱內(nèi)供血狀況的改變可直接引起大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變，進(jìn)而使得大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI及RI值明顯上升，使得胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)缺氧和新生兒窒息等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。

其次，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組孕周≥37周胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI及RI值較孕28～36周胎兒明顯降低。提示隨著孕周時(shí)間延長、胎兒胎齡的增加，胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、PI及RI值明顯降低。因此，對(duì)妊娠晚期臍帶繞頸胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)水平的變化情況應(yīng)盡早進(jìn)行產(chǎn)前檢查，對(duì)臨產(chǎn)前臍帶繞頸胎兒進(jìn)行合理、有效的干預(yù)應(yīng)引起足夠重視，及時(shí)向孕產(chǎn)婦闡明胎兒狀況，并選擇恰當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)和分娩方式，確保母嬰雙方安全。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組胎兒宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組均顯著升高。提示對(duì)臍帶繞頸胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)水平的變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可為評(píng)估分娩方式及預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局提供一定的依據(jù)。

綜上所述，妊娠晚期臍帶繞頸胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常變化，可能與宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)率明顯升高存在密切聯(lián)系，因此為預(yù)防或降低宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，產(chǎn)前應(yīng)盡早評(píng)估胎兒重要靶器官血流動(dòng)力學(xué)的變化情況，并為選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及其方式提供一定的意義。但因本研究樣本量較小，今后仍需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步分析大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)水平改變能否有效、準(zhǔn)確評(píng)估胎兒臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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