◇高 鵬

近年來，我國出臺了一系列政策，大力推廣政府和社會資本合作（PPP）項目。在公立醫(yī)院建設(shè)、運營過程中推行PPP模式，有利于推動各類公立醫(yī)療機構(gòu)與社會資本合作，既能緩解各級政府的財政壓力，放大投資規(guī)模，又能運用現(xiàn)代企業(yè)制度管理公立醫(yī)療機構(gòu)，運用市場調(diào)節(jié)的手段優(yōu)化資源配置，緩解政府投入不足、公立醫(yī)院管理體制和運行機制不順暢、醫(yī)藥費用上漲過快、個人負(fù)擔(dān)過重等問題。當(dāng)下，人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求、公立醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)健的營收能力都對社會資本產(chǎn)生了巨大的吸引。公立醫(yī)院PPP項目作為一種雙贏的舉措，發(fā)展勢頭良好。據(jù)國家財政部“政府和社會資本合作（PPP）綜合信息平臺”的統(tǒng)計，截至2017年9月末，全國基本公共服務(wù)領(lǐng)域共有入庫項目1321個，總投資10897億元，其中，醫(yī)療項目258個，占公共服務(wù)項目總數(shù)的19.5%；投資額為1570億元，占總投資的14.4%，同比增長61%。如果將養(yǎng)老項目中涉及醫(yī)療的部分歸入其中，醫(yī)療項目在項目庫中所占的比重會更大。目前，與公立醫(yī)院PPP項目的高歌猛進勢頭相比，對其存在問題的研究相對較少。實際上，利益有多吸引人，風(fēng)險就會有多大。社會資本參與公立醫(yī)院PPP項目還有許多現(xiàn)實問題需要解決。

一、各方目標(biāo)不一致，如發(fā)生沖突有可能導(dǎo)致零和博弈

公立醫(yī)院通過PPP項目的方式引入社會資本參與改革，涉及政府、社會資本和公立醫(yī)院三方的利益。政府推行PPP模式的目的是減輕財政負(fù)擔(dān)，減小投資風(fēng)險。公立醫(yī)院推行PPP模式的目的是解決醫(yī)院發(fā)展面臨的基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備更新、運營管理等實際問題，從而促進醫(yī)院的發(fā)展。而社會資本的逐利性決定了其必須在項目建設(shè)或者運營過程中獲得收益。三方的出發(fā)點和目標(biāo)并不一致。各方參與公立醫(yī)院PPP項目是基于合作博弈理論的基礎(chǔ)。合作博弈最主要的兩個概念是聯(lián)盟和分配。通過參與對各方有約束力的聯(lián)盟，每個參與者從聯(lián)盟中分配到的收益不小于單獨經(jīng)營所得收益。合作博弈的結(jié)果必須是一個帕累托改進，即各方的利益都有所增加，或者至少有一方利益增加，而其他方的利益不受損害。具體到公立醫(yī)院PPP項目中，合作必須達(dá)到“1+1+1＞3”的效果。這是一種理想的狀態(tài)，也是各方推行、參加公立醫(yī)院PPP項目的主要動力。當(dāng)下，人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求與大多數(shù)公立醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展和營收的情況，使各方加深了對PPP項目的樂觀程度。三方的根本出發(fā)點和目標(biāo)不一致，極易使各方合作博弈的美好愿景轉(zhuǎn)化為“公益性”與“逐利性”零和博弈（即一方所得為另一方之所失）的結(jié)果。國外一些醫(yī)院PPP項目已經(jīng)出現(xiàn)了維護成本高出預(yù)期50%、建設(shè)質(zhì)量低下無法滿足預(yù)期使用年限、政府部門仍需長期承擔(dān)風(fēng)險、社會資本方的投資回報無法得到保障的情況。

二、公立醫(yī)院的公益性、非營利性和政治敏感性增加了其PPP模式的設(shè)計難度

PPP模式起源于17世紀(jì)的英國，也成熟于英國。政府投資無法滿足日益增加的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)需要，促成了PPP模式的出現(xiàn)。這種模式在我國也不算是新鮮事物。從上世紀(jì)80年代起，各級政府為緩解基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)需求與政府財力不足之間的矛盾，首先在道、橋建設(shè)等基建領(lǐng)域引入了PPP模式，目前已經(jīng)在高速公路建設(shè)、城市軌道交通建設(shè)等領(lǐng)域發(fā)展得比較成熟。不過，各國對將該模式引入公立醫(yī)院普遍持謹(jǐn)慎態(tài)度。在該模式的起源地——英國，直到1997年7月才頒布實施《國家衛(wèi)生服務(wù)法案》，使醫(yī)院成為可與民間機構(gòu)簽訂PFI（Private Finance Initiative）協(xié)議的合格主體。2014年，我國的國家發(fā)展改革委員會才公布《關(guān)于開展政府和社會資本合作的指導(dǎo)意見》，明確提出鼓勵將PPP模式運用于醫(yī)療及健康養(yǎng)老等公共服務(wù)項目。主要原因在于，雖然醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等領(lǐng)域同屬公益性行業(yè)，但彼此還是有很大的差別。

（一）與其他部門相比，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)更強

公立醫(yī)院作為提供特殊公共服務(wù)的公共部門，我國醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)將其定位為公益性事業(yè)單位（或參照事業(yè)單位管理），不同于一般的社會組織，與國有企業(yè)的區(qū)別也較為明顯。公立醫(yī)院運作的目標(biāo)是向社會提供基本醫(yī)療服務(wù)，社會效益是評價其活動的準(zhǔn)則。

