龐明杰, 孟效紅, 韓明星, 商臨萍

(1. 山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 山西 太原, 030001; 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 2. 神經(jīng)外科; 4. 感染管理科, 山西 太原, 030001; 3. 西京學(xué)院, 陜西 西安, 710123)

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)是指患者留置導(dǎo)尿管后，或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)研究[2]報(bào)道，尿路感染占院內(nèi)感染的20.80%～31.70% ，而且其中75.00%～80.00%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)。國(guó)外研究[3-4]表明，CAUTI高達(dá)40.00%，位居醫(yī)院感染之首。CAUTI一旦發(fā)生，必將導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療成本增加，從而不同程度地影響治療效果。此外，CAUTI還是住院患者菌血癥的最大來(lái)源[5]。ICU是醫(yī)院感染預(yù)防控制的重點(diǎn)科室，多數(shù)患者需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，而護(hù)理工作又貫穿全程，因此ICU護(hù)士對(duì)CAUTI的預(yù)防控制至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)防控指南，但臨床實(shí)際依從性并不理想，CAUTI的發(fā)生率居高不下。為深入了解預(yù)防CAUTI的實(shí)踐現(xiàn)狀，本研究對(duì)山西省太原市3所三甲綜合醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，分析目前導(dǎo)尿管護(hù)理實(shí)踐與臨床指南的差距，為后期開展針對(duì)性的培訓(xùn)提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2017年6月—8月對(duì)山西省太原市所有三甲綜合醫(yī)院(共5所)進(jìn)行隨機(jī)抽簽，最終選擇3所醫(yī)院，然后通過整群抽樣抽取各醫(yī)院所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)Kendall樣本含量計(jì)算原則及考慮問卷有效回收率計(jì)算樣本量，共發(fā)放問卷226份。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②ICU工作時(shí)間>1年；③簽署知情同意書，理解并愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士、臨床實(shí)習(xí)生；②研究期間因婚假、產(chǎn)假、事假等原因不在崗1周以上的護(hù)士。

1.2　方法

1.2.1設(shè)計(jì)調(diào)查問卷： 根據(jù)國(guó)內(nèi)外預(yù)防CAUTI的相關(guān)指南和專家意見，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。參考的指南有衛(wèi)計(jì)委2010年頒布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[6]、美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC) 2017年更新的《預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染指南》[7]、美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)會(huì)(SHEA)、美國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)等組織2014年更新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略》[8]和2009年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)頒布的國(guó)際臨床實(shí)踐指南《成人導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療》[9]。問卷咨詢了3名醫(yī)院感染管理專家、2名護(hù)理專家和1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，并經(jīng)過預(yù)調(diào)查后修改部分條目形成最終問卷。統(tǒng)計(jì)分析測(cè)得：①專家積極系數(shù)為100%；②專家權(quán)威系數(shù)為0.852；③問卷內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.925。結(jié)果表明，問卷設(shè)計(jì)較為科學(xué)合理，內(nèi)容效度良好。

1.2.2問卷內(nèi)容： 問卷除研究對(duì)象的基本信息外共有28個(gè)條目，內(nèi)容包括：手衛(wèi)生、留置導(dǎo)尿管會(huì)陰護(hù)理、集尿系統(tǒng)終端護(hù)理、導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)更換時(shí)間和尿標(biāo)本的采集等預(yù)防CAUTI的重點(diǎn)防控環(huán)節(jié)。

1.2.3調(diào)查方法： 由研究者或者護(hù)士長(zhǎng)向研究對(duì)象說(shuō)明調(diào)查的目的和意義，采用紙質(zhì)問卷、電子問卷2種形式發(fā)放問卷，不記名填寫，獨(dú)立完成。紙質(zhì)問卷當(dāng)場(chǎng)收回，電子問卷設(shè)定統(tǒng)一截止日期，逾期不納入研究。共發(fā)放問卷226份，回收有效問卷210份，有效回收率為92.92%。

2　結(jié)果

2.1　一般資料

本研究最終納入210名護(hù)士，其中男16名，女194名；年齡22～47歲，平均(29.12±4.51)歲；護(hù)齡2～25年，中位護(hù)齡7年。學(xué)歷：大專20名，本科及以上190名；職稱：護(hù)士28名，護(hù)師137名，主管護(hù)師45名；科室：綜合ICU 69名，神經(jīng)外科ICU 45名，神經(jīng)內(nèi)科ICU 36名，心內(nèi)科ICU 30名，急診ICU 30名。

2.2　手衛(wèi)生執(zhí)行情況

97.62%(205/210)的護(hù)士接觸導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)后會(huì)執(zhí)行手衛(wèi)生，但在接觸該系統(tǒng)前僅有35.71%(75/210)的護(hù)士會(huì)洗手；39.05%(82/210)的護(hù)士表示有必要但會(huì)忘記洗手，5.24%(11/210)的護(hù)士認(rèn)為沒有必要洗手。

