紀歡歡, 商臨萍, 袁麗榮, 李淑花

(1. 山西醫(yī)科大學護理學院, 山西 太原, 030001;山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 2. 醫(yī)院感染管理科; 3. 呼吸科, 山西 太原, 030001)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是ICU氣管插管患者最常見的醫(yī)院感染，造成患者死亡率增加、住院時間延長、醫(yī)療花費上漲。研究[1]發(fā)現(xiàn)，通過高質(zhì)量的口腔護理干預可以預防33.30%的VAP發(fā)生。本研究旨在通過對護士知信行現(xiàn)狀調(diào)查，了解山西省ICU護士對氣管插管患者口腔護理的執(zhí)行、態(tài)度及相關知識掌握情況，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行與循證證據(jù)之間的差距，以期為提高氣管插管患者口腔護理的服務質(zhì)量提供依據(jù)和方向，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2017年7月—9月，采用隨機整群抽樣法對山西省7家三甲綜合醫(yī)院12個重癥監(jiān)護室400名護士進行調(diào)查。納入標準：①臨床注冊護士；②ICU工作時間1年及以上；③自愿參與本研究。排除標準：實習、輪轉(zhuǎn)、進修、請假或休假者。

1.2　方法

調(diào)查工具：自制重癥監(jiān)護室護士對氣管插管患者口腔護理知信行調(diào)查問卷。根據(jù)國內(nèi)外預防VAP相關指南和Meta分析文獻設計問卷。問卷分為3部分：①護士的一般資料，包括性別、年齡、護齡、ICU工作時長、學歷、職稱、職務；②口腔護理知識、態(tài)度和行為調(diào)查；③實施口腔護理的影響因素調(diào)查。問卷經(jīng)2位醫(yī)院感染專家及4名護理專家評定，CVI系數(shù)為0.946，知識、態(tài)度預調(diào)查的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.72、0.71；行為預調(diào)查的Guttman折半系數(shù)為0.75。知識、行為部分符合預防VAP指南或Meta分析循證證據(jù)得1分，否則不得分；總分分別是0～20分、0～15分；得分越高知識水平越高、執(zhí)行現(xiàn)狀越好。態(tài)度采用Likert 5級計分法；態(tài)度總分分別是0～60分、得分越高表示態(tài)度越積極。實施影響因素由護士依照口腔護理時影響程度為每一條目賦值，滿分0～5分，分值越高，影響程度越大。問卷封面有統(tǒng)一指導語，調(diào)查者向護士解釋研究的目的和意義，取得知情同意之后，現(xiàn)場發(fā)放問卷并收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷364份，問卷有效回收率91.00%。

1.3　統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.1　調(diào)查對象一般資料

本次調(diào)查共有364名護士參與。年齡22～51歲，平均(31.25±6.11)歲；男性30(8.24%)名，女性334(91.76%)名。聘用形式為合同制的共231(63.46%)名，有編制的為133名(36.54%)。工作年限1～30年，中位數(shù)為6年。學歷在本科及以上者305(83.79%)名。初級職稱265(72.80%)名，中級職稱98(26.92%)名，高級職稱1(0.27%)名，見表1。

表1　調(diào)查對象的一般資料

2.2　知信行護士得分情況

ICU護士對氣管插管患者口腔護理知信行調(diào)查中，知識總分0～20分，平均(8.70±3.67)分。行為總分0～15分，平均(5.97±2.18)分。態(tài)度總分0～60分，平均(39.27±3.86)分。不同特征護士知信行得分情況，見表2。由表2可知，性別對ICU護士氣管插管患者口腔護理知識、態(tài)度、行為得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同年齡的護士，口腔護理知識、態(tài)度、行為得分均有差異，進一步使用SNK比較法，發(fā)現(xiàn)>36歲組與其他組均有統(tǒng)計學差異，態(tài)度、知識、行為得分均大于其他組。合同制護士在知識、態(tài)度、行為得分均小于有編制的護士。工資>5 000元的護士態(tài)度和行為要比低工資的得分高；工資<3 000元的護士知識得分要小于工資高的護士。取得本科、碩士學位的護士執(zhí)行和知識總分要高于大專類護士。護士長的知識、態(tài)度、行為分數(shù)要大于護士的。不同職稱比較，由于只有1名主任護師，不列入比較；進一步比較發(fā)現(xiàn)，主管護師和副主任護師與其他組態(tài)度總分有差異，執(zhí)行總分中主管護師與其他組有差異。知識總分發(fā)現(xiàn)每組得分均不相同。臨床工作時間>16年的與其他組態(tài)度、行為、知識總分均有差異。ICU工作時間>10年的與其他組知識、態(tài)度、行為總分有差異。

表2　知信行護士得分情況　分

*P<0.05，***P<0.001，a、b、c、d表示兩兩比較有統(tǒng)計學差異。

2.3　ICU護士對氣管插管患者口腔護理知信行相關性分析

態(tài)度與執(zhí)行總分(r=0.228，P=0.000)、年齡(r=0.180，P=0.001)、工作年限(r=0.190，P=0.000)、ICU工作年限呈正相關(r=0.170，P=0.001)；執(zhí)行總分與年齡(r=0.142，P=0.007)和ICU工作年限(r=0.175，P=0.001)呈正相關；知識總分與ICU工作年限(r=0.246，P=0.000)、工作年限(r=0.097，P=0.010)呈正相關。