（二）與其公益性相對應(yīng)，我國公立醫(yī)院都是非營利性質(zhì)的

公立醫(yī)院的收入只能用于醫(yī)院的發(fā)展，如基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、購置儀器設(shè)備等，不能作為利潤進行分配。而在其他領(lǐng)域，如在高速公路PPP項目中，社會資本方可以通過取得一定時限的公路收費權(quán)來收回投資成本和獲取收益。這些區(qū)別，使社會資本方基本上無法參與到公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的運營管理和收入的直接分配中去。作為出資方，社會資本方對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)沒有“話語權(quán)”。針對這種情況，社會資本方需要對公立醫(yī)院PPP項目的投資、運營管理和投資回報機制進行更為細(xì)致、復(fù)雜和精確的設(shè)計。

（三）公立醫(yī)院改革具有高度政治敏感性，政策變動的可能性大

人民群眾生命健康所需的基本醫(yī)療服務(wù)主要是由公立醫(yī)院提供的，黨和國家高度重視公立醫(yī)院改革的成效。鑒于社會資本方不能從公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)中獲取收益，公立醫(yī)院PPP項目的合作期限都非常長，動輒幾十年。一方面是黨和國家推動公立醫(yī)院改革的決心“時不我待”，一方面是長期的合作期限。如果中短期實踐證明PPP模式并非公立醫(yī)院改革的有效手段，相關(guān)政策變動的風(fēng)險會加大。社會資本在參與PPP項目之前必須對投資回報機制進行充分考慮，分配好長期利益與短期利益的比重。

三、投資回報機制需要更專業(yè)、更精確的設(shè)計與論證

與傳統(tǒng)PPP項目相比，社會資本參與公立醫(yī)院PPP項目，不能改變公立醫(yī)院的性質(zhì)和收益分配制度，這是我國公立醫(yī)院改革的底線。政府推行公立醫(yī)院PPP項目的出發(fā)點是減少財政支出，出資方則希望通過政府購買服務(wù)的方式收回成本，目前來看，這種方式的可行性較差。當(dāng)下，出資方多采用收取服務(wù)費（不涉及醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)）的形式從公立醫(yī)院PPP項目中獲益。如社會資本負(fù)責(zé)出資建設(shè)公立醫(yī)院，建設(shè)完成后將設(shè)施交付醫(yī)院使用，并負(fù)責(zé)提供后勤服務(wù)（以停車、保潔、食堂等服務(wù)為主），醫(yī)院支付后勤服務(wù)費。這種方式最大的問題是管理難度大，而收益低，投資回報慢，與社會資本“染指”公立醫(yī)院的期望值差距較大。

另外一種常見的投資收回方式為特許經(jīng)營方式。社會資本收購或注資現(xiàn)有的公立醫(yī)院，然后根據(jù)特許權(quán)協(xié)議運營，最后移交給公共部門。該模式最成功的例子是鳳凰醫(yī)療集團參與北京地區(qū)公立醫(yī)院改革的PPP實踐。在與地方政府簽訂的IOT協(xié)議中，鳳凰醫(yī)療集團負(fù)責(zé)出資，改善協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和診療服務(wù)水平，以換取在19～48年期限內(nèi)向相關(guān)醫(yī)院收取管理費和供應(yīng)藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的權(quán)力。毫無疑問，與上一種方式相比，出資方采用該方式，基本上控制了公立醫(yī)院的采購渠道，提高了出資方的收益水平。但是這種方式不具有普遍性，主要得益于北京市政府的地方政策。另外，社會資本控制公立醫(yī)院采購渠道的方式是否符合國家規(guī)定的集中采購要求，也是存在爭議的。

鑒于投資回報的復(fù)雜性、分散性和長期性，社會資本方在參與項目前非常有必要尋求專業(yè)的財會、精算、金融等人員的幫助，對投資回報率進行細(xì)致論證，對PPP模式的投資回報機制進行精確的設(shè)計。除考慮技術(shù)問題外，還要考慮數(shù)十年間的貨幣貶值問題，避免巨額投資最后變成一筆糊涂賬。

四、風(fēng)險分配不合理，與收益不成比例

PPP模式的優(yōu)勢在于有效利用社會資本，減輕政府財政負(fù)擔(dān)，社會資本是實行PPP模式的主要資金來源。社會資本方的資金主要來源于自有資金和傳統(tǒng)信貸金融，其中信貸資金占了相當(dāng)大的比例。根據(jù)我國金融機構(gòu)信貸管理的要求，實際上社會資本方獲取信貸資金的成本要高于政府和作為公益事業(yè)單位的公立醫(yī)院，推動PPP項目建設(shè)的大部分融資壓力和風(fēng)險都壓在了社會資本方身上?；趯⑨t(yī)院主要業(yè)務(wù)的不可及性、PPP項目投資回報的長期性、收益的分散性，社會出資方實際上是PPP項目未來法律、政策、運營、收益等各項風(fēng)險的主要承擔(dān)者。與其他領(lǐng)域相比，社會資本方在公立醫(yī)療機構(gòu)PPP項目中取得的收益與承擔(dān)的風(fēng)險并不成比例。社會出資方需要認(rèn)真權(quán)衡出資壓力、融資風(fēng)險與項目收益之間的比例情況。