2.3　導(dǎo)尿管維護(hù)情況

導(dǎo)尿管維護(hù)情況調(diào)查顯示，導(dǎo)尿管均會(huì)用一次性導(dǎo)管貼固定于患者大腿內(nèi)側(cè)；留置導(dǎo)尿患者會(huì)陰護(hù)理的清潔方式均為棉球擦洗，2次/d；大便失禁后，70.00%(147/210)的護(hù)士仍按常規(guī)會(huì)陰護(hù)理方式清潔，僅有30.00%(63/210)的護(hù)士會(huì)在清潔后進(jìn)行消毒；16.19%(34/210)的護(hù)士認(rèn)為留置導(dǎo)尿期間需常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗，83.81%(176/210)的護(hù)士不再認(rèn)為膀胱沖洗是預(yù)防CAUTI的護(hù)理常規(guī)，應(yīng)視情況而定。其余實(shí)踐情況見表1。

2.4　導(dǎo)尿管集尿袋更換時(shí)間

調(diào)查結(jié)果顯示，導(dǎo)尿管除堵塞、不慎脫出和系統(tǒng)密閉性被破壞時(shí)會(huì)被更換外，科室有常規(guī)更換時(shí)間，46.19%(97/210)的護(hù)士每7 d更換導(dǎo)尿管，38.10%(80/210)的護(hù)士每14 d更換，15.71%(33/210)的護(hù)士表示更換時(shí)間不明確。集尿袋的更換時(shí)間也并不統(tǒng)一，67.62%(142/210)的護(hù)士每7 d更換，27.62%(58/210)的護(hù)士每14 d更換，4.76%(10/210)的護(hù)士每3 d更換。

2.5　留置導(dǎo)尿尿標(biāo)本的留取

采集尿常規(guī)標(biāo)本時(shí)，10.48%(22/210)的護(hù)士選擇從集尿袋留取，66.19%(139/210)的護(hù)士斷開導(dǎo)尿管與引流管的連接留取。采集真菌或細(xì)菌學(xué)檢查尿標(biāo)本時(shí)，2.38%(5/210)的護(hù)士從集尿袋留取，56.19%(118/210)的護(hù)士斷開連接從尿管開口消毒后留取。見表2。

表1　導(dǎo)尿管維護(hù)實(shí)踐情況(n=210)

表2　留置導(dǎo)尿尿標(biāo)本的采集(n=210)

3　討論

3.1　嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

本研究中，97.62%的護(hù)士接觸導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)后會(huì)執(zhí)行手衛(wèi)生，但在接觸該系統(tǒng)前僅有35.71%的護(hù)士會(huì)洗手，這與譚思源等[10-11]調(diào)查結(jié)果一致。手衛(wèi)生執(zhí)行率低可能與ICU患者病情危重、護(hù)理工作量大以及對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)知不足有關(guān)，但接觸導(dǎo)尿管后手衛(wèi)生執(zhí)行率遠(yuǎn)高于接觸系統(tǒng)前，反映了護(hù)士自我防控意識(shí)強(qiáng)于醫(yī)院感染的防控。醫(yī)院感控人員及科室應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，糾正護(hù)理人員不正確的手衛(wèi)生觀念，并建立有效監(jiān)督機(jī)制。

3.2　導(dǎo)尿管維護(hù)實(shí)踐現(xiàn)狀分析

3.2.1留置導(dǎo)尿患者會(huì)陰護(hù)理清潔液的選擇： 表1結(jié)果顯示，為留置導(dǎo)尿患者進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理時(shí)，46.67%的護(hù)士選用生理鹽水清潔，40.95%的護(hù)士選用碘伏。指南[8-9]不提倡常規(guī)使用消毒劑進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究[12]結(jié)果表明，會(huì)陰護(hù)理選用碘伏組和選用滅菌注射用水組之間沒有明顯差異，而且滅菌注射用水組的皮膚不適問題少于碘伏組。國(guó)外學(xué)者一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究報(bào)道[13]，會(huì)陰護(hù)理選用消毒劑、抗菌溶液、乳霜或軟膏與清水清潔相比，CAUTI或菌尿的發(fā)生率并未下降。本研究中，大便失禁后，70.00%的護(hù)士仍按常規(guī)會(huì)陰護(hù)理方式清潔，僅有30.00%的護(hù)士會(huì)在清潔后進(jìn)行消毒。Gray[14]的研究表明大腸桿菌會(huì)污染導(dǎo)尿管，國(guó)內(nèi)指南[6]也要求大便失禁患者清潔后還應(yīng)進(jìn)行消毒。所以綜合指南和各研究，留置導(dǎo)尿患者應(yīng)選用生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，對(duì)大便失禁患者清洗后應(yīng)消毒。

