孫慧琳，李 月

(1.新疆石河子市計(jì)劃生育指導(dǎo)中心技術(shù)服務(wù)科，新疆 石河子 832000；2.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 石河子 832000)

目前，臨床常用的有效避孕方法為放置宮內(nèi)節(jié)育器。其中，曼月樂是新型、有效的避孕工具之一，其作為左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間緩慢釋放低劑量的左炔諾孕酮，使之對(duì)精卵著床造成影響，進(jìn)而能夠促進(jìn)避孕效果的提高[1]，其在近年來的臨床應(yīng)用中受到諸多臨床醫(yī)師和育齡婦女的認(rèn)可。宮內(nèi)節(jié)育器的放置時(shí)間通常分為月經(jīng)復(fù)潮后(3～7d)或人工流產(chǎn)時(shí)即時(shí)放置兩種。對(duì)接受人工流產(chǎn)術(shù)者，術(shù)中即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器能夠有效降低短期內(nèi)二次受孕的發(fā)生率，進(jìn)而可防止二次宮腔鏡操作引起的不適等[2]。雖然放置宮內(nèi)節(jié)育器的避孕效果較為良好，但在臨床使用中仍存在放置后3～6個(gè)月發(fā)生諸多并發(fā)癥如間期出血等[3]。本研究將新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年1月至2017年10月327例行人工流產(chǎn)術(shù)并給予放置節(jié)育器的避孕婦女作為研究對(duì)象，比較宮內(nèi)節(jié)育器的不同放置時(shí)機(jī)(人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置與月經(jīng)復(fù)潮后放置)的并發(fā)癥發(fā)生情況和避孕效果。

1資料與方法

1.1一般資料

將新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年1月至2017年10月327例行人工流產(chǎn)術(shù)并給予放置節(jié)育器的避孕婦女作為研究對(duì)象，均無手術(shù)和放環(huán)禁忌證；年齡為25～39歲，平均為(29.96±3.16)歲。其中，201例于術(shù)后即時(shí)放置為研究組，而126例在放置器后的第一次月經(jīng)來潮后3～7d放置宮內(nèi)節(jié)育器為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書。

1.2方法

由本院兩名具備豐富經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作。其中，對(duì)照組于月經(jīng)復(fù)潮后(3～7d)放置宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂，BayerSchering PharmaOy公司)，而研究組于人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置，術(shù)中均通過彩色超聲多普勒診斷儀(美國(guó)GE公司，型號(hào)為Vivid E9)判斷節(jié)育器的放置位置是否正確。放置時(shí)嚴(yán)格按照節(jié)育器操作規(guī)范要求進(jìn)行并作相關(guān)記錄。

1.3觀察指標(biāo)

節(jié)育器放置后對(duì)兩組均進(jìn)行隨訪，時(shí)間為6個(gè)月，并記錄兩組放置后的避孕效果、是否脫落和續(xù)用等情況，記錄兩組月經(jīng)量是否出現(xiàn)變化及點(diǎn)滴出血、閉經(jīng)、尾絲不適、激素反應(yīng)、下腹脹痛、體重增加(≥2kg)、面部痤瘡和漲乳等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組臨床基本資料的比較

兩組在年齡、孕次、月經(jīng)周期和行經(jīng)時(shí)間比較，均無明顯差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床基本資料的比較Table 1 Comparison of basic clinical data between two

2.2兩組避孕效果的比較

兩組節(jié)育器放置過程較為順利，均無宮內(nèi)感染和子宮穿孔的病例。兩組術(shù)后均獲隨訪，其中研究組3個(gè)月時(shí)有1例因陰道出血無法耐受而取出節(jié)育器，1例脫落；6個(gè)月時(shí)2例出現(xiàn)上肢皮疹，考慮為過敏體質(zhì)而取出節(jié)育器，2例脫落；對(duì)照組3個(gè)月時(shí)3例因陰道出血無法耐受而取出節(jié)育器，2例脫落；6個(gè)月時(shí)3例節(jié)育器脫落，1例出現(xiàn)上肢皮疹而取出節(jié)育器，1例再次妊娠。研究組術(shù)后3、6個(gè)月避孕效果與對(duì)照組比較，均無明顯差異(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組避孕效果的比較[n(%)]Table 2 Comparison of contraceptive effects between two groups[n(%)]

2.3兩組放置節(jié)育器后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)量減少、經(jīng)期延長(zhǎng)、點(diǎn)滴出血、閉經(jīng)、尾絲不適/激素反應(yīng)、下腹脹痛、體重增加(≥2kg)、面部痤瘡和漲乳的發(fā)生率與對(duì)照組比較，均無明顯差異(χ2值分別為0.36、0.14、0.42、0.25、0.29、0.57、0.41、0.63、0.09，均P>0.05)，見表3。

表3 兩組放置后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications after placing IUD between two groups [n(%)]

3討論

3.1應(yīng)用曼月樂作為節(jié)育器的優(yōu)勢(shì)