2.4　ICU護士對氣管插管患者口腔護理知信行影響因素多元回歸分析

分別以護士知識、行為、總分為因變量，將具有統(tǒng)計學意義的相關因素作為自變量進行多元線性回歸，二分類變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。態(tài)度總分中可以進入回歸方程的有月收入，月收入越高態(tài)度總分越高。知識總分中可以進入回歸方程的有年齡、月收入、職稱；年齡越大、知識得分越低；月收入、職稱越高，知識得分越高。行為總分中可以進入回歸方程的有月收入，月收入越高執(zhí)行評分越高。

2.5　影響護士對氣管插管患者實施口腔護理的因素得分

此部分采取的Likert 5級評分，得分最高的是患者躁動不配合(3.95±1.20)分，由于此原因?qū)е屡R床對氣管插管患者口腔護理執(zhí)行困難。其次是經(jīng)口氣管插管增加了口腔護理的難度(3.55±1.32)分。除患者自身客觀因素之外，影響力最大的是臨床護理任務過重(3.14±1.18)分，口腔護理更加重了護士負擔。

3　討論

3.1　ICU護士對氣管插管患者口腔護理知信行總體情況并不理想

從本研究結(jié)果可以看出，ICU護士知識掌握情況并不理想，根據(jù)知信行理論，這也是導致執(zhí)行得分低的原因。護士們對于口腔護理知識掌握不夠，不清楚口腔護理的目的，調(diào)查顯示僅有8.15%的護士能夠回答出來清除牙菌斑的目的。在本科學習期間，護士們沒有學習到關于氣管插管患者的口腔護理。在我國第5版《基礎護理學》中只提到危重癥患者口腔護理，但是并沒有具體指出對氣管插管患者的特殊口腔護理。同時，本次調(diào)查中，低年資護士占74.45%，低年資護士臨床經(jīng)驗不足，參加相關培訓較少，加上口腔護理加重了臨床負擔，導致執(zhí)行得分低。臺灣學者的一項研究顯示，ICU護士對口腔護理知識的掌握程度越高，口腔護理執(zhí)行率也會相應提高[2]。護士對氣管插管患者口腔護理的態(tài)度得分較好，70.53%的ICU護士都非常同意口腔護理在預防氣管插管患者VAP方面有著至關重要的作用?？谇蛔o理越來越受到護士們的重視，91.53%的護士認為臨床工作中，沒有足夠的時間對氣管插管患者進行口腔護理，并且認為對插管患者進行口腔護理是一件非常麻煩的事。這與臨床床護比不合理，護士工作負擔重有關。唐慧婷等[3]對ICU護士長進行質(zhì)性訪談時，護士長普遍反映一線護士不足。2006年頒布的《中國重癥加強治療病房建設與管理指南》規(guī)定，ICU床護比至少為2.5～3∶1[4]。但是由于臨床護士事假或者產(chǎn)假，床護比經(jīng)常在1∶2以下[5]。護理負擔重導致護士無法投入更多的精力為患者提供口腔護理服務。對此可以借鑒國內(nèi)某些ICU病房，設置口腔護理班，專門為患者提供口腔護理服務。

3.2　ICU護士對氣管插管患者口腔護理知信行的影響因素

年齡、職稱、職位、收入、編制、工作年限、ICU工作年限是影響口腔護理知識、態(tài)度、行為的因素；學歷是影響知識和執(zhí)行的影響因素。護士的年齡越大、職稱越高、收入越多、工作時間越長，知信行得分就越高?？赡苁怯捎诼毞Q高的護士工作時間長、收入也多，護理工作經(jīng)驗豐富，并且接受相關培訓的機會也多。并且由于臨床工作時間長，感控意識也比低年資護士強，因此依從性比較高。高學歷的護士接受教育的程度高，能夠較快接受新理念，并且循證意識比較強，善于查找最新循證理念。ICU管理人員應該注重對低年資護士的管理和培訓[6]，同時，可以建立重癥監(jiān)護協(xié)作網(wǎng)絡，高年資護士培訓低年資護士，并對臨床執(zhí)行依從性進行評價和反饋，可以通過與績效掛鉤來激勵護士規(guī)范實施口腔護理，提高服務質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理是ICU護士的基礎護理操作之一，除了提高患者的舒適度，更重要的是預防VAP的發(fā)生。在相關指南出臺之前，科室應該將國內(nèi)外最佳科研證據(jù)與本科室醫(yī)療水平及背景相結(jié)合，制定出本土化的口腔護理實施流程，指導臨床護士對插管患者實施口腔護理，提高口腔護理質(zhì)量以保證患者口腔健康。

[1]Garcia R, Jendresky L, Colbert L, et al. Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care: a 48-month study[J]. Am Jounal Crit Care, 2009, 18(6): 523-532.

[2]VILLAR CC, PANNUTI CM, NERY DM, et al. Effectiveness of Intraoral Chlorhexidine Protocols in the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: Meta-Analysis and Systematic Review[J]. Respir Care, 2016, 61(9): 1245-1259.

[3]唐慧婷, 盧惠娟, 楊曉莉, 等. ICU護士長對氣管插管患者口腔護理管理體驗的質(zhì)性研究[J]. 上海護理, 2017, 17(2): 24-28.

[4]陳玉紅, 朱艷萍, 賀玲, 等. 南京地區(qū)綜合ICU護理人力資源現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]. 護理管理雜志, 2015, 15(5): 368-370.

[5]顧怡蓉, 金曉燕, 劉俐惠, 等. 北京市8所三級甲等醫(yī)院ICU護理人力資源的調(diào)查分析[J]. 護理管理雜志, 2012, 12(2): 97-98.

[6]蔣素琴, 丁子文, 吳小燕, 等. 品質(zhì)管理活動對降低 ICU 患者呼吸機相關性肺炎的影響研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(23): 5503-5505.