3.2.2規(guī)范集尿系統(tǒng)的終端護(hù)理： 由表1可知，僅有11.90%的護(hù)士會(huì)在排空尿液前后消毒集尿袋排尿端。有研究[4]顯示，逆行感染約占所有CAUTI的20.00%，其中腔外途徑逆行感染約占80.00%，細(xì)菌可從尿管與集尿袋的接口或者排尿端侵入。所以，排尿前后應(yīng)對(duì)排尿端進(jìn)行消毒，可降低CAUTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)指南[6]還指出清空集尿袋中尿液時(shí)，應(yīng)避免集尿袋排尿端觸碰到收集容器。

3.2.3導(dǎo)尿管集尿袋更換時(shí)間： 調(diào)查結(jié)果顯示，導(dǎo)尿管除堵塞、不慎脫出和系統(tǒng)密閉性被破壞時(shí)會(huì)被更換外，科室有常規(guī)更換時(shí)間，46.19%的護(hù)士每7 d更換導(dǎo)尿管，38.10%的護(hù)士每14 d更換，15.71%的護(hù)士表示更換時(shí)間不明確。更換導(dǎo)尿管的時(shí)間問題，大多數(shù)指南中都建議根據(jù)臨床指征進(jìn)行更換，但到目前為止即便是對(duì)導(dǎo)尿管反復(fù)堵塞的患者，都還沒有充分的證據(jù)表明定時(shí)更換導(dǎo)尿管可減少CAUTI的發(fā)生。美國(guó)疾控中心也推薦僅在發(fā)生堵塞時(shí)更換，盡量避免頻繁更換導(dǎo)尿管[7]。本研究中，集尿袋的更換時(shí)間也并不統(tǒng)一，67.62% 的護(hù)士每7 d更換，27.62%的護(hù)士每14 d更換，4.76%的護(hù)士每3 d更換。大容量、抗反流等集尿袋的出現(xiàn)，使得集尿袋的更換時(shí)間更加多樣化，不同時(shí)間間隔更換集尿袋對(duì)CAUTI發(fā)生率的影響需進(jìn)一步研究，目前國(guó)外指南[7-8]推薦只有在更換導(dǎo)尿管或者集尿袋破損時(shí)才更換集尿袋。因此，對(duì)于導(dǎo)尿管、集尿袋的更換時(shí)間，醫(yī)院及科室應(yīng)根據(jù)臨床指征結(jié)合廠家產(chǎn)品說(shuō)明統(tǒng)一制定更換規(guī)范，避免不當(dāng)更換增加感染機(jī)會(huì)。

3.2.4正確采集尿標(biāo)本： 表2結(jié)果顯示，采集尿常規(guī)標(biāo)本時(shí)，10.48%的護(hù)士選擇從集尿袋留取，66.19%的護(hù)士斷開導(dǎo)尿管與引流管的連接留取。采集真菌或細(xì)菌學(xué)檢查尿標(biāo)本時(shí)，2.38%的護(hù)士從集尿袋留取，34.76%的護(hù)士不斷開連接，從尿管與引流袋連接處消毒后空針抽取，56.19%的護(hù)士斷開連接從尿管開口消毒后留取。指南[6]中指出，留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢；留取大量尿標(biāo)本時(shí)可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口，保持系統(tǒng)密閉性。所以，科室應(yīng)規(guī)范尿標(biāo)本的采集，做好培訓(xùn)，既保證標(biāo)本檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性也降低CAUTI的感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI的實(shí)踐中還存在很多不足，護(hù)士的手衛(wèi)生執(zhí)行率低，會(huì)陰護(hù)理液的選擇不統(tǒng)一，對(duì)留置導(dǎo)尿患者大便失禁后的護(hù)理也無(wú)有效方案，不重視對(duì)導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)的終端護(hù)理，尿標(biāo)本的采集也不規(guī)范，此外，導(dǎo)尿管集尿袋的更換時(shí)間仍有爭(zhēng)議。因此，首先，醫(yī)院及科室管理者需認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外指南，結(jié)合醫(yī)院及科室自身情況本土化，不斷更新完善CAUTI防控方案，使臨床實(shí)踐有據(jù)可依、日益規(guī)范；其次，要做好護(hù)士培訓(xùn)工作，并有效監(jiān)督執(zhí)行情況，將預(yù)防CAUTI的重點(diǎn)環(huán)節(jié)列入考核，不斷縮小臨床實(shí)踐與循證指南等的差距，最后，國(guó)內(nèi)預(yù)防CAUTI的指南只有一部而且未提及循證依據(jù)，有關(guān)科研機(jī)構(gòu)應(yīng)積極制定符合本國(guó)國(guó)情的臨床實(shí)踐指南，提高國(guó)內(nèi)指南的數(shù)量和質(zhì)量，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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