已有諸多研究表明，曼月樂作為含有左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器，既有著常規(guī)宮內(nèi)節(jié)育器的避孕效果，亦能夠通過長(zhǎng)期緩慢釋放左炔諾孕酮而具有持久且高效的避孕作用[4-5]。另有研究認(rèn)為，為減少短期內(nèi)再次意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，可采取人工流產(chǎn)術(shù)后正常經(jīng)期放置曼月樂的方法[6]。本研究通過比較曼月樂的不同放置時(shí)機(jī)下的避孕效果及安全性，為臨床宮內(nèi)節(jié)育器的放置時(shí)間提供一定的參考價(jià)值。

3.2人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置節(jié)育器與月經(jīng)復(fù)潮后放置的避孕效果及安全性

本研究中兩組節(jié)育器放置過程較為順利，均無宮內(nèi)感染和子宮穿孔的病例。因人工流產(chǎn)術(shù)后婦女宮頸口相對(duì)松弛，因此有助于節(jié)育器的放置，亦能夠減輕婦女對(duì)放置節(jié)育器而引起的緊張、不安和恐懼等不良情緒，防止短期二次入院行再次宮腔操作帶來的痛苦，同時(shí)可防止短期再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后3、6個(gè)月避孕效果與對(duì)照組比較，均無明顯差異。結(jié)果提示，人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器與月經(jīng)復(fù)潮后(3～7d)放置的避孕效果并無顯著差異，術(shù)后即時(shí)放置并不會(huì)引起節(jié)育器脫落等風(fēng)險(xiǎn)的增加。分析其原因，可能是因?yàn)槁聵返腡型塑膠支架固定于宮腔內(nèi)，使得脫落的發(fā)生率較低。同時(shí)，因子宮內(nèi)膜較薄和經(jīng)血量減少，可防止對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器的沖刷影響。其次，兩種方法下的續(xù)用率均較高，提示曼月樂的避孕效果較好。分析其原因，可能是因?yàn)槁聵房蓽p少異位妊娠的發(fā)生率，避免盆腔感染，亦能夠控制經(jīng)血量、減少行經(jīng)時(shí)間，對(duì)月經(jīng)過多和痛經(jīng)等均具有顯著的治療作用。此外，曼月樂可避免輸卵管結(jié)扎的不可逆性，因此可滿足婦女再次生育的需要。本研究中，研究組術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)量減少、經(jīng)期延長(zhǎng)、點(diǎn)滴出血及閉經(jīng)等月經(jīng)變化情況與對(duì)照組比較，均無明顯差異。結(jié)果提示，人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器與月經(jīng)復(fù)潮后(3～7d)放置的安全性相當(dāng)，術(shù)后即時(shí)放置并不會(huì)引起并發(fā)癥發(fā)生率的增加，可有效避免二次放置手術(shù)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組尾絲不適、激素反應(yīng)、下腹脹痛、體重增加(≥2kg)、面部痤瘡和漲乳的發(fā)生率與對(duì)照組比較，均無明顯差異。其中，部分婦女放置節(jié)育器后會(huì)出現(xiàn)面部痤瘡和體質(zhì)量增加等并發(fā)癥，分析其原因，可能因左炔諾孕酮的釋放，會(huì)引起婦女血清中孕酮與雌二醇的水平變化。

宮內(nèi)放置曼月樂可作為臨床有效的避孕方法，其中左炔諾孕酮每日于人體內(nèi)的釋放量較少，在血液中的含量低于宮腔內(nèi)局部黏膜的1‰，因此，其避孕年限可長(zhǎng)達(dá)5年[7]，可與絕育術(shù)的避孕效果相媲美。宮內(nèi)放置曼月樂的作用機(jī)制主要為以下幾點(diǎn)：①曼月樂含有的左炔諾孕酮可引起內(nèi)膜呈蛻膜樣改變，使得腺體萎縮、間質(zhì)水腫，阻止排卵和抑制孕卵著床，并且可引起宮頸黏液濃度升高，抑制精子前進(jìn)[8]；②隨著子宮內(nèi)膜萎縮和薄度減少，可避免或減少月經(jīng)量過多而引起的節(jié)育器下移和脫落等不良事件出現(xiàn)；③曼月樂具有改善血紅蛋白水平的作用，并且由于經(jīng)血量減少、行經(jīng)時(shí)間減少，可有效改善痛經(jīng)等情況[9]；④曼月樂對(duì)乳腺癌服用三苯氧胺或刺激替代治療者的子宮內(nèi)膜具有一定的保護(hù)作用[10]。但曼月樂的應(yīng)用存在點(diǎn)滴出血、閉經(jīng)(持續(xù)3～6個(gè)月)等弊端。其中，點(diǎn)滴出血可能是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受環(huán)支架、孕激素的刺激作用而出現(xiàn)的無菌性炎癥。并且，性激素水平的失調(diào)引發(fā)的突破性出血亦是其主要原因之一。而高效的孕激素對(duì)宮腔黏膜的作用可對(duì)卵巢功能造成一定的影響，進(jìn)而引起閉經(jīng)等情況出現(xiàn)。

綜上所述，人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器與月經(jīng)復(fù)潮后(3～7d)放置的避孕效果并無顯著差異，且亦不會(huì)引起并發(fā)癥發(fā)生率的增加，可避免二次放置手術(shù)，因此